经尿道输尿管下段钬激光切除术治疗肾盂输尿管癌*

葛永超 冯金顺 段 堃 陈世林 秦 奋 张 力 袁志浩 常保东

(郑州市第三人民医院 河南省第一慈善医院泌尿外科，郑州 450000)



临床论著·

经尿道输尿管下段钬激光切除术治疗肾盂输尿管癌*

葛永超**冯金顺 段 堃 陈世林 秦 奋 张 力 袁志浩 常保东

(郑州市第三人民医院 河南省第一慈善医院泌尿外科，郑州 450000)

目的 探讨上尿路尿路上皮癌(upper urinary tract urothelial carcinoma，UUT-UC)根治术中经尿道膀胱镜下行袖套状膀胱、输尿管下段切除的可行性。 方法 回顾性分析2003年7月～2011年12月76例肾盂癌、中上段输尿管癌患者的资料。按医生建议和患者意愿分为2组。膀胱、输尿管下段切除分别采用经尿道膀胱镜下钬激光袖套状切除(膀胱镜组，36例)和开放手术(开放组，40例)，肾切除均为开放手术。对2组手术时间、术后下床时间和术后住院时间进行比较。 结果2组手术均顺利完成，无并发症。与开放组相比，膀胱镜组手术时间短[(177.2±36.9) min vs. (229.6±28.1) min,t=-7.004,P=0.000]，下床活动早[(2.7±0.7) d vs. (4.1±1.0) d,t=-6.802,P=0.000]，住院时间短[(6.9±1.0) d vs. (8.6±1.5) d,t=-5.448,P=0.000]。2组术后随访6～120个月，中位数32个月，未见转移和复发。 结论 经尿道术式的创伤程度、术后恢复时间等优于传统开放手术。经尿道膀胱镜钬激光袖套状切除膀胱、输尿管下段是肾盂癌和输尿管癌根治术中微创、安全的方法。

尿路上皮癌； 钬； 激光手术； 肾输尿管切除术

上尿路尿路上皮癌(upper urinary tract urothelial carcinoma，UUT-UC)是泌尿系统少见的肿瘤，占所有尿路上皮癌的5%，近年来发病有上升趋势[1]。迄今为止，开放手术进行肾、输尿管切除和膀胱袖状切除仍是UUT-UC治疗的标准术式[2]。近年来采用微创手术治疗UUT-UC逐渐普及并取得良好效果[3～6]。UUT-UC根治术中输尿管下段的处理方式仍存在争议[7]，国内主要采用开放手术和经尿道电切法[8]。2003年7月～2011年12月，我们采用经尿道膀胱镜下钬激光袖套状膀胱、输尿管下段切除联合开放手术肾切除治疗UUT-UC 36例，与同期开放手术行肾、输尿管切除和膀胱袖状切除40例进行比较，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

病例入选标准：经B超、CT和(或)MRI、IVP检查及输尿管镜活检或术中快速病理诊断UUT-UC，排除下段输尿管癌、上尿路上皮癌合并膀胱癌、盆腔炎、病变侧盆腔实施手术、盆腔放疗后、腹膜后纤维化以及术前检查提示远处转移者。

采用医生建议和患者自愿方法进行分组，患者填写知情同意书。分别采用经尿道膀胱镜下钬激光袖套状膀胱、输尿管下段切除联合开放手术肾切除术(膀胱镜组，36例)和常规开放手术膀胱、输尿管、肾切除术(开放组，40例)。

膀胱镜组36例中34例有间歇性肉眼血尿，2例患侧腰部疼痛，病程2～22个月，中位数6个月，其中肾移植后原肾输尿管上段癌1例。B超提示肾盂输尿管占位34例，IVP提示充盈缺损26例，CT和(或)MRI提示肾盂或输尿管占位27例。荧光原位杂交技术(fluorescence in situ hybridization，FISH)检测20例，阳性18例。术前分期T1N0M030例，T2N0M06例。术前输尿管镜检查见肾盂或输尿管上段菜花样新生物28例，活检病理均为尿路上皮癌，低级别16例，高级别12例。术中快速病理诊断8例，均为尿路上皮癌。

