西部农村居民卫生服务需求与利用及影响因素分析——以陕西省陈仓区为例

滕 晶，张 园

(1.西安交通大学 人文社会科学学院，陕西 西安 710049; 2.内蒙古科技大学 经济与管理学院，内蒙古 包头 014010)



西部农村居民卫生服务需求与利用及影响因素分析
——以陕西省陈仓区为例

滕 晶1，张 园2

(1.西安交通大学 人文社会科学学院，陕西 西安 710049; 2.内蒙古科技大学 经济与管理学院，内蒙古 包头 014010)

指出中国农村居民“看病难、看病贵”现象背后所反映的突出问题是农村居民卫生服务需求与利用程度不足；根据国际卫生服务通用指标和学者研究，将卫生服务需求与利用的指标分解为年住院率、两周患病未就诊比例、半年内慢性病就诊率、两周就诊率，在此基础上对陕西省陈仓区农村居民卫生服务需要及利用展开实证研究；分析其相关影响因素；认为应根据不同人群的特点，有针对性的预防和治理两部农村居民的卫生服务需求，以期为改善陕西省及整个西部农村卫生服务需求与利用状况提供依据。

西部农村；农村卫生工作；公共医疗资源

自改革开放以来，我国农村卫生工作面貌发生巨大变化，基本改变了“缺医少药”的状况，但远没有解决广大农民的医疗需求，“因病致贫”和“因病返贫”依然是制约农民实现小康生活的最大障碍。我国公共医疗资源主要集中在城市地区，占总人口45%的城市人口享用2/3的医疗卫生保障服务。由于农村地区医疗资源不足、缺医少药现象突出，致使40%-60%的农村居民看不起病，“因病致贫、因病返贫”的人口已占贫困人口的50%[1]。在中西部农村地区，60%-80%的人因看不起病、住不起医院在家死亡[2]。1997-2010年以来，我国人均门诊费和住院费年均增长大约13%和11%，远高于人均收入增长幅度[3]，使“看病难、看病贵”问题凸显。据统计，2008年我国出院病人人均医药费为5 463.8元，门诊病人次均医药费为146.5元，分别是1990年的473.3元、10.9元的13倍①中国卫生部2009年卫生统计年鉴：http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/year2009/t-4.htm。

20世纪70年代，我国在农村建立了合作医疗制度，迅速普及并进入兴盛时期，制度覆盖率达到90%[4]。农村合作医疗制度的推行对于解决农民看病难等问题发挥了一定积极作用。1979年后，我国农村实行了以家庭联产承包责任制为核心的经济体制变革，原公社卫生院逐渐下放到乡(镇)政府，合作医疗纷纷解体。1986年，全国农村参加合作医疗的人口锐减到5%[5]。

20世纪90年代以来，我国政府提出恢复农村合作医疗制度。2002年10月19日，中共中央、国务院在《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》②资料来源：中国卫生部网站，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》.中明确提出，我国在全国农村基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的农村卫生服务体系和农村合作医疗制度。2003年10月，在全国农村开展了新型农村合作医疗制度试点。与传统农村合作医疗不同的是，新型农村合作医疗(以下简称新农合)指由政府组织、农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助制度。制度目标是解决“因病致贫”、“因病返贫”的问题，提高农民抵抗疾病风险的能力[6]。

