不同剂量螺内酯治疗收缩性心力衰竭的对比研究



不同剂量螺内酯治疗收缩性心力衰竭的对比研究

张丰刚, 贺焕杰

(河南省平舆县人民医院 药剂科, 河南 平舆, 463400)

关键词:螺内酯; 收缩性心力衰竭; 心室重构; 心功能; N末端B型利钠肽原

1999年RALES研究发现，除血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂外，醛固酮受体拮抗剂(ARA)成为治疗慢性心力衰竭的第3种有效药物，可降低心功能Ⅲ级和Ⅳ级患者的病死率。2010年的EMPHASIS-HF研究将ARA应用范围扩大至心功能Ⅱ级心力衰竭患者[1]，证明其可改善患者的临床症状和预后，降低全因死亡率，但随着应用剂量的增加，ARA可能造成高钾血症等不良反应[3]。螺内酯是临床常用的ARA，具有不完全依赖于血管紧张素的作用[2], 主要通过肾脏代谢，对血钾水平的影响相对较低，因此本研究采用不同剂量的螺内酯治疗慢性心力衰竭患者，观察其临床疗效及安全性，以期为临床治疗选择剂量提供参考，现报告如下。

1资料与方法

选取2012年3月—2014年1月收治的收缩性心力衰竭患者84例，纳入标准: ① 均符合2008年欧洲心脏病学会[4]制定的诊断标准; ② 纽约心脏病协会(NYHA)心功能Ⅱ～Ⅳ级；(3)左心室射血分数(LVEF)<45%，左室舒张末期内径(LVEDD)>55 mm; ④ 肾功能正常。排除标准: ① 合并急性冠脉综合征; ② 严重肝肾功能障碍; ③ 恶性肿瘤; ④ 先天性心脏病; ⑤ 入组前采用螺内酯治疗。84例患者随机分为大剂量组和小剂量组各42例：大剂量组男23例，女19例；年龄50～74岁，平均(56.38±4.17)岁; NYHA分级Ⅱ级10例，Ⅲ级14例，Ⅳ级18例。小剂量组男22例，女20例；年龄51～72岁，平均(56.25±4.06)岁; NYHA分级Ⅱ级10例，Ⅲ级14例，Ⅳ级18例。2组性别、年龄、心功能分级等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

2组均嘱患者多休息，限制盐摄入，并给予常规治疗，包括ACEI或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、β受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂、洋地黄等，在此基础上，大剂量组给予螺内酯60 mg/d，小剂量组给予螺内酯20 mg/d, 2组均连续治疗6个月。用药过程中监测血钾、血肌酐水平。

观察2组治疗前后心功能、6 min步行试验结果及血清N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)水平，并记录不良反应。采用超声心动图评价心功能指标，包括LVEF、LVEDD、左室收缩末期内径(LVESD)和心动周期E/A比值。6 min步行试验：记录患者在6 min内行走最大距离，每名患者试验3次，取平均值为最终结果。若3次试验结果的差异超过10%，则加试1次。

2结果

2.1　2组治疗前后心功能变化

治疗前，2组心功能各指标比较，差异无统计学意义(P>0.05); 治疗后，大剂量组LVEF较治疗前提高，LVEDD及E/A较治疗前下降，小剂量组LVEF较治疗前提高，E/A较治疗前下降，差异均有统计学意义(P<0.05,P<0.01), LVESD与治疗前比较，差异无统计学意义(P>0.05); 组间比较，大剂量组LVEF高于小剂量组，而LVEDD和E/A低于小剂量组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

2.2　2组治疗前后6 min步行距离及NT-proBNP水平变化

2组治疗前6 min步行距离及NT-proBNP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05); 治疗后, 2组行走距离均较治疗前增加, NT-proBNP水平较治疗前下降，差异均有统计学意义(P<0.01); 组间比较，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表1　2组治疗前后心功能变化

与治疗前比较，**P<0.01, *P<0.05; 与小剂量组比较, ##P<0.01。

表2　2组治疗前后6 min步行距离及NT-proBNP水平变化

与治疗前比较，**P<0.01; 与小剂量组比较，##P<0.01。

2.3　2组不良反应比较

大剂量组发生高钾血症3例，肾功能损害1例，乳房疼痛6例，总不良反应发生率23.81%(10/42)；小剂量组发生高钾血症2例，低钾血症1例，肾功能损害1例，乳房疼痛2例，不良发生发生率为14.29%(6/42)。2组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。所有不良反应在降低用药剂量后均缓解，无1例退出研究。

3讨论

心力衰竭是多种心脏疾病发展的终末阶段，随着人口老龄化的发展，其发病率也有升高趋势。目前心力衰竭的常规治疗药物包括利尿剂、ACEI、β受体阻滞剂[5]。随着新药物的探索研究，最初作为保钾利尿剂应用于临床的ARA在治疗心力衰竭方面逐渐展现出了明显优势，可降低心肌梗死后心力衰竭的死亡率，而这一效果仅通过利尿作用无法解释，很可能与醛固酮对心脏的作用密切相关。心肌受损或坏死可导致交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，醛固酮分泌水平显著升高，短暂的醛固酮分泌增加可起到代偿作用，但长期分泌增加会导致水钠潴留和电解质紊乱，促进心肌纤维化[6]。临床治疗时即便对心力衰竭患者应用足量ACEI或ARB等药物，也无法降醛固酮其水平，这一现象被称为“醛固酮逃逸”。因此，ARA与ACEI等药物联合应用可有效抑制RAAS，降低醛固酮水平，促进心肌修复[7-8]。

ARA的应用剂量越大，对醛固酮的拮抗作用也越大，但由于ARA可能导致高钾血症的发生，既往应用大剂量ARA治疗心力衰竭的研究较少。螺内酯是经肾脏代谢的ARA，等研究表明，大剂量螺内酯应用于肾功能支持的心力衰竭患者，虽可增加乳房疼痛的发生率，但并不会增加严重高钾血症的发生，而低血钾发生率则较小剂量组更低[9]，因此被广泛应用于心力衰竭的治疗[10]。BNP和NT-proBNP是评价慢性心力衰竭预后的重要指标，研究表明，NT-proBNP水平越高，患者的住院病死率越高。本研究结果表明，大剂量组治疗后心功能指标改善程度优于对照组, 6 min步行距离及NT-proBNP改善程度也显著优于对照组，与上述报道一致。

参考文献

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[3]Vardeny O, Claggett B, Anand L, et al. Incidence, predictors, and outcomes related to hypo-and hyperkalemia in patients with severe heart failure treated with a mineralocorticoid receptor antagonist[J]. Circ Heart Fai, 2014, 7(4): 573.

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[8]段红艳, 李永强, 罗萍, 等. 小剂量螺内酯治疗NYHA I～Ⅱ级收缩性心力衰竭效果分析[J]. 中华全科医师杂志, 2011, 10(10): 722.

[9]戴士鹏, 马增才, 张建刚, 等. 不同剂量螺内酯对肾功能正常收缩性心力衰竭患者的疗效和安全性[J]. 疑难病杂志, 2014, 13(12): 1229.

[10]Edelmann F, Wachter R, Schmidt A G, et al. Effect of spironolactone on diastolic function and exercise capacity in patients with heart failure with preserved ejection fraction: the Aldo-DHF randomized controlled trial[J]. JAMA, 2013, 309(8): 781.

通信作者:贺焕杰, E-mail: 2675832659@qq.com

基金项目:中国高校医学期刊临床专项资金(11523034)

收稿日期:2015-04-03

中图分类号:R 541.6

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)17-108-02

DOI:10.7619/jcmp.201517037