杞菊地黄汤化裁联合西药辨治肾虚血阻证短暂性脑缺血发作的临床研究



杞菊地黄汤化裁联合西药辨治肾虚血阻证短暂性脑缺血发作的临床研究

鲁新建

(延安大学咸阳医院 脑血管病科, 陕西 咸阳, 712000)

关键词:短暂性脑缺血发作; 杞菊地黄汤; 西药; 肾虚血阻证

短暂性脑缺血发作(TIA)是临床常见的脑血管病变，是脑或视网膜局灶性缺血所致的、未伴急性梗死的短暂性神经功能障碍[1]。患者多起病突然，迅速出现局灶性神经系统或视网膜功能缺损的症状和体征，如偏身感觉、运动障碍，单眼一过性黑日蒙等，持续时间短暂，常反复发作，能完全缓解。临床所见患者以中老年人居多。但是最新临床研究[2]显示，近年来18～45岁的青中年TIA患者所占的比例正不断升高，其发病趋于年轻化。不仅如此, TIA多被临床认为是发生脑梗死的重要危险因素，患者TIA后发生脑梗死的频率显著高于普通人群。有研究[3]统计显示, TIA首次发作后, 10%～15%的患者近期内发展成缺血性脑卒中。因此，临床上探求安全有效的治疗方式进行早期干预是研究本病的重要方向。笔者多年来致力于脑血管病变的发病机制、诊治、影响因素探究，近年来重点以中西医结合治疗为手段，探讨杞菊地黄汤化裁联合西药辨治肾虚血阻证短暂性脑缺血发作的临床效果及可能作用机制，现报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

将2013年5月—2015年2月于本院就诊的92例肾虚血阻证短暂性脑缺血发作患者随机分为对照组和治疗组。对照组患者46例，男27例，女19例；年龄55～72岁，平均年龄(65.4+2.7)岁；病程(2.52±0.65) d; 合并糖尿病者15例，冠心病者9例，高血压者7例。治疗组患者46例，男25例，女21例；年龄57～75岁，平均年龄(64.8±3.2)岁；病程(2.63±0.58) d; 合并糖尿病者17例，冠心病者10例，有高血压者9例。2组患者的一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05), 提示可以对2组患者进行对比分析。

1.2　纳入标准

中医辨证为肾虚血阻证。患者主要表现为阵发性头昏、眩晕，视物昏花、偏身麻木，腰膝酸软、言语謇涩，偏身瘫软，口干咽燥，走路不稳，吞咽不利，舌质嫩红，少苔，脉细尺弱或弦[4]。所有患者入院当天均发病时间明确，且为首次发病，经头部CT或MRI检查确诊为短暂性脑缺血，均符合短暂性脑缺血发作诊断标准[5]。近2周未使用抗血小板药物、抗凝药物治疗，未进行过任何血管介入或溶栓治疗；患者自愿参与本项研究，签署知情同意书。

1.3　排除标准

排除存在颅脑疾病、颅脑手术史的患者；排除存在肝肾、心肺等器质性病变的患者；排除对本次用药过敏或存在消化性溃疡、出血等药物禁忌证的患者；排除自身存在免疫系统疾病、造血系统病变、其他因素导致的凝血功能异常的患者；排除存在其他慢性炎症性疾病、存在严重感染等影响超敏C反应蛋白检测结果的患者。

1.4　治疗方法

对照组患者给予西医常规抗血小板治疗，采用硫酸氢氯吡格雷片联合阿司匹林口服。硫酸氢氯吡格雷片(深圳信立泰药业股份有限公司，国药准字H20000542，规格：25 mg×20 s)1次/d, 2片/次；阿司匹林(拜耳医药保健有限公司，批准文号: H20120236，规格：50 mg/片)1次/d, 2片/次，连续治疗2周。治疗组患者则在对照组的基础上加用杞菊地黄汤化裁而成的汤药治疗，方药组成如下：甘菊花10 g, 枸杞子12 g, 熟地黄10 g, 山萸肉10 g, 女贞子15 g, 丹皮8 g, 泽泻12 g, 天麻10 g, 钩藤20 g, 黄芩10 g, 淮山药15 g,茯苓10 g, 桑枝30 g, 威灵仙12 g, 丹参30 g,葛根20 g, 地龙15 g, 白蒺藜12 g, 陈皮10 g, 甘草8 g。随症加减, 痰热盛者加入竹沥10 g, 浙贝8 g; 烦躁易怒者加入郁金20 g, 柴胡8 g; 失眠甚者加入珍珠母30 g；头胀甚者加入夏枯草8 g, 石决明12 g。每日1剂，水煎内服，2组均以2周为疗程。

1.5　观察指标

① 治疗前后抽取肘静脉血5 mL, 肝素抗凝，用YDA-IV全自动血流变分析仪(北京宏润达科技发展有限公司)对患者血液流变进行测定; ② 检测治疗前后患者炎症细胞因子血清C反应蛋白(CRP)水平变化，空腹抽取肘静脉血5 mL, 离心后取上清液于试管内，封口置于-20 ℃冰箱待验，以酶联免疫吸附法测定CRP水平，试剂由上海酶联生物科技有限公司提供，操作严格按照试剂说明进行; ③ 检测治疗前后凝血酶原时间(PT)、血小板(PLT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)。