开放组40例中35例有间歇性肉眼血尿，体检发现5例。病程1～20个月，中位数6个月。B超提示肾盂输尿管占位36例，IVP提示充盈缺损30例，CT和(或)MRI提示肾盂或输尿管占位31例。FISH检测22例，阳性19例。术前分期T1N0M028例，T2N0M012例。术前输尿管镜见肾盂或输尿管上段菜花样新生物36例，活检病理均为尿路上皮癌，低级别26例，高级别10例。术中快速病理诊断4例，均为尿路上皮癌。

2组一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 器械 膀胱镜组应用美国科医人公司100 W Power Suite钬激光设备，美国Circon ACMI 25.6F膀胱镜及汽化电切设备，Olympus OTV-S7成像系统。

1.2.2 手术方法

膀胱镜组：全身麻醉，截石位。经尿道置入膀胱镜，适当充盈膀胱后，观察膀胱及输尿管口情况。在患侧置入5F输尿管导管作支架。经电切镜操作孔插入用4F输尿管导管固定的550 μm光纤，钬激光烧灼输尿管口组织作为术中输尿管全长切除的标志。在输尿管口周围0.5～1.0 cm沿输尿管壁段行径用钬激光光纤呈环形依次切开黏膜、肌层，直到显露膀胱外脂肪组织，功率30～45 W(脉冲能量1.0～1.5 J，频率20～30 Hz)，离断输尿管，仔细止血，可见残端自行回缩，退出器械，膀胱切口不做处理，膀胱内留置F20气囊导尿管保持膀胱空虚状态。健侧卧位行开放法患肾、输尿管中上段切除。患侧第11肋间切口，长约20 cm，先找到上段输尿管并结扎。常规游离并切除肾脏，稍加牵拉取出全长输尿管见管口烧灼组织，整块移除标本。低位放胶管引流，缝合切口。

开放组：全身麻醉，健侧卧位，患侧第11肋间切口长约20 cm，先找到上段输尿管进行结扎，常规游离并切除肾脏。改平卧位，下腹部切口，距输尿管口2 cm环形切除膀胱全层，将肾、输尿管全长和膀胱袖状切除。

1.2.3 术后处理 适当应用抗生素。腹膜后引流管术后2～3 d拔除。导尿管膀胱镜组术后7～10 d拔除，开放组术后2～3天拔除。2组术后1周开始膀胱灌注吡柔比星20～30 mg+5%葡萄糖溶液30 ml，此后每周1次，共8次，以后每月1次，共10次。术后第1年每3个月、第2年每6个月、第3年每年复查B超、X线胸片及膀胱镜，必要时行CT检查。

1.2.4 观察指标 手术时间：膀胱镜组为插入膀胱镜至开放手术切除肾输尿管皮肤切口缝合完毕，开放组为切开皮肤至皮肤切口缝合完毕；下床时间：患者病情稳定，下床活动后无头晕、心慌，可以下床正常行走；术后住院时间：出院标准为切口无肿痛等感染迹象，无发热。

2 结果

2组手术均顺利，术中均无输血，均未出现明显漏尿、严重感染、周围脏器损伤、大出血等严重并发症发生。术后病理报告均为尿路上皮癌。膀胱镜组病理分期T1N0M030例，T2N0M05例，T3N0M01例，分级低级别22例，高级别14例。开放组病理分期T1N0M028例，T2N0M010例，T3N0M02例，分级低级别26例，高级别14例。

