胸腔镜下袖状肺叶切除术治疗肺癌3例



胸腔镜下袖状肺叶切除术治疗肺癌3例

毛小亮, 童继春, 朱征, 王烨铭

(南京医科大学附属常州第二人民医院 胸心外科, 江苏 常州, 213003)

关键词:胸腔镜; 袖状肺叶切除术; 肺癌

袖状肺叶切除术已成为肺癌的标准治疗方式之一[1-3]。随着腔镜技术的提高，胸腔镜逐渐被应用于袖状切除，首例全胸腔镜下袖状肺叶切除术于2002年由Santambrogio等[4]完成。此后，世界范围均见零星的病例报道。然而，因该术式手术难度大，对术者的技术要求较高，开展较为局限[5]。本科在前期开展全胸腔镜肺叶切除术的基础上，自2012年5月—2014年10月共施行3例胸腔镜下袖状肺叶切除术治疗肺癌，现总结报告如下。

1临床资料

3例均为男性患者，详细资料见表1。术前经胸部增强CT、纤维支气管镜明确肿瘤部位、病理性质、气道内受侵及外侵情况，行头颅MRI、全身骨显像或PET-CT除外肺外转移可能，心肺功能检查提示能耐受肺叶切除。3例均为右肺上叶癌，手术方式为胸腔镜下右肺上叶袖状切除术+纵隔淋巴结清扫术。指征为: ① 病变累及叶支气管或主支气管，但未累及隆突，未累及血管; ② 单纯肺叶切除可能导致支气管切缘癌组织残留; ③ 无胸腔镜肺叶切除的禁忌证。术后按IASLC第7版分期原则进行TNM分期。

患者双腔气管插管全身麻醉，取左侧卧位，腰部垫高呈折刀位，术中做3处小切口：胸腔镜观察孔位于右侧腋中线第7肋间，长约1 cm; 主操作孔位于右腋前线第4肋间，长约4 cm, 完成主要操作，不撑开肋骨；辅操作孔位于右肩胛下线第7肋间，长约2 cm, 用于牵拉，吻合时接针等辅助操作。手术过程中，主刀医师站于患者腹侧，扶镜者站于患者背侧, 3例患者右侧胸腔均无粘连，首先将右肺上叶牵向背侧，以电凝钩及吸引器相互配合游离切断下肺韧带后，沿膈神经前方打开纵膈胸膜，暴露右上叶肺静脉，予强生Endocutter 60 mm白钉切割闭合之。清扫肺门淋巴结，暴露右肺上叶尖前支动脉，予强生Endocutter 60 mm白钉切割闭合之。打开水平裂，暴露上叶后升支动脉，予强生Endocutter 60 mm白钉切割闭合之。打开上叶后段和下叶背段之间斜裂及肺门上后方的纵隔胸膜，游离右上叶支气管周围，清扫支气管周围淋巴结，充分暴露右主支气管及中间支气管，在切断主支气管前先用2-0慕丝线缝吊预定切除平面近端的气管环，以防主支气管回缩入纵隔内，以尖刀片经主操作孔进入，在距右上叶支气管开口上下约0.5～1.0 cm处，分别切开右主支气管及中间支气管，用长剪刀剪断支气管后壁，移除病肺，术中支气管切缘快速病理均提示“上下支气管切缘阴性”。等待快速病理的同时清扫第2～4组及第7组淋巴结。然后行右主支气管与中间支气管端端吻合，采用4-0 PDS-Ⅱ滑线从膜部与软骨环纵隔面交界处开始作单纯连续端端吻合，吻合过程中经辅助操作孔用卵圆钳夹持右肺中下叶，协助暴露右中间支气管，同时推开肺动脉，协助吻合时进出针误伤肺动脉引起大出血，吻合完毕后检查创面无活动性出血，生理盐水胸腔冲洗，鼓肺(气道压<30 cmH2O)查支气管吻合口及肺创面无漏气，腔镜孔留置28号胸腔引流管1根，缝闭手术切口。全胸腔镜下袖状肺叶切除术后患者的处理与全胸腔镜下肺叶切除患者基本相同，包括术后早期镇痛，预防性使用抗生素，化痰，鼓励患者咳嗽排痰以及预防肺不张，尽早下床活动等。

