热塑体膜固定双重标记下保乳术后调强放疗移位误差的初步分析

张凯恋, 张　芬, 林　菲, 李　娅, 赵　彪, 杨　毅

(昆明医科大学第三附属医院, 云南省肿瘤医院 放射治疗中心, 云南 昆明, 650118)



热塑体膜固定双重标记下保乳术后调强放疗移位误差的初步分析

张凯恋, 张芬, 林菲, 李娅, 赵彪, 杨毅

(昆明医科大学第三附属医院, 云南省肿瘤医院 放射治疗中心, 云南 昆明, 650118)

摘要:目的探讨热塑体膜固定双重标记在乳腺癌保乳术后调强放疗中应用的周期性误差。方法对20例乳腺癌保乳术后热塑体膜固定双重标记调强放疗患者分别在治疗开始后1、2、3周采用模拟定位机测量患者的左右、头足、前后方向和乳房的重复摆位误差。结果第1周误差较大，而第2、3周的误差相对较小，第1、2、3周相比较差异有统计学意义(P<0.05); 各个方向的摆位和银夹移位误差均≤2.5 mm。结论热塑体膜固定双重标记技术可减少摆位误差，在乳腺癌保乳术后调强放疗中有较好稳定性和重复性。

关键词:保乳术; 热塑体膜; 调强放疗; 周期性; 摆位误差

早期乳腺癌保乳术后放疗主要有常规放疗(CRT)、三维适形放疗(3D-CRT)、调强放疗(IMRT)，IMRT在靶区均匀性和适形度,降低患侧肺、左心室的受照体积等方面比CRT和3D-CRT好，调强放疗已成为乳腺癌保乳术后放疗的最佳选择。由于乳腺属于活动度比较大的体表器官，良好的体位固定并不等同于乳腺固定就有很好的保障和可重复性，很容易造成部分乳腺和瘤床同期推量靶区偏移，严重影响了乳腺癌保乳术后调强放疗的精度。采用热塑面膜体位固定技术极大地改善了乳癌保乳术后调强放疗的准确性和重复性。但在实际临床使用中并没有对其稳定性和重复性进行周期性监测，对由于多种原因可能出现较大误差(一般≥3 mm)的病例也没有及时纠正。本科在乳腺癌保乳术后调强放疗中采用了热塑体膜固定双重标记技术，分别在照射1周、2周、3周时在X线模拟定位机下观察选定的骨性参考点和某一银夹的X、Y、Z轴各方向的移动度和重复情况，现报告如下。

1材料与方法

1.1　一般资料

选取本院2012年8月—2014年6月乳腺癌保乳术后并行瘤床银夹标记患者20例，采用热塑体膜固定双重标记技术(即先用皮肤墨水在皮肤上标记处患侧乳腺轮廓并用十字线将患乳腺分为4个象限；然后在体膜上标记出与患侧乳腺轮廓和象限分界十字线重合的蓝色标记线)。

1.2　首次位置验证

在核通X线模拟定位机下，重复CT定位扫描时的摆位要求，将体膜固定板置于模拟机平板床上，让患者平卧于固定板上，使患者的鼻尖、肚脐中位与固定板矢状线重合，身体无扭曲、患者双手抱住肘关节放于额头上，呈自然放松状态。将体膜按身体轮廓塑形覆盖在患者胸部并固定在体架两侧的卡槽(A、B、C、D)上，确保患者体表标记与固定体膜的上下界、脐窝、肋弓、胸骨以及胸骨上窝，患侧乳腺轮廓和十字红色标记线与体膜上的蓝色标记线重合，紧贴合身。

选择0°照射野(以颈7椎体下缘、椎体棘突、肋弓外缘为参考点)，270°照射野(以椎体前缘、胸骨前缘为参考点)和选定的某一银夹标记位置。输入移位参数后X线模拟定位机自动移位。比较TPS系统重建DRR图和模拟定位机拍摄的DRR图的参考位点重合度，观察X、Y、Z轴方向和选定的某一银夹的重复情况。最后将人工移位修正，使模拟定位机拍摄的DRR图的参考位点与TPS系统重建DRR图重合。并再拍摄模拟定位机DRR图保存作为后期位置复位验证的基础数据，在体膜上标记照射激光灯标志线(点)。