新农合制度至今已经实施了10余年，实施效果是政府和学者都非常关注的热点，然而，我国农村居民的“看病难、看病贵”问题尚未得到根本解决。在农村居民“看病难、看病贵”现象背后，所反映的突出问题是农村居民卫生服务需求与利用程度不足。近年来，国外学者从卫生服务供给、服务内容等定量估计卫生服务需求。自1957年起，美国就开始着手调查居民卫生服务需求，调查内容分为70%的历年基本内容和30%的补充内容。在美国居民卫生服务需求调查基础上，加拿大增加了与疾病发生、发展有关的危险因素，将人群的健康状况和卫生服务需求、利用及影响因素作为一个整体研究系统。英国的居民卫生服务调查始于1971年，旨在了解社会各阶层人口的健康和卫生服务利用状况。发展中国家的卫生服务调查的重点是医疗服务以及妇幼保健。西方学者大都运用格罗斯曼(Grossman)模型研究影响卫生服务需求的影响因素。瓦格斯塔夫(wagstaff，1986)运用截面数据估计了丹麦的卫生服务需求函数[7]；范·多尔斯拉尔(Van Doorslaer，1987)运用面板数据估计了荷兰的卫生服务需求函数[8]；利和迪尔(Leigh and Dhir)1997年研究了美国卫生服务和教育的相关关系[9]。范·多尔斯拉尔西克尔斯(Sickles and Yazbeck,1998)，杜斯特曼和温德梅杰(Dustmann，Windmeijer,2000)在生命周期模型框架下探讨时间对卫生服务需求的估计[10,11]。国内学者大多基于对区域的社会调查分析卫生服务需求及影响因素。杨仕贵、徐杰和陈东周等(2003)调查了安徽省肥西农村地区的卫生服务需求，测算了不同文化程度人群和不同年龄组人群的两周患病率和慢性病患病率[12]。陈艳、程晓明和许伟(2003)对沈阳市大东区的辽沈、津桥和东站三个街道的1224户合计3 532人(居民)进行了统计调查，结果表明经济因素而导致患病未就诊率在贫困人群中占有了绝大多数[13]。左惠娟、姚崇华和邓利群(2004)在北京市随机抽取25-64岁农民1 605人进行调查，认为慢性病给农村居民带来的负担很沉重[14]。刘新奎、雷卫河和田庆丰(2005)指出影响河南省农民卫生服务需求与利用的因素有性别、年龄、文化程度等[15]。毛瑛等(2010)对神木县9个乡镇800户2 617名城乡居民的健康状况、门诊和住院医疗服务需求情况进行研究，指出两周患病率较低，且多属于常见病和多发病[16]。

目前,学者较少从经济状况和卫生服务利用间关系展开实证研究，尤其是对西部农村居民卫生服务需要及利用研究更少。本文基于对陕西省眉县农村居民的抽样调查数据，了解农村居民卫生服务需求利用的现状，运用逻辑(logistic)回归模型对影响卫生服务需求和利用进行分析，为提高居民卫生服务质量提供决策依据。

一、调查设计与分析方法

(一)调查设计

卫生服务需求(health services demand)是从经济和价值观念出发，指在一定时期内、一定价格水平上人们愿意而且有能力消费的卫生服务量。卫生服务利用(health services need)是居民卫生服务需求和供给的相互作用的客观指标。它既反映某时某区域居民实际卫生服务需求量和为居民提供卫生服务的数量，也反映该时期该区域政府和社会供给的卫生服务资源使用效率。根据国际卫生服务需求利用的通用指标以及学者龚幼龙等研究[17]，本文中需要调查和测算的指标如下：

1.两周就诊率，基本公式表述为：

(1)

卫生调查都是通常回顾型的，存在回忆和事实的偏差。为了把这种偏差降到最低，国际上的通用做法是将抽样前两周内的患病人次乘以26.06，再乘以总体是调查样本量的倍数，估算一定区域内全年各种不适、患病、伤害和中毒的实际就诊的人次数，以反映居民的卫生服务需求。

2.两周患病未就诊比例，指每千名被调查的两周患病居民中，未能及时去医疗机构就诊的人次数。其基本公式表述为：

(2)

3.半年内慢性病就诊率，其基本公式表述为：

(3)

4.年住院率,指某地某类人群在某一段时间内住过院的人次数与该地此类这段时间内的此类人群数量。其基本公式表述为：

(4)

在第三次和第四次全国卫生服务调查家庭调查问卷的基础上，本次调查所采用的调查问卷正是在此基础上修改设计的。调查内容主要涉及五个方面：(1)人口的一般特征和医疗服务需要特征；(2)人口的卫生服务需求和利用特征；(3)居民医疗保障情况；(4)居民对卫生服务系统的满意度；(5)卫生机构情况调查。调查的重点内容是卫生服务需求和利用特征。

