聚集性人B组7型腺病毒性肺炎218例临床特征分析

廖　刚　彭文鸿　谢扬新　朱振宇

张　军5　陈　娜2　张冬梅4



·论著·

聚集性人B组7型腺病毒性肺炎218例临床特征分析

廖刚1彭文鸿2谢扬新3朱振宇4

张军5陈娜2张冬梅4

作者单位： 430076 武汉，解放军军械士官学校1

100101 北京，解放军306医院2

100039 北京，解放军302医院3

621000 绵阳，解放军520医院4

710000 西安，解放军518医院5

腺病毒是引起小儿急性呼吸道感染的常见重要病原体之一，在营区和学校易引起暴发疫情，临床报道以3型、7型、55型等腺病毒感染多见。目前国内已发生多起腺病毒暴发疫情[1-4]。腺病毒自20世纪50年代由Rowe 从小儿切除的扁桃体组织分离培养成功以来，已经确认其可引起呼吸道、胃肠道、眼、肝脏等多个系统与器官的感染。

自2011年12月以来，我国各地先后发生多起经呼吸道传播的传染病疫情，疫情波及面广，传染性强，经实验室检测为7、14、55型腺病毒。最初认为腺病毒是一种呼吸道疾病的病原，后来发现腺病毒还可以引起人消化道、泌尿道、眼部、心肌等部位的感染[4-7]。

腺病毒为双链DNA病毒，无胞膜，呈20面体对称结构，直径70～90 nm，主要在细胞内繁殖。在已知的60个血清型中3、7的血清型通常与人类疾病有关，不同型别的腺病毒可引起不同的疾病腺病毒的交叉感染发病率达60%～85%。腺病毒B组和E组易在军营引起流行。在人员密集的或拥挤的环境中(如学校、军队)易发生腺病毒导致的呼吸道疫情爆发流行[4-8]。2015年2月至3月，某部突发以呼吸道感染为主的群发传染病疫情，其临床表现经实验室病毒检测为人腺病毒B组7型。我们通过对一起腺病毒疫情中的218例腺病毒肺炎患者的肺部CT资料及临床资料分析，旨在为腺病毒肺炎的预防治疗提供参考。

对象与方法

一、一般资料

2015年2月至3月，某军校短时间内集中出现发热、咳嗽、咽痛、咳嗽等症状的患者，经多聚酶链式反应PCR检测为腺病毒B组7型阳性。对反复咳嗽、发热的患者进行肺部CT检查，发现218例患者患有腺病毒肺炎，给予住院集中隔离治疗。

二、检验方法

对聚集性发热的患者进行咽拭子采样，送军事医学科学院疾控中心实验室用实时PCR法进行病原学鉴定为腺病毒阳性；对所有218例肺炎患者胸部CT进行分析。所有腺病毒肺炎入院患者检查血常规、生化、用ELISA方法检测嗜肺军团菌、Q热立克次体、甲型流感病毒、副流感病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道合胞病毒、乙型流感病毒等。

三、治疗和预后

治疗按照全军传染病专业委员会颁布的新突发传染病中西医临床救治课题组的腺病毒感染诊疗指南[9]的治疗方案，包括静滴利巴韦林注射液及并辅助干扰素滴鼻抗病毒，口服连花清瘟胶囊，给予阿奇霉素、左氧氟沙星抗感染等。重症的患者，给予静脉滴注人丙种免疫球蛋白IgG 10g/d，疗程一周，危重患者给予糖皮质激素甲强龙80～160 mg/d，重症给予乌司他丁抗炎症，即胸腺肽增强免疫功能等辅助治疗。治疗至肺部炎症有明显吸收，症状缓解，复查PCR腺病毒阴性后结束隔离。