1.3　周期位置验证

患者在照射1、2、3周时分别在X线模拟定位机下复位验证，重复首次位置验证的摆位要求，将定位激光灯与体膜上标记照射激光灯标志线(点)重合后拍摄模拟定位机DRR图(0°照射野和270°照射野)，并以首次位置验证时拍摄保存模拟定位机DRR图为基准,用模拟定位机自带标尺人工测量比较不同放疗周期参考点和银夹移位误差，误差≤3 mm时不进行位置纠正。

1.4　统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件包,使用方差分析比较多组间的差异，两组之间比较采用LSD法，各参数以均数±标准差表示。P<0.05 为差异有统计学意义。

2结果

不同放疗周期的摆位误差情况见表1。不同放疗周期的银夹移位误差情况见表2。

表1　不同放疗周期的摆位误差情况　mm

与第1周比较，*P<0.05；与第3周比较，#P<0.05。

表2　不同放疗周期的银夹移位误差情况

与第1周比较，*P<0.05；与第3周比较，#P<0.05。

3讨论

放疗是一个多次长时间重复摆位照射的过程，较大的摆位误差在严重影响疗效的同时还会对周围正常的组织器官造成不必要的放射损伤，摆位精度与治疗效果呈正向关系。三维适形调强放疗与常规放疗相比，可以提高局部控制率，降低复发率，从而提高生存率。三维适形调强放疗尤其对放疗摆位精度要求更高，否则会造成靶区剂量不足和放疗并发症增加。ICRU24号报告指出: 靶区剂量偏离5% 就可能使原发灶失控或并发症增加，胸部肿瘤采用热塑体膜固定可以有效地提高摆位精度[1-2]。邵明海等[3]报道胸腹平架热塑体膜固定的摆位误差分别为：头脚方向3.50 mm, 左右方向3.21 mm, 前后方向3.15 mm。能达到治疗所要求的摆位水平。杨波[4]报道常规体膜组摆位误差(4.1±2.0) mm, 改良体膜组的摆位误差(2.5±1.1) mm, 二者比较差异显著(P=0.001)。建议配置合适的放疗体膜固定装置、对配置不合理的体膜固定装置进行改良、统一体膜的使用方法。

邵惟玉等[5]认为乳腺位置容易受上肢双手抱头位置、肌张力的影响，热塑体膜固定技术可使双手抱头位置和肌肉的松紧状态得到相对固定，减少了乳腺位置的变化，提高了摆位的准确性和重复性。李娅等[6]报道在乳腺癌保乳术后调强放疗中采用热塑体膜固定双重标记技术可提高摆位精度，减少摆位误差，常规热塑体膜固定组摆位和银夹移位误差比较大，热塑体膜固定双重标记组的摆位和银夹移位误差较小，2组比较差异有统计学意义(P<0.05); 但在实际临床使用中并没有对热塑面膜体位固定的稳定性和重复性进行周期性监测。

应惟良等[7]对21例热塑面膜固定鼻咽癌患者放疗摆位技术的周期(第2、4、6周)误差分析，结果发现随着治疗周期的变化，各个方向的摆位误差也有所增大,但绝大多数都能控制在3 mm以下。前后方向的稳定性最好,头脚方向的摆位变化相对最大。热塑面膜体位固定技术使放疗体位摆位的精确度得到了可靠的保证。但在实际临床使用中应注意监测、总结经验。摆位固定器的允许误差一般为±2 mm。对于少数患者由于多种原因出现较大误差(一般≥3 mm)时,应及时纠正,重新设计治疗计划。

图像引导放疗(IGRT)通过图像引导验证靶区位置移位情况，减少摆位或器官移动造成的靶区位置误差来实现精准放疗，是目前调强放疗技术发展的重要热点。利用在线KVCT扫描与定位CT图像配准并在线校准摆位误差的图像，通过分析日常的治疗图像和在线校正误差后的图像然后执行放疗，可使分次内和分次间靶区位移减少至最小，这种实现精确的靶区监测与治疗的图像引导放疗技术在乳腺肿瘤中已开始了初步探讨。未来研究方向将越来越多地关注使用术中放金属钛夹和骨性标志，通过高质量图像配准和3D视觉系统辅助实现图像引导的乳腺癌放射治疗[8]。赵于飞等[9]报道，乳腺癌锥形束CT 图像引导放疗临床摆位误差较小，摆位误差左右方向<3 mm, 其他方向<5 mm, 比IMRT有更高的放疗精准性。图像引导放疗技术虽然准确性高，并且能进行在线校准靶区位置误差，但因为使用起来费时、费事和费钱，分次治疗中很难全程实现图像引导放疗。因此、根据各放疗单位的实际情况，了解不同固定模式下乳腺癌保乳术后调强放疗中不同放疗周期的摆位和银夹移位误差就显得非常必要。