本研究所使用的数据是对陕西省陈仓区居民家庭入户调查所收集到的数据，调查对象为农村人口；采用两阶段分层整群随机抽样，居民调查与服务提供机构调查相结合的方法，通过样本估计总体，抽取了陕西省宝鸡市陈仓区周原镇、潘溪镇、阳平镇、千河镇、虢镇6个镇的20个行政村，样本量3 203人。

(二)分析方法

本文采用Logistic函数分析西部农村居民卫生服务需求与利用的影响因素，Logistic函数为：

(5)

其中，t是时间，P是时间t上的人口数，L是P的最大极限值，a和b是相关参数。作为人口预测，P一直取值大于零。

根据非线性概率模型，将P转换成p=p(y=1)，将上限L改成1这样，概率p的值域就为(0,1)。P=1的上限和p=0的下限都是水平渐近线，无论自变量值和参数怎样变化，函数值都不会达到上限点或下限点。将t改成x以泛指任何任意一个自变量，值域也没有任何限制。于是就得到logistic概率函数。

Logistic的概率函数定义是：

(6)

也可以改写成如下形式：

(7)

通过计算出的Logistic系数，比较事件发生与不发生的概率比。

P是假定事件发生的概率，将公式(7)转化为优势比率：

(8)

将公式(8)写为Logistic的形式，即：

(9)

二、结果分析与讨论

(一)数据检验

为了反映样本分布和总体分布一致性程度大小，通常计算GINI集中比和DELTA不相拟系数这两个指标。本次抽样调查中，农村居民人口分布和2000年第五次人口普查中陕西省户人口分布的DELTA不相拟系数和GINI集中比(如表1)。

(二)样本基本信息

调查对象中，从人口学特征看，男性为1 599人，女性为1 604人，男女性别构成比为49.92%：50.08%。各个年龄段分布较为均匀，调查对象最多的年龄段集中在45-54岁，占20.04%。文化程度集中在初中，占45.43%。职业状况多数是在业人员，占74.12%。职业类型也相应集中分布在农业劳动者，占75.33%。婚姻状况多数是已婚，占76.42%。从经济状况看，调查对象的家庭年收入略大于支出，家庭年收入均值为16 434.94元，支出为13 240.36元。个人年收入也大于支出，个人年收入均值为3 766.34元，支出均值为3 053.03元。从参保情况看，绝大多数被调查者选择参加新型农村合作医疗，占95.34%(如表2所示)。

表1 家庭问卷调查用户规模构成与总体参数有关指标计算

注：经过计算得出△=0.0000/2=0.000，GINI=3.9810-3.1262=0.8548，表明本次调查样本数据与总体的差异很小。

表2 陕西省陈仓区6个镇，20个行政村被调查者基本情况统计

(三)农村居民卫生服务需求和利用情况

1.两周就诊情况。本次调查中，两周就诊人数为368，两周就诊率为206.37‰。2003年第三次全国卫生服务调查中全国农村地区两周就诊率139.20‰，Z检验P值大于0.05，表明两周就诊率和2003年全国农村居民的两周就诊率的没有显著性差别。在不同性别人群中，两周就诊率男性为198.87‰，女性为213.84‰；0-14岁两周年龄组的两周就诊率为413.03‰，65岁及以上的为387.81‰，这两组的两周就诊率较其它组要高；没上过学的两周就诊率最高(374.74‰)，其次是小学文化程度的人群(295.50‰)，再次是初中文化程度的人群(151.09‰)；农业劳动者人群的两周就诊率是253.44‰，专业技术人员是209.30‰，机关、企事业单位管理者是117.65‰；丧偶人群的两周就诊率为385.32‰，已婚的为219.55‰，未婚的为97.44‰；经济水平人群的两周就诊率为差别不大，约在200.00‰，最高的为中等经济水平人群(227.49‰)，最低的为较低经济水平的人群(189.87‰)；两周就诊率最高的是城镇居民基本医疗保险人群(500.00‰)，其次是新型农村合作医疗人群(208.07‰)，再次是没参加人群(204.08‰)。两周就诊过程中，居民所去的医疗机构最多的是卫生室/站(53.53%)和私人诊所(19.02%)。

