无创正压通气在AECOPD合并肺性脑病患者中的临床疗效分析



无创正压通气在AECOPD合并肺性脑病患者中的临床疗效分析

赵中林, 刘亚林

(重庆市第五人民医院 重症医学科, 重庆, 400622)

关键词:无创正压通气; 慢性阻塞性肺疾病急性加重; 肺性脑病

慢性阻塞性肺病(COPD)简称慢阻肺,是一种严重危害人类健康的常见病、多发病。慢阻肺患者每年约发生0.5～3.5次的急性加重, 慢阻肺急性加重(AECOPD)是慢阻肺患者医疗费用高的主要原因，也是慢阻肺患者死亡的重要因素。其中肺性脑病是导致AECOPD患者死亡的主要原因之一，其是由于II型呼吸衰竭而导致精神障碍、神经系统症状的一种临床综合征。对于合并肺性脑病的患者在应用无创呼吸机方面被列为相对禁忌证，临床医师在应用无创呼吸机支持方面还是比较慎重，而更多的是采取有创-无创序贯治疗的手段，此方面的效果毋庸置疑，但增加了患者的插管不适及风险，增加了呼吸机相关肺部感染的发生率等不良结果。本研究回顾性分析2011年3月—2013年3月收治的68例AECOPD合并肺性脑病患者资料，均应用NPPV治疗，取得了较满意的疗效，现报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

选择2011年3月—2013年3月本科收治的AECOPD合并肺性脑病患者68例,男52例,女16例, 平均年龄(73.5±10.2)岁。COPD平均病程(25.0±9.8)年。所有患者均符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(2014年修订版)》中关于COPD的诊断标准及肺性脑病的诊断标准[1-3]。排除标准为: ① 需要紧急气管插管者，包括无创通气2 h, 意识障碍恶化，呼吸窘迫进行性加重或出现呼吸暂停者; ② 气道分泌物量大(≥50 mL/d), 排痰能力障碍者; ③ 有上气道梗阻者; ④ 呕吐、活动性上消化道大出血、球麻痹等易误吸者; ⑤ 严重的血流动力学不稳定和多器官功能损害者; ⑥ 影响神志的严重脑血管意外者; ⑦ 面部损伤或畸形者。

1.2　治疗方法

入院后在常规药物治疗的同时,采用德尔格医疗设备(上海)有限公司德尔格Carina无创呼吸机经面罩双水平气道正压通气。患者取半卧位，床头抬高30°～45°, 2 h定时翻身扣背，选择合适面罩，调节系带拉力,保持面罩无明显漏气，每小时尽量保证5～10 min的时间，取掉面罩，辅以其他方式氧疗，期间给予自主或辅助排痰、湿化气道、饮水等；对于使用无创通气>24 h的患者,常规留置鼻胃管，间断胃肠减压。调试初始参数:呼吸频率15～20次/min,吸气压力(IPAP)从8 cmH2O开始，最高可加至25 cmH2O, 以达到有效潮气量为准(8 mL/kg); 呼气压力(EPAP)3～5 cmH2O; 病情好转后逐渐下调参数，直至完全撤离。

1.3　监测指标

记录2组治疗前，治疗后2、4、24、48、72 h患者pH、p(CO2)、p(O2)/FiO2、GCS评分变化情况。

1.4　NIPPV疗效判断标准

有效:治疗24 h后神志转清或呼吸窘迫症状好转，p(CO2)下降>15%; 无效:治疗24 h后神志不清，或呼吸窘迫无好转，p(CO2)无下降。

1.5　统计学处理

采用SPSS 11.0统计软件,计数资料间的比较采用方差分析法,P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

68例中,57例经NIPPV治疗均脱机成功,平均通气时间为(175.0±35.4) h, 有效率达83.8%。3例NIPPV治疗中因肺部感染加重、感染性休克而死亡; 8例改用有创通气,其中5例经有创与无创序贯机械通气治疗后脱机成功,1例因多脏器功能衰竭而死亡, 2例因家属放弃抢救自动出院。患者接受无创通气治疗后，各时间点血气分析指标与治疗前相比，随通气治疗时间增加, pH、p(O2)/FiO2明显上升, p(CO2)则下降明显, GCS评分改善明显(P<0.05)。见表1。

表1　患者治疗前后不同时间点动脉血气分析

与治疗前比较,*P<0.01。

3讨论

作者在临床工作中往往过于强调NIPPV仅适用于清醒合作的患者，而近年来的临床实践表明,AECOPD者即使因CO2潴留而有意识障碍出现,仍是可以试用NIPPV, 因为这些患者中有相当部分经有效NIPPV可改善其意识状态而避免气管插管。本组68例COPD患者合并意识障碍患者，入院治疗前p(CO2)都高于75 mmHg,部分患者大于100 mmHg, pH值最低达7.13, 均存在不同程度意识障碍。按既往经验因该需要气管插管行有创机械通气,但经NIPPV治疗后p(CO2)明显下降, p(O2)/SaO2明显上升(P<0.01), 意识状态明显改善,最终脱机成功57例,有效率达87.9%。所以AECOPD伴有意识障碍者也并非是实施NIPPV禁忌证，从本组临床观察中,作者体会治疗的关键点是: ① 保证有效通气量：面罩大小、松紧合适，尽量减少漏气，专人严密监测通气量水平及时调节压力参数；增加唤醒力度，以保证无创呼吸机有效使用，每2～4 h监测血气指标变化，及时评估治疗效果，如意识及血气指标无恶化，则继续使用，如指标恶化及时建立人工气道，实施有创通气; ② 气道痰液引流：NIPPV通气治疗时因为没有人工气道，患者气道分泌物引流障碍是NIPPV通气治疗失败的主要原因，作者严格要求患者取半卧位，床头抬高30°～45°, 2 h翻身、叩背,加强气道湿化、鼓励患者自主咳痰并辅以经口、鼻人工辅助吸痰，防止气道痰液淤积，必要时采用纤支镜辅助吸痰; ③ 防止NIPPV并发症：每小时尽量保证5～10 min的时间取掉面罩，脱机期间辅以其他方式氧疗，可防止面部受压损伤，方便排痰、湿化气道等；对于使用无创通气>24 h的患者,常规留置鼻胃管，胃肠减压，减轻胃肠胀气[4-7]。

综上所述，无创正压通气有良好的同步性能和漏气补偿功能，减少呼吸做功，增加了患者舒适感、依从性，且使用方便，无明显创伤，易被患者及家属接受。

参考文献

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通信作者:刘亚林

收稿日期:2015-01-20

中图分类号:R 441.8

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)17-080-02

DOI:10.7619/jcmp.201517025