结果

一、218例感染者一般情况

感染者均为新学员、男性，平均年龄为19+岁。感染者来自16个学系。其中10人以上的学系5个，占总人数的69%。常见临床表现及体征，见表1。 热程最长25 d，最短1 d，平均病程为(4.91±4.20)d，发热 ≤5 d有188例(86.24%)，6～10 d有23例(10.55%)，大于10 d有7例(3.21%)。

表1　218例腺病毒性肺炎患者的临床特征

二、化验检查

1. 血常规和生化检查：218例腺病毒肺炎患者检验结果, 见表2。

表2　218例腺病毒性肺炎患者血常规生化结果

2. 病原学检查： 26(11.93%)例衣原体IgM 阳性，65例(29.82%)衣原体IgG 阳性；23例(10.55%)支原体IgM 阳性，26例(11.93%)支原体IgG 阳性。嗜肺军团菌、Q热立克次体、甲型流感病毒、副流感病毒、呼吸道和胞病毒、乙型流感病毒等检测均为阴性。

三、胸部CT表现

218例患者中累计单叶肺部病变者182例(83.49%)，两叶以上肺部病变36例(16.51%)，其中单叶肺部病变者中多见于右下肺(54.59%)、左下叶(36.70%)，右中叶26例(11.93%)，右上叶19例(8.72%)，左上叶14例(6.42%)，见表3。

表3　肺CT病变部位数量及分布情况

胸部CT提示肺部实变影(图1A，B)，呈节段性改变，部分为多叶段片状团簇样影，可为双肺片状实变影。部分为磨玻璃影改变(图C,D,E)、支气管充气征(图C)，部分出现间质性改变、小结节样病变，双肺广泛渗出性改变，肺不张，胸腔积液等胸膜病变。个别呈双肺小气道阻塞性改变， 支气管壁增厚及扩张(图F)。

讨论

腺病毒是一种广泛存在于自然界的DNA病毒，主要通过呼吸道、胃肠道和眼结膜等途径传播，临床上可发生急性感染或慢性潜伏性感染，也可引起暴发流行、局部流行或者以散发为主。人腺病毒感染可致多种人类疾病，包括急性上呼吸道感染、肺炎、爆发性眼结膜炎、 病毒性胃肠炎等。 腺病毒可以造成区域性流行或暴发流行，国内外均有腺病毒疫情的报道[10-11]。不同的血清型腺病毒具有不同的致病性，其中7型腺病毒和毒力较弱的3型腺病毒是致病性最强的两种。

根据WHO报道，人腺病毒感染接近20%为腺病毒B组7型[4-7]。关于成人腺病毒B组7、55、3型的感染的临床资料，近几年有多起聚集发病的报道[4-11]。腺病毒感染主要表现为发热、咽痛、咳嗽等上呼吸道症状及腹泻、腹痛等消化道症状。腺病毒感染潜伏期一般为3～8 d，潜伏期末到发病急性期传染性最强。本组腺病毒肺炎病例多数以急性发热起病，并伴有咳嗽、咽痛、头痛乏力恶心、腹泻等症状。腺病毒肺炎的临床症状，主要表现为发热，体温多在38.5 ℃～40 ℃，且发热时间长。涂波等[5]报道在成人55型腺病毒肺炎中，均有发热，且以中高热为主，热程约为1周，其它主要症状与体征为咳嗽、咯痰、咽痛，咽部充血，扁桃体炎及颈部淋巴结肿大。符合一般上呼吸道病毒感染临床特征。部分腺病毒感染表现为急性扁桃体炎，扁桃体肿大及白色分泌物较多，往往认为是细菌感染而给予了抗生素治疗，这是需要鉴别的[4,12]。

图1腺病毒肺炎肺CT表现；A左下肺节段性实变影，伴周围渗出性膜玻璃样改变;B右下肺实变，浸润胸膜;图C 节段性膜玻璃样改变;图D右上叶后段纤维索条影，伴周围少量渗出;图E左下肺膜玻璃样改变;图F左下肺支气管扩张，伴点片影，支气管粘膜血管壁增厚