2.两周患病未就诊情况。本次调查中，两周患病未就诊人数为68，占所有患病者比例的0.080；男性人数为28，比例为0.07；女性人数为40，比例为0.09；25-34岁两周年龄组和15-24岁年龄组的两周患病未就诊比例最高，分别为0.30、0.29，因为这两组人群身体健康状况良好；中专/中技文化程度两周患病未就诊比例最高，为0.20，其次分别是高中/技校(0.17)、没上过学(0.13)、小学(0.08)；非农业产业工人两周患病未就诊比例为0.50，其次依次是农业劳动者(0.13)、专业技术人员(0.09)、个体工商户(0.07)、从事非农劳动农民(0.04)；离婚人群的两周患病未就诊比例最高，为0.25，其次分别为未婚人群(0.16)、丧偶(0.12)、已婚(0.08)；经济水平人群的两周患病未就诊比例差别较大，最高的为最低经济水平群体(0.19)，最低的为较高经济水平群体(0.03)，然后分别是较低经济水平群体(0.07)、中等经济水平群体(0.04)、最高经济水平群体(0.04)；两周患病未就诊比例最高的是职工基本医疗保险(0.13)，其次是新型农村合作医疗人群(0.08)，其他人群较低。两周患病未治疗的原因最多的是经济困难(38.24%)，然后是自感病情(36.76%)。

3.半年慢性病就诊情况。半年内慢性病就诊人次数为865，调查总人数为3 203，半年内慢性病就诊率为270.06‰。在不同性别人群中，慢性就诊率男性为112.80‰，女性为128.94‰；慢性病就诊率的变化趋势和随着年龄的变化而同向变化，0-14岁的为19.22‰，25-44岁的为102.56‰，65岁及以上的520.78‰；不同文化程度的慢性病就诊率随文化程度的升高而降低，没上过学的为444.21‰，初中的为210.35‰，大专及以上的82.82‰；不同职业类型人群慢性病就诊率最高的是一般办事人员(357.14‰)，其次是农业劳动者(303.21‰)，其余的都在250.00‰以下；不同婚姻状况人群的慢性病就诊率不同，丧偶的为最高(458.72‰)，其次是离婚人群(357.14‰)，再次是已婚人群(298.12‰)；不同经济水平人群的慢性病就诊率基本都在230.00‰，没有显著性差别；不同参保人群的慢性病就诊率不同，最高的是城镇居民基本医疗保险人群(375.00‰)，其次是城镇职工基本医疗保险人群(344.83‰)，再次是新型农村合作医疗(236.30‰)。

4.年住院情况。本次调查中，样本总人数中住院人数为320，年住院率为132.38‰。2003年第三次全国卫生服务调查中全国农村地区年住院率31.4‰，Z检验P值小于0.05，认为本次调查中的住院率高于2003年全国农村居民的年住院率。

本次调查中，男性住院率为131.96‰，女性为132.80‰；住院率最高的65岁及以上人群(204‰)，其次是0-14岁人群(250.93‰)，中间年龄组人群年住院率相对较低；年住院率最高的是没上过学人群(200.00‰)，其次是中专/中技人群(186.44‰)，再次是初中人群(119.37‰)，最少的是高中/技校(81.00‰)；住院率最高的是机关、企事业单位管理者(176.47‰)，其次是农业劳动者(135.56‰)，其余的都在100.00‰以下；住院率中最高的丧偶人群(201.83‰)，其次是已婚人群(143.63‰)，再次是离婚人群(142.86‰)，这和不同婚姻状况人群的两周患病率的变化很接近；不同经济水平人群的住院率分布相对均衡，大多为260‰；不同参保人群的住院率不同，最高的是职工基本医疗保险(379.31‰)，其次是城镇居民基本医疗保险人群(375.00‰)和新型农村合作医疗(270.79‰)。

