肝移植术后缺血性胆道损伤研究

刘广波 陈国勇 孙建军 汤高枫 朱少功 王维伟

肝移植术后缺血性胆道损伤研究

刘广波 陈国勇 孙建军 汤高枫 朱少功 王维伟

目的探究肝移植手术后缺血性胆道损伤(ITBL)的原因。方法200例肝移植手术患者作为研究对象, 将出现ITBL症状的患者进行Clavien分级, 分析归纳ITBL发生的原因。结果在研究的200例患者中, 发生ITBL症状的患者有14例, 这14例患者的Clavien分级都在Ⅲb级以上。对14例患者的医疗资料进行回顾性分析, 其结果显示：手术后1 d肝动脉阻力指数(RI1 d)(P=0.0500, OR=0.916), 手术后1周肝动脉指数(RI1 w)(P=0.0078, OR>999.999)差异具有统计学意义。结论肝移植术后缺血性胆道损伤的发生, 主要的原因是术后肝动脉血流异常。因此, 提高动脉吻合技术, 有利于防止肝移植术后缺血性胆道损伤的出现。

肝移植；缺血性胆道损伤

肝移植手术后, 胆道并发症依然是主要的临床处理难题,其中尤以缺血性胆道损伤(ischemic-type biliary lesion, ITBL)的危害最为严重。所谓的缺血性胆道损伤主要是指移植肝后出现非吻合口胆管树的损伤, 包括胆道扩张、狭窄, 胆泥、胆石的形成, 甚至是胆道的损毁[1］。本文通过对以往病例的回顾性分析, 研究ITBL的发生原因, 为预防其发生提供参考,现将详细情况作如下报告。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2011～2013年收治并进行肝移植手术的200例患者作为研究对象。其中, 男150例, 女50例,年龄12～68岁, 平均年龄(45.6±4.8)岁；肝功能Child分级：A级45例, B级71例, C级84例；血型相同的163例, 相符的37例；活体肝移植4例, 尸肝移植196例。术后对患者进行随访时间11～1480 d, 平均随访(654.34±234.65)d。

1.2 动脉重建方法196例采用尸肝移植的患者, 动脉吻合方式都采取的是间断缝合或端端连续缝合, 其中,148例采用供体肝脏的胃十二指肠动脉发出处远端的肝总动脉进行缝合,46例采用的是供体肝脏固有动脉缝合,2例采用的是供体肝脏固有动脉左右分叉处进行缝合；4例活体肝移植手术中, 左肝动脉吻合3例, 右肝动脉吻合1例, 均采用的是端端间断缝合。

1.3 胆道重建方法 研究所进行的200例肝移植手术中,胆管-胆管对端吻合(DDC)的有193例, 胆道-空肠Rouxen-Y吻合的有7例；4例进行活体肝移植手术的患者均采用胆管-胆管对端吻合。缝合的方式采用的是：161例前后连续缝合,11例前后间断缝合, 剩下的28例采用的是前壁间断、后壁连续的改良缝合方式。

1.4 Clavien分级系统 Clavien系统是用来定义术后并发症的评价机制, 其具体如下：Ⅰ级, 与完全正常的术后状况有所不同, 但不需要进行治疗；Ⅱ级, 存在并发症, 并且需要通过药物进行治疗；Ⅲ级, 存在较为严重的并发症, 需要通过手术、内窥镜、放射等方式进行治疗。(Ⅲa/b：不需要/需要全身麻醉)；Ⅳ级, 危及患者生命的严重并发症；Ⅴ级：死亡。

1.5 统计学方法 将按照以上方法所获得的各项数据导入SPSS18.0软件进行统计学分析。将31个相关性因素通过非条件Logistic进行逐步回归分析, 对于筛选得到的变量, 检验它们之间的差异, 并计算OR值和OR值的95％可信空间(CI)。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 ITBL发生率200例肝移植手术后, 出现胆道并发症的患者有36例, 发生率为18％(36/200)。其中, 发生缺血性胆道损伤的患者为14例, 占所有胆道并发症的38.89％(14/36),发生率为7％(14/200)。

2.2 ITBL的Clavien分级 将发生的14例ITBL病症与Clavien分级系统进行对照, 结果：Ⅲb级6例, Ⅳ级6例, Ⅴ级2例。

2.3 ITBL的危险因素 将发生ITBL的患者组(n=14)和未发生ITBL患者组(n=186)进行非条件的Logistic逐步回归分析：手术后1 d肝动脉阻力指数(RI1 d)(P=0.0500, OR=0.916),手术后1周肝动脉阻力指数(RI1 w)(P=0.0078, OR>999.999),差异具有统计学意义, 其详细情况见表1。

表1 ITBL的多因素逐步回归分析

2.4 通过计算发现, 发生ITBL组的RI1 d均值为(0.62±0.14),而未发生ITBL组的均值为(0.60±0.11)；发生ITBL组的RI1 w均值为(0.68±0.12), 而未发生ITBL组的均值为(0.64±0.10),详细情况见表2。这一结果表明：RI1 d和RI1 w的值升高是Clavien Ⅲb级以上的缺血性胆道损伤的主要诱发因素。

表2 ITBL组与非ITBL组患者的肝动脉阻力指数均值比较(±s)

表2 ITBL组与非ITBL组患者的肝动脉阻力指数均值比较(±s)

组别 例数 RI1 d RI1 w ITBL组 14 0.62±0.14 0.68±0.12 Non-ITBL组 186 0.60±0.11 0.64±0.10

3 讨论

肝移植手术后, 一旦发生ITBL症状, 则其治疗时间较为漫长, 病情反复, 除了再次肝移植外, 其他治疗手段效果不理想, 所以对可能引起肝移植后出现ITBL的诱发原因采取积极的预防措施是十分必要的[2］。一般来说, 首先必须充分了解每例患者的个人情况, 选择合适的供肝, 并尽量缩短冷缺血和热缺血的时间。其次, 从技术角度来说, 要尽量避免对胆管血供的破坏, 尤其是部分需要进行肝门解剖的移植手术, 手术前必须充分了解肝动脉的分布以及组成, 手术中尽量减少对肝门软组织的解剖, 减少电刀的使用等方面以尽量多保留胆管血供[3］。手术后, 调整好肝移植后的凝血功能,预防肝动脉血栓或微小栓塞诱发ITBL。

而通过本次的研究, 本文提出了几点预防ITBL发生的具体措施：①供体肝修整的时候, 必须尽可能地保护和保留肝胆管和肝动脉之间的结缔组织, 尤其是注意保护胆管两侧的3,9点边缘血管。②不断完善和提高肝动脉吻合技术, 确保肝动脉合口的完整和通畅。③避免肝动脉的内皮损伤, 保证肝动脉管径的匹配。④尽可能采用肝总和肝总动脉端端吻合方式。

综上所述, 在本文的研究基础上, 有必要进一步探究肝移植手术后引发缺血性胆道损伤的深层次原因, 为预防这一并发症的发生采取有效的针对性措施, 将肝移植手术的安全性推向更好的境地。

[1]杨德君, 张海斌, 赵文超, 等. 肝移植术后缺血性胆道并发症危险因素及预防研究. 中国实用外科杂志,2010(12):1050-1052.

[2]唐晖. 肝移植术后缺血性胆道损伤研究进展. 器官移植,2014,5(2):123-127.

[3]郑卫萍. 门静脉组织学表现与肝移植术后缺血性胆道损伤的关系. 实用器官移植电子杂志,2013(6):51.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.02.026

2014-11-04］

450000 郑州人民医院肝脏外科