肺外表现为肝炎肝损害、脑炎、结膜炎、心肌损害、电解质紊乱等。本组患者部分出现ALT、AST、LDH、CRP 升高，血清酶学异常，并有消化道症状[9,13-14]。说明腺病毒可侵入血液，引起肝功能、心肌、脑等损伤。

本组患者血CRP升高，中性粒细胞计数及比值升高。近年来的研究表明，CRP作为炎症因子，在肺炎的诊断中有重要价值，这也是评估肺炎严重程度的独立预测因素[4,6]。

部分患者出现支原体、衣原体IgM阳性，说明存在混合感染及交叉感染的可能性，对支原体衣原体阳性的患者要及时隔离以免出现交叉感染的可能[4,6]。

温阿明等[7]总结47例7型腺病毒性肺炎发现病变为肺纹理增多增粗，小片状磨玻璃影，节段性实变影，支气管气相，小结节影，肺小泡影，胸膜增厚、胸膜炎等改变。涂波等[5]对121例55型腺病毒肺炎肺CT检查发现多表现肺部单叶或多叶少许渗出性病变，少量患者为多叶片状团簇样改变、单叶条索影，个别出现支气管扩张改变。有研究表明，腺病毒肺炎主要以单发或多发的局灶性肺实变伴有磨玻璃影(GGO)为常见表现，斑片状GGO 或者实变影是主要的病变[5]。刘爱良等[15]分析儿童的腺病毒性肺炎特点：①以腺泡为中心的大片实变影，部分融合成片，密度高，边缘模糊；②呈节段性表现，多个肺叶均受累，可融合成大叶性实变，内可见支气管充气征；③病变以肺叶为中心分布，往往与肺门为中心分布，与肺门连成一片，而外带病变较少；④部分患者可以间质病变为主，表现为支气管血管相对增多模糊，其间有沿支气管分布的细小点片状阴影，呈模糊树芽状改变。部分患者晚期可出现马赛克症、充气不均及支气管壁增厚、扩张等[4,6]。重症腺病毒性能肺炎的肺炎越严重，越容易引起并发症，如出现闭塞性细支气管炎、支气管扩张、肺间质纤维化等。本组主要为重症肺炎，所以病变较重。我们在分析本组肺CT时发现，大部分病例为单叶、节段性肺实变、磨玻璃影、小结节样改变，灶性病灶，病变较轻，与涂波等报道相似[5]。本组6例重症肺炎患者出现多发病灶，出现低氧血症、呼吸衰竭，经抗感染、支持治疗等均痊愈。

目前腺病毒治疗没有特效药，但抗病毒治疗对任何型别或变异的毒株均有一定的抑制作用[9]，尤其是在疫情扩散且又无特异性免疫疫苗的情况下，若发现腺病毒感染可给予包括静滴利巴韦林注射液及并辅助干扰素滴鼻抗病毒，口服连花清瘟胶囊，给予阿奇霉素、左氧氟沙星抗感染等。重症的患者，给予静脉滴注人丙种免疫球蛋白IgG 10 g/d，疗程一周，危重的患者给予糖皮质激素甲强龙，重症给予乌司他丁抗炎症，或胸腺肽增强免疫功能等辅助治疗。治疗至肺部炎症有明显吸收，症状缓解，复查PCR腺病毒阴性后结束隔离。

总之，在腺病毒疫情期间，对长时间发热、咳嗽、咯痰治疗效果不明显的患者，应及时进行病原学监测，及时行胸部CT等影像学检查。加强对腺病毒患者的临床观察及隔离治疗可有效控制病情、避免重症患者死亡，对防止疫情传播有重要意义。

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(本文编辑：王亚南)

廖刚，彭文鸿，朱振宇，等. 聚集性人B组7型腺病毒性肺炎218例临床特征分析[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2015， 8(6)： 725-729.