(四)农村居民卫生服务需求和利用的影响因素分析

本文采用logistic回归模型分析调查地区农村贫困居民卫生服务需求和利用的影响因素，变量设置如下：(1)性别设置0-1变量；(2)年龄按0-14岁，15-24岁，25-44岁，45-64岁和65岁及以上五分组；(3)文化程度按初中以前、初中和初中以上三分组；(4)职业状况按在业、离退休、在校学生和无业或失业四分组；(5)职业类型按农业和非农业劳动者进行哑变量处理，设置0-1变量；(6)婚姻状况按未婚、已婚和离婚丧偶及其他三分组；(7)经济状况按个人消费支出五分组；(8)参保情况按新农合和非新农合进行哑变量处理，设置0-1变量。

通过Stata10.0进行logistic回归处理。

1.两周患病情况响因素分析。因变量是两周患病与否，设置0-1变量；自变量是性别、年龄、文化程度、婚姻状况、职业状况、职业类型和个人消费支出。logistic回归处理结果如表3：

表3 两周患病的logistic回归处理结果

在α=0.05的置信水平下，P值小于0.05为显著，从上表的P值来看，两周患病与否的影响因素有年龄、文化程度和职业类型，其它因素则不能对两周患病情况产生显著性影响。年龄组中，45-64岁和65岁及以上的人群要高于0-14岁人群；文化程度组中，初中和初中以上的人群要高于初中以下的人群；农业劳动者高于非农业劳动者。

45-64岁和65岁及以上的人群要高于0-14岁的人群，这可能主要是中老年人老身体机能衰弱，慢性病患病率高；文化程度组中，初中和初中以上的人群要高于初中以下的人群，这可能主要是样本量的问题，初中以下的人群总人数为1030，初中以上的人群总人数为422，这里比较可能出现误差；农业劳动者高于非农业劳动者，这可能主要是和农业劳动者的工作对象、场所、劳动强度和自我预防保健意识有关，这些都会增加患病率。

2.两周患病就诊情况影响因素分析。因变量是两周患病就诊与否，设置0-1变量；自变量是性别、年龄、文化程度、婚姻状况、职业状况、职业类型、个人消费支出和医疗保险。logistic回归处理结果如表4：

表4 两周患病就诊情况的logistic回归处理结果

在α=0.05的置信水平下，P值小于0.05为显著，从上表的P值来看，两周患病就诊与否的影响因素有文化程度、职业类型和个人消费支出水平，其它因素则不能对两周患病就诊与否产生显著性影响。文化程度组中，初中以上的人群要高于初中以下的人群；农业劳动者高于非农业劳动者；消费支出水平组中，中等和最高的人群要高于最低的人群。

初中以上的人群要高于初中以下的人群，这可能主要一是文化程度高可能自我就诊意识较强，二是文化程度高经济实力较强有能力实施就诊；农业劳动者高于非农业劳动者；消费支出水平组中，中等和最高的人群要高于最低的人群，这可能主要是经济实力强，卫生服务的可及性强。

3.半年内慢性病患病情况影响因素分析。因变量是半年内慢性病患病与否，设置0-1变量；自变量是性别、年龄、文化程度、婚姻状况、职业状况、职业类型和个人消费支出。logistic回归处理结果如表5：

表5 半年内慢性病患病情况的logistic回归处理结果

在α=0.05的置信水平下，P值小于0.05为显著，从上表的P值来看，半年内慢性病患病与否的影响因素有年龄、文化程度和个人消费支出水平，其它因素则不能对半年内慢性病患病情况产生显著性影响。年龄组中，25-44岁和45-64岁的人群要高于0-14岁人群；文化程度组中，初中和初中以上的人群要高于初中以下的人群；消费支出水平组中，较高和最高的人群要高于最低的人群。

25-44岁和45-64岁的人群要高于0-14岁人群；文化程度组中，初中和初中以上的人群要高于初中以下的人群；消费支出水平组中，较高和最高的人群要高于最低的人群，其原因和上面两周患病与否的影响要素分析是一样的。

4.年住院情况影响因素分析。因变量是半年内慢性病就诊与否，设置0-1变量；自变量是性别、年龄、文化程度、婚姻状况、职业状况、职业类型、个人消费支出和医疗保险。logistic回归处理结果如表6：