与开放组相比，膀胱镜组手术时间短，下床活动早，住院时间短(表2)。2组术后随访6～120个月，中位数32个月。X线胸片、B超及膀胱镜复查未见转移和复发。

表2 2组手术结果比较

3 讨论

上尿路上皮癌根治术中对输尿管下段的处理是在下腹部切口进行输尿管下段和膀胱袖状切除，创伤大，并发症相对较多。泌尿腔内技术的发展使输尿管下段的处理更趋微创化。

3.1 经尿道输尿管下段切除方法

膀胱壁段输尿管肌纤维走行方向呈纵行，壁段输尿管呈鞘状，由于此解剖特点，比较容易切除，切除后遗留鞘腔小，容易闭合，术后只要引流通畅，不会漏尿，即使有少量的尿外渗，不会造成大的影响[9]。经尿道切除输尿管下段的方法有多种。Valdivia等[10]报道经尿道输尿管套叠切除法，桂士良等[11]应用该方法治疗获得成功。洪宝发等[12]报道39例插入输尿管导管作引导切除法经验，术前日下午或手术当日在膀胱镜下向患侧输尿管内插置输尿管导管作为标记，沿管口周边约0.5 cm，电切钩切开黏膜及肌层处理输尿管下段，然后侧卧位做腰部斜切口常规切除肾脏。该方法简化手术操作，术中出血少，对病人打击小，术后恢复快，效果满意。刘毅等[13]报道21例直接切除膀胱壁段输尿管经验，UUT-UC术中直接进行输尿管下段、膀胱袖状切除，术后平均随访20个月，未发现肿瘤膀胱及腹膜后种植。

3.2 经尿道钬激光输尿管下段切除

2000年龚宇等[8]开始应用钬激光进行输尿管下段切除术，张遂兵等[9]报道经尿道钬激光切除在肾盂癌治疗中的经验。我院自2003年开始应用钬激光进行输尿管下段切除。因钬激光方向性好，具有精确的切割和良好的凝固特性，切割精细准确，创面出血少，无焦痂，组织创伤小，层次辨认清晰，术中可清晰辨认肌纤维或者疏松结缔组织，切割深浅可灵活掌握，较电切更简单，且不易切断输尿管下段。钬激光切割时用生理盐水冲洗，故可以避免电切可能导致的电切综合征。另外，术中用膀胱镜进行输尿管周围组织钝性进推，向近端可推进的距离更远，直至髂血管水平。所以，术中应直视下操作，肌层以激光切割为主，而外周组织可适当钝性推移，向近端游离时应紧贴输尿管壁，尽量避免损伤周围血管。

本研究2组中位随访32个月，均未出现肿瘤种植、复发。可能膀胱镜组与术中输尿管内(肿瘤下方)插入带气囊输尿管导管，气囊注水2 ml起到封堵的作用，同时输尿管导管拔出后钬激光烧灼输尿管开口部位预防肿瘤细胞脱落有关；开放组与术中首先结扎患侧输尿管有关。另外，可能与2组样本少，观察时间短有关系。

3.3 经尿道钬激光的主要优势以及注意事项

我们体会，钬激光的主要优势以及注意事项：①钬激光在经尿道膀胱肿瘤微创切除术中，与电切、汽化电切技术相比，术中因无电流通过机体，避免闭孔神经反射发生，安全性更高；②术中使用生理盐水膀胱灌注，无电切综合征发生，对于主要脏器功能异常不适合电切的高龄高危、药物性凝血功能障碍等患者相对更安全，其适应证相对较宽；③钬激光可以对环绕输尿管口的膀胱壁进行逐层、精确切割，术野层次分明，切割范围更精确；④膀胱袖套及壁间段输尿管主要为肌层组织，血管更丰富，钬激光在切割肌层组织的同时，血管均凝固并汽化，术野基本保持“无血”状态；⑤由于钬激光对人体干扰极小，安装心脏起搏器患者适宜此手术；⑥术后保持尿管通畅引流，避免膀胱充盈引起尿液外渗；⑦同时患肾盂癌和膀胱癌、盆腔炎、病变侧盆腔实施手术、盆腔放疗后、腹膜后纤维化等均不适应此术式。

1 Krabbe LM,Westerman ME,Bagrodia A，et al.Surgical management of the distal ureter during radical nephroureterectomy is an independent predictor of oncological outcomes: results of a current series and a review of the literature.Urol Oncol，2014，32(1):54.e19-26.