表1　本组患者临床资料

1.3　治疗结果

3例手术均顺利完成，未中转开胸，手术时间分别为265、190和230 min，术中出血约150～200 mL，围术期均未输血。3例患者分别在术后第3天、第2天及第4天拔除胸管，术后分别住院9、7及12 d。其中第3例患者在术后第4天发作房颤，药物复律后好转，其余未出现严重并发症。

1.4　随访

3例患者均顺利康复出院，定期门诊随访，第1、3例术后1月起接受化疗，第2例术后予以免疫治疗。术后第3月复查胸部增强CT，第6月、12月复查纤维支气管镜，见吻合口通畅，无肿瘤复发或转移征象。

2讨论

本组3例手术操作过程均较为顺利，术后恢复亦较为理想，手术用时、淋巴结清扫、术后住院时间等指标与常规开胸袖状肺叶切除术相近，而国内外的报道[5-7]也显示出胸腔镜下袖状肺叶切除术的优势及可行性。

首先，手术切口的选择对于全胸腔镜下袖状肺叶切除术的成功与否至关重要，作者选择腋前线第4肋间作为主操作孔，主要是考虑右主支气管较短，通过第4肋间的手术切口更易达到支气管的吻合的操作部位，缝合时持针器方向与肺门平行，缝合方便，干扰较少，尤其在吻合支气管后壁时能尽量减少吻合难度。而辅助操作孔作者选择肩胛下线第7肋间，与全腔镜肺叶切除相同，有利于协助暴露右中叶支气管，顺利完成肺叶切除，同时可以保护肺动脉，避免吻合支气管时误伤[8-9]。

其次，不同于胸腔镜下肺叶切除术，胸腔镜下袖状肺叶切除术还需进行支气管的吻合，这也是该手术最为关键也是最困难的一步[10]。因此作者认为，术者的手术经验和腔镜技巧是首要的，其次才是手术适应证。具体来讲，对于手术医师，能熟练掌握全胸腔镜肺叶切除术和开胸袖状肺叶切除术是最基本的要求。与此同时，也可以先开展胸腔镜辅助袖状肺叶切除，积累手术经验，再逐步过渡到全胸腔镜下手术。 而对于吻合方式，作者曾在早期的动物实验中对比了连续缝合与间断缝合两种吻合支气管的方法，发现连续缝合可显著缩短支气管吻合的时间，也就缩短了整个手术时间，而在腔镜下采用间断缝合方法的不利之处是缝线之间的互相缠绕，极大影响吻合进程和主刀医师的心情。因此作者3例手术均采用了4-0PDS-Ⅱ滑线连续缝合，吻合右主支气管与中间支气管，缝合过程中还需注意每一针的针距和边距要尽量均匀，使得缝线收紧后各针受力基本相同。

袖状肺叶切除避免了全肺切除，能够改善患者术后生活质量。本组3例患者术后恢复良好，目前暂未发现明显肿瘤复发或转移征象，但仍需进一步随访。

参考文献

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[3]王长利, 张真发, 宫立群, 等. 肺癌袖状切除术与全肺切除术疗效比较分析[J]. 中国肺癌杂志, 2006, 9(1): 18.

[4]Santambrogio L, Ciofli U, De Simone M, et a1. Video-assisted sleeve lobectomy for mucoepidermoid carcinoma of the left lower lobar bronchus: a case report[J]. Chest. 2002, 121: 635.

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[8]杨晓松, 高峰, 王刚. 细支气管肺泡癌21例临床分析和外科治疗[J]. 中华全科医学, 2011, 9(10): 1531.

[9]李时悦. 经支气管淋巴结针吸活检技术探讨[J]. 中国实用内科杂志, 2013, 33(2): 102.

[10]李强. 介入肺脏病学及其用于呼吸系统疾病诊治临床现状[J]. 中国实用内科杂志, 2013, 33(2): 9.

收稿日期:2015-03-23

中图分类号:R 734.2

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)17-088-02

DOI:10.7619/jcmp.201517029