表6 年住院情况的logistic回归处理结果

在α=0.05的置信水平下，P值小于0.05为显著，从上表的P值来看，表中所有P值都大于0.05，表明所有解释变量对年住院情况就诊与否都不显著，故这些因素都不能为归为年住院就诊情况的影响因素。

三、结论

第一，从两周就诊情况看，调查的两周就诊率为206.37‰，高于2003年全国农村居民的两周就诊率139.20‰。从各分类统计结果看，女性群体、0-14岁两周和65岁及以上年龄组群体、没上过学的群体、丧偶人群群体、农业劳动者人群、参加城镇居民基本医疗保险人群和新型农村合作医疗群体的两周就诊率最高，各个经济水平人群的两周就诊率差别不大。

第二，从两周患病未就诊情况看，调查的两周患病未就诊人数占所有患病者的比例为0.080。从各分类统计结果看，女性群体、25-34岁两周年龄组和15-24岁年龄组群体、中专/中技文化程度群体、非农业产业工人群体、离婚群体、参加职工基本医疗保险和新型农村合作医疗群体的两周患病未就诊比例最高，各经济水平人群的两周患病未就诊比例差别较大，最高的为最低经济水平群体(0.19)，最低的为较高经济水平群体(0.03)。

第三，从半年慢性病就诊情况看，调查的半年内慢性病就诊人次数为865，调查总人数为3 203，半年内慢性病就诊率为270.06‰。从各分类统计结果看，女性群体、65岁及以上年龄组群体、没上过学群体、一般办事人员群体、丧偶群体、参加城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险群体半年慢性病就诊率最高，不同经济水平人群的慢性病就诊率没有显著性差别。

第四，从年住院情况看，调查的年住院率为132.38‰，高于2003年第三次全国卫生服务调查中全国农村地区年住院率31.4‰。从各分类统计结果看，女性群体、65岁及以上和0-14岁年龄组群体、没上过学群体、机关、企事业单位管理者、丧偶群体、参加职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险群体的年住院率最高，不同经济水平人群的住院率分布相对均衡。

第五，从卫生服务需求与利用的影响因素看，影响两周患病与否的因素主要有年龄、文化程度、职业；影响两周患病就诊与否的因素主要有文化程度、职业、经济水平；影响半年内慢性病患病与否的因素主要有年龄、文化程度、经济水平；影响年主要就诊与否的因素不显著。

针对上述结论，本文认为在提高和改善农村卫生方面，卫生管理部门和医疗卫生服务提供者应根据不同人群的卫生服务需求的特点有针对性的预防和治理，重点加强妇女、小孩和老年等医疗需要的人群对有关疾病的预防和医疗工作，不断提高居民的健康水平。

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(责任编辑：冯 蓉)

Demand and Utilization of Health Services and Influencing Factors among Western Rural Residents —Take Chencang District in Shaanxi Province as An Example

TENG Jing1,ZHANG Yuan2

(1.School of Humanities & Social Sciences，Xi′an Jiaotong University，Xi′an，710049, China;2.School of Economics and Management，Inner Mongolia University of Science and Technology，Baotou，014010, China)

The present phenomenon of "difficulty and high expense in medical treatment" for our country′s rural residents reflects a serious problem：rural residents′ health service demand and utilization degree is insufficient. According to the international general indicators′ and scholars′ research, this paper divides health service demand and utilization indicators into the following categories：hospitalization rates within twelve months, rates of non-consultation and consultation within two weeks respectively, and the consultation rates of chronic diseases within half a year. On the above basis, we made an empirical study on the rural residents′ health service demand and utilization in Chencang District of Shaanxi Province. Based on the understanding of the current situation, this paper analyzes the related factors, and provides the foundation for the improvement of rural health services and utilization in Shaanxi province and the whole western areas.

health services of residents; demand and utilization; influencing factors

10.15896/j.xjtuskxb.201502009

2014-12-10

滕晶(1980- )，女，西安交通大学人文社会科学学院博士研究生。

C915;D58

A

1008-245X(2015)02-0061-08