1.6　疗效评价[6]

基本痊愈：病情于3d内控制；有效：病情于2周内控制；无效：病情超过2周未被控制；恶化：进展为脑梗死。

1.7　统计学方法

采用SPSS 20.0分析数据，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1　2组短暂性脑缺血发作患者有效率对比

治疗组的有效率为91.3%, 明显高于对照组的有效率73.9%, 差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　2组短暂性脑缺血发作患者有效率对比

与对照组比较，*P<0.05。

2.2　2组短暂性脑缺血发作患者血液流变对比

治疗前2组患者的血液流变对比无显著差异(P>0.05); 治疗后，治疗组患者的血液流变较治疗前及对照组改善明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　2组短暂性脑缺血发作患者血液流变对比

与同组治疗前比较，*P<0.05; 与同期对照组比较，#P<0.05。

2.3　2组短暂性脑缺血发作患者炎性因子、凝血功能指标对比

患者的CRP水平与治疗前相比明显降低，但是2组患者的凝血功能相关指标PT、APTT水平治疗前后未见明显变化(P>0.05), PLT水平则明显低于治疗前，治疗组患者变化较对照组更为显著(P<0.05)。见表3。

表3　2组短暂性脑缺血发作患者炎性因子、凝血功能指标对比

与同组治疗前比较，*P<0.05; 与同期对照组比较, #P<0.05。

3讨论

短暂性脑缺血发作属于中医学“小中风”、“中风先兆”等范畴，患者多卒然为病，反复发作。现代医学认为，脑动脉粥样硬化是TIA的主要的病理基础[7]。作为一种脑或视网膜局灶性缺血所致的功能障碍性疾病，TIA患者往往伴有不同程度脑动脉狭窄及脑动脉闭塞，局部血流动力学发生改变[8]。本研究可见患者治疗前后血液流变存在不同程度改善，说明血液流变与短暂性脑缺血发作的病情变化有一定的相关性。另外，炎症反应是脑动脉粥样硬化斑块破裂及不稳定的主要原因，部分炎性因子如CRP 参与了TIA的病理生理过程，与TIA密切相关[9]。

C反应蛋白作为一种炎症反应时的急性时相蛋白，当机体存在严重感染、缺血等改变时，其水平明显高于正常。临床研究[10]证实，血清C反应蛋白水平改变有助于了解短暂性脑缺血发作患者病情进展和脑梗死的发生，其水平越高，患者发展为脑梗死的可能性越大。本研究结果显示，C反应蛋白水平波动与短暂性脑缺血发作病情变化密切相关，其水平降低是病情好转的重要标志。在治疗方面，目前抗血小板治疗是治疗TIA的最重要的方法，其中阿司匹林和氯吡格雷是应用最广泛的药物，短期应用疗效显著，安全性好，且不增加出血性脑卒中等不良反应的发生。本研究亦显示，2组患者的PLT水平明显低于治疗前，而PT、APTT水平未见明显变化，说明二者重在抗血小板，但二者长期联合应用效果不佳[11-13]。近年来，中医药在治疗短暂性脑缺血发作过程中的作用尤为突出，中西医结合治疗成为临床研究的重要方向，尤其是在常规西药基础治疗的前提下，加用部分中药汤剂、中成药等联合治疗显示出良好的效果，报道颇多[14-15]。

笔者临床所见患者以中老年人居多，多辨证为肾虚血瘀之证。患者多是人到中年，脏腑功能虚衰，或久病及肾等导致气血渐虚，阴气自半，肾气虚则不能化生元气，元气虚衰，气机运血无力，阻滞脉道，形成瘀血，瘀血在内，阻滞脑络，血液不能上奉养脑；阴虚生火，虚火灼津，津亏液少，脉道干涩，无力营养血脉；肾阴精不足，肝体失养，阴虚阳亢，肝阳化风，上扰清窍，发为本病[16]。由此可见，肾精亏虚、瘀血阻滞、肝风上扰是本病的基本病机特点，为本虚标实之证，以肾精亏虚为本，以瘀血、肝风为标。治之须重在滋肾填精、活血息风。临床选择以杞菊地黄汤化裁治之，其是由六味地黄汤加枸杞子、菊花演化而成，重在滋肾养肝，主治肝肾亏虚之证。方中甘菊花清肝明目、泻火平肝；枸杞子甘平而润，性滋补，滋肾填精，又有润肺益气的功效；熟地黄、山萸肉、女贞子主入肾经，功可滋肾填精；丹皮、泽泻功可泻火寸阴；天麻、钩藤主入肝经，平肝抑阳，熄风定惊；黄芩、夏枯草清热泻火、燥湿祛邪；淮山药、白茯苓健脾益气、鼓舞气机；桑枝、威灵仙、丹参活血通络，重在化瘀；葛根升清阳，有生津之效；地龙清热息风，活血通络；白蒺藜疏肝解郁、祛风活络；陈皮健脾行气、化痰燥湿；甘草和中缓急、调和诸药。众药配伍，攻补兼施，标本兼治，组方严谨，谨守病机，共奏滋肾平肝、活血祛风之效。

参考文献

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收稿日期:2015-03-11

中图分类号:R 743.31

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)17-156-03

DOI:10.7619/jcmp.201517058