【摘要】目的通过对成人腺病毒B组7型腺病毒性肺炎住院患者的临床及胸部CT资料进行分析，总结规律，探讨腺病毒肺炎的早期诊断和治疗。方法收集2015年2月至2015年3月收治的218例成人腺病毒B组7型肺炎住院患者病例，并采集咽拭子实时定量PCR 法检测病毒核酸查找腺病毒阳性感染患者，同时记录症状、体征、实验室检查等临床资料，观察肺CT影像学表现。 结果疫情主要集中在2月至3月份。患者均为年轻男性，平均年龄为(19±1.5)岁。体温正常阳性者主要表现咳嗽、咽痛、腹痛、腹泻等。 胸部CT显示，肺部有节段性肺实变，部分有间质性改变，晚期可出现闭塞性细支气管炎、支气管壁增厚、支气管扩张,胸膜炎。实验室检查显示，部分患者的白细胞、中性粒细胞百分率偏高、单核细胞百分率偏高，淋巴细胞百分率降低。平均病程为(4.91±4.20)d。所有患者均治愈出院，无死亡。 结论成人腺病毒B组7型阳性肺炎患者临床表现可有病毒性上呼吸道感染、支气管炎症状，及急性肠胃炎症状。肺CT显示单发肺部实变和磨玻璃样病变较多；重者可出现多叶实变及支气管扩张等。及时CT检查确诊和治疗可改善预后，减少并发症。

【关键词】腺病毒感染，人；肺炎，病毒性； 腺病毒7型；治疗，疫情，感染

Clinical characteristics of 218 adult human patients with adenovirus type 7 pneumoniaLiaoGang1,PengWenhong2,XieYangxin3,ZhuZhenyu4,ZhangJun5,ChenNa2,ZhangDongmei4.1People′sLiberationArmyOrdnanceOfficerSchool,Wuhan430076,China;2No. 306hospitalofPLA,Beijing100101,China;3No.520hospitalofPLA,Mianyang621000,China;4No.522hospitalofPLA,Luoyang471000,China;5No.518hospitalofPLA,Xi'an710043,China.

Correspondingauthor：PengWenhong,Email:pengwenhong1964@163.com

【Abstract】ObjectiveTo investigate the chest CT characteristics of 218 patients infected with human adenovirus type 7. MethodsA total of 218 patients of human adenovirus pneumonia were admitted to hospital from February 2015 to March 2015 were observed. The clinical features of the disease include symptoms, signs, images and laboratory tests. To confirm infection, real time polymerase chain reaction was performed using patients′ swabs to detect adenovirus. The chest CT were examined for every patient. ResultsMost covert infected patients happened in February to March. Total patients were male. Mean age was 19±1.5 years old, ranging from 17-25 years old. Contact link such as obvious dormitory and mess hall aggregation were seen between patients. The most commonly symptoms were cough, pain of tonsil, abdominal pain, diarrhea. The most common signs were pharyngeal congestion, enlargement of tonsils, and lymphatic follicular hyperplasia. The chest CT scan shows that single lobe or multi-lobes exudative lesions, some have ground glass opacification, even brochiectasis, bronchiolitis, pleural effusion. Laboratory tests showed that the number of white blood cells , neutrophils and monocytes in the peripheral blood in most patients was elevated. Some occult infected transformed into upper respiratory infection or acute enteritis. Conclusionthe clinical characteristics of human adenoviral pneumonia includes symptoms of fever, cough, pain of tonsil, expectation, abdominal pain and diarrhea. The chest CT shows single lobe or muilti-lobe exudative lesions, brochieastasis. Or WBC, Neutrophil and monocytes may be elevated. Earlier diagnosis of pneumonia can.

【Key words】Adenovirus infection, human;Penumonia, vrial;Combined modality therapy;Adenovirus type 7;Radiography

(收稿日期：2015-08-12)

中图法分类号：R563

文献标识码：A

通讯作者：彭文鸿，Email: pengwenhong1964@163.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.06.011