2 Roupret M,Babjuk M,Comperat E，et al.European guidelines on upper tract urothelial carcinomas:2013 update.Eur Urol,2013,63(6):1059-1071.

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4 祁 兵,王 静.经尿道输尿管口及周围膀胱壁袖套状切除治疗肾盂移行细胞癌方法探讨.现代泌尿外科杂志,2012，17(4)：416-417.

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8 龚 宇，杜传军，陈继民，等.经尿道钬激光、电切及开放手术处理膀胱袖套-输尿管下段的对照研究.中华泌尿外科杂志，2012，33(5)：347-350.

9 张遂兵，陈国强，刘湘彬，等.经尿道钬激光环切离断输尿管在上尿路肿瘤术中的应用.中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2009,3(6):504-507.

10 Valdivia Uria JG，Lopez JA，Bayo Ochoa A，et a1.Endoscopic ureterectomy.Arch Esp Urol，1991，44(5)：573-577.

11 桂士良，曹会峰，秦文波，等.输尿管剥脱术在肾盂、输尿管癌根治术中的应用.中国老年医学杂志，2011，31(19)：3837-3838.

12 洪宝发，王晓雄，肖序仁，等．肾输尿管全长切除治疗术肾盂输尿管癌(附39例报告).中华泌尿外科杂志，2000，21(6)：334-335.

13 刘 毅，张爱民，沈弋桢，等.后腹腔镜联合经尿道输尿管口电切治疗上尿路尿路上皮癌.中国微创外科杂志，2013,13(2)：155-157.

(修回日期：2014-11-01)

(责任编辑：王惠群)

Holmium Laser Resection of the Distal Ureter and Bladder Cuff During Radical Nephroureterectomy for Patients with Pelvis or Ureteral Cancer

GeYongchao,FengJinshun,DuanKun,etal.

DepartmentofUrology,ThirdPeople’sHospitalofZhengzhou,Zhengzhou450000,China

GeYongchao,E-mail:yongchaogyc@163.com

Objective To explore the feasibility of transurethral resection of the distal ureter and bladder cuff in radical nephroureterectomy for the treatment of upper urinary tract urothelial carcinoma (UUT-UC). Methods A total of 76 patients with renal pelvic carcinoma or upper tract urothelial carcinoma from July 2003 to December 2011 were retrospectively analyzed. All the patients were divided into two groups according to doctor’s suggestion and patient’s wishes. Thirty-six patients received excision of the distal ureter and bladder cuff by transurethral Holmium laser combined with open nephroureterectomy (cystoscopy group) , while 40 patients underwent open surgery (open surgery group). The operation time, postoperative activity time, and postoperative hospital stay were compared between the two groups. Results All the operations were completed successfully in both groups. As compared with the open surgery group, the cystoscopy group had shorter operation time [(177.2±36.9) min vs. (229.6±28.1) min,t=-7.004,P=0.000], postoperative activity time [(2.7±0.7) d vs. (4.1±1.0) d,t=-6.802,P=0.000], and hospital stay [(6.9±1.0) d vs. (8.6±1.5) d,t=-5.448,P=0.000]. No recurrence or metastasis was observed during a follow-up for 6-120 months (median, 32 months) in the two groups. Conclusions Transurethral surgery is superior to traditional open surgery in trauma degree and postoperative recovery time. Transurethral Holmium laser resection of the distal ureter and bladder cuff is a minimally invasive and safe technique in the nephroureterectomy for the treatment of UUT-UC.

Urothelial carcinoma; Holmium; Laser surgery; Nephroureterectomy

郑州市创新型科技人才队伍建设工程资助项目(No.10CXTD144)

R737.13

A

1009-6604(2015)01-0040-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.01.011

2014-07-02)

*通讯作者,E-mail：yongchaogyc@163.com