作者在热塑体膜固定双重标记乳腺癌保乳术后调强放疗中通过测量不同放疗周期的摆位和银夹移位误差，结果发现第1周误差较大，而第2周和第3周的误差相对较小，第1周与第2周和第、3周相比较，差异有统计学意义(P<0.05); 而第2周与第3周相比较差异无统计学意义(P>0.05); 头足方向误差最大，左右方向最小，但各个方向的摆位和银夹移位误差均≤2.5 mm, 说明该技术有较好稳定性和重复性。由于在照射1周后患者逐渐适应放疗摆位、呼吸和肌肉呈自然放松状态，放疗摆位位置与首次验证位置相比较会有所增大，而照射2、3周后摆位误差较小，故建议有条件的放疗单位可以考虑在照射1周后常规进行位置验证1次，以最大限度减少放疗摆位，而照射2、3周后摆位误差较小，除非特殊情况外不需要再常规验证位置。

参考文献

[1]殷蔚伯, 谷铣之. 肿瘤放射治疗学[M]. 4版, 北京: 中国协和医科大学出版社, 2008: 208.

[2]赵家成, 段诗苗, 李多杰. 改良体膜在胸部肿瘤适形放疗中的应用[J]. 蚌埠医学院学报, 2012, 37(6):647.

[3]邵明海, 胡炜, 余文杰, 等. 胸腹体架热塑体膜固定摆位误差分析[J]. 浙江临床医学, 2006, 8(4): 433.

[4]杨波, 赵涤非, 张福正. 放疗体膜固定装置在胸腹部肿瘤放射治疗中的应用[J].实用临床医药杂志, 2005, 9(11): 62.

[5]邵惟玉, 杨亮, 蔡龙玉. 热塑体膜固定技术在乳腺癌保乳术后放疗中的应用[J].临床医药实践杂志, 2008, 1(11): 921.

[6]李娅, 赵彪, 张明, 等. 热塑体膜固定双重标记法在乳腺癌保乳术后调强放疗中的应用[J]. 中国辐射卫生2013, 22(3): 365.

[7]应惟良, 叶新芊, 吴金明. 热塑面膜固定鼻咽癌患者放疗摆位技术的周期误差分析[J].实用癌症杂志 2008, 23(5): 525.

[8]陈磊, 朱超华, 徐子海. 乳腺癌术后放疗技术临床应用的进展[J].临床医学工程, 2013, 22(7):917.

[9]赵于飞, 张红雁, 程勇, 等. 乳腺癌保留乳房术后应用图像引导放射治疗效果探讨[J]. 蚌埠医学院学报, 2012, 37(1): 20.

Preliminary analysis in body position error of intensity modulated radiotherapy after breast conserving surgery underdouble-tagging thermoplastic body film fixation

ZHANG Kailian, ZHANG Fen, LIN Fei, LI Ya, ZHAO Biao, YANG Yi

(RadiationTherapyCenter,TheThirdAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity,YunnanTumorHospital,Kunming,Yunan, 650118)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the periodic error of double-tagging thermoplastic body film fixation in the treatment of intensity modulated radiotherapy after breast conserving surgery. MethodsTwenty patients received intensity modulated radiotherapy under double-tagging thermoplastic body film fixation after breast conserving surgery were calculated with repetitive position error of head and foot, direction and breast after 1 week, 2 weeks and 3 weeks of treatment. ResultsThe error in first week was large, but second and third weeks were relatively small, and there was significant difference among the first week, second week and third week (P<0.05). Positioning in each direction and silver clips displacement error were less or equal to 2.5 mm. ConclusionThe technique of double-tagging thermoplastic body film fixation can reduce the position error, and it has the better stability and repeatability in breast cancer patients received intensity-modulated radiotherapy after breast conserving surgery.

KEYWORDS:breast conserving surgery；thermoplastic body film; intensity modulated radiotherapy; periodic; error of body?position.

通信作者:杨毅

基金项目:云南省教育厅科学研究基金项目(2010Y190)

收稿日期:2015-04-03

中图分类号:R 655.8

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)17-051-03

DOI:10.7619/jcmp.201517016