改良Miccoli术式与直视下小切口行甲状腺双侧次全切除术治疗Graves病的比较

张 宇 杨 涛 梅 静 李秀静 侯东旭 李敏娟 高建波

(长沙医学院附属株洲市三三一医院甲状腺、乳腺外科，株洲 412002)



临床论著·

改良Miccoli术式与直视下小切口行甲状腺双侧次全切除术治疗Graves病的比较

张 宇 杨 涛*梅 静 李秀静 侯东旭 李敏娟 高建波

(长沙医学院附属株洲市三三一医院甲状腺、乳腺外科，株洲 412002)

目的 比较改良Miccoli术式与直视下小切口行甲状腺双侧次全切除术治疗Graves病的效果。 方法 将我院2012年1月～2013年11月107例Graves病按患者自愿原则分为：A组改良Miccoli术式(n=64)，B组直视下小切口(n=43)。对2组的切口长度、出血量、手术时间、并发症、术后疼痛、术后住院时间、住院费用、病人对切口满意度等进行比较。结果 107例Graves病均顺利完成甲状腺双侧次全切除术。A组切口长(3.07±0.10)cm，明显小于B组(3.61±0.30)cm(t=-13.363，P=0.000)；A组出血量(29.4±6.1)ml，明显少于B组(95.3±15.6)ml(t=-30.551，P=0.000)；A组手术时间(83.2±7.5)min，明显短于B组(109.5±15.9)min(t=-11.485，P=0.000)。术后病理均证实为Graves病。A组VAS评分(1.8±0.7)分，明显低于B组(2.8±0.6)分(t=-7.663，P=0.000)；A组住院时间(3.9±1.0)d，明显短于B组(4.8±0.7)d(t=-5.116，P=0.000)；A组住院费用(8892.4±297.6)元，明显高于B组(7283.5±150.9)元(t=32.704，P=0.000)。2组均无甲亢危象、永久性声嘶及肢体抽搐等严重并发症。B组发生一过性声嘶和抽搐各1例，均经治疗后恢复；A组发生皮缘损伤3例，B组14例；2组并发症发生率有统计学差异(χ2=18.627，P=0.000)。随访情况：随访3～6个月，A组11例出现甲状腺功能减退，B组8例，无统计学差异(χ2=0.035，P=0.851)；2组各有1例复发，均为年轻患者，无统计学差异(χ2=0.000，P=1.000)；切口美观满意度调查评分A组(8.2±0.8)分，明显高于B组(7.2±1.1)分(t=5.443，P=0.000)。 结论 改良Miccoli术式与直视下小切口行双侧次全切除治疗Graves病的疗效无明显差异。改良Miccoli术式安全性和切口美观效果更优，直视下小切口手术不使用腔镜，节省了手术费用。

改良Miccoli术式； 直视下小切口； 次全切除； Graves病

目前，在我国虽然接受核素治疗的Graves病患者有所增加，但双侧甲状腺次全切除仍然是治疗中度以上Graves病的首选方法。随着微创外科技术的发展，越来越多的患者愿意选择微创的手术方式。改良Miccoli术式和直视下小切口术式均为可行的甲状腺微创术式[1，2]，但Graves病有其特殊性。为比较改良Miccoli术式与直视下小切口术式行双侧次全切除治疗Graves病的效果，现将我科2012年1月～2013年11月收治的107例Graves病按手术方式分为A组(改良Miccoli术式)和B组(直视下小切口)进行比较分析，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

107例>17岁，术前均诊断为Graves病，中度以上甲状腺机能亢进(甲亢)，术前甲状腺彩超均未发现强回声钙化灶及砂砾样结节改变，术前检查无全身情况不良，无严重心肺肝肾疾患。术前患者均被告知2种术式区别，自主选择手术方式。A组改良Miccoli术式64例，B组直视下小切口43例，2组年龄、性别、甲状腺肿大程度、TSH、FT3、FT4无统计学差异，有可比性(P>0.05)，见表1 。

病例选择标准：除外生长发育期的青少年及患有重要器官器质性功能障碍的老年患者，排除可能为甲状腺恶性肿瘤患者。符合手术适应证，有手术意愿的患者。

组别年龄(岁)性别腺体肿大程度甲状腺功能男女Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度TSH(mU/L)FT3(μmol/L)FT4(μmol/L)A组(n=64)30．9±8．2856104595．9±1．446．41±9．5491．80±13．27B组(n=43)32．7±7．8637102856．0±1．444．00±8．9887．94±15．16t(χ2)值t=-1．135χ2=0．048χ2=1．020t=-0．362t=1．311t=1．393P值0．2590．8270．6010．7180．1930．167

1.2 方法

1.2.1 手术器械 A组使用德国Storz腹腔镜系统5 mm的30°广角硬镜，德国Storz公司Miccoli手术器械，美国强生公司5 mm超声刀，抽吸剥离匙，悬吊拉钩，测量钢尺，部分甲状腺常规手术器械。B组使用冷光源拉钩、强生5mm超声刀、甲状腺常规手术器械。

1.2.2 术前准备 均口服卢戈氏碘术前准备15 d，必要时在术前5 d加服心得安，控制甲亢症状，使脉搏<90次/min、BMR<+20%、腺体缩小变硬。

1.2.3 手术方法

1.2.3.1 A组改良Miccoli手术 全麻，常规甲状腺手术体位。胸骨切迹上1 cm处做3 cm横切口，颈阔肌后方适当游离皮瓣，切开颈白线，手指加剥离匙钝性分离甲状腺外科被膜，保护皮肤。悬吊拉钩垂直向上牵引皮瓣建立无气腔室，置入5 mm腔镜。超声刀沿甲状腺峡部与甲状腺两侧叶固有分界线自下而上切除峡部及椎体叶，剥离匙挑起悬韧带离断，凝闭甲状腺上动脉前支。调整悬吊拉钩暴露上极，侧方拉钩暴露上极外侧，钳夹甲状腺上极向下牵引，翻转腺叶上极，抽吸剥离器分离甲状腺上极及腺叶外侧中静脉主干，分别用超声刀凝闭切断。剥离器挑起甲状腺下极，腔镜下清晰辨别甲状旁腺及下极血管分支，紧贴腺体凝闭切断血管。设定预计切线：内侧为平气管前水平，外侧为甲状腺中静脉主干水平，上极为Berry韧带外侧平面，下极为下旁腺前方。自下而上切除90%～95%腺叶，保留腺叶后背膜0.5 cm组织薄片，切除过程中要注意内外翻转腺体，确认预计切线准确及残腺后背膜完整。一侧腺叶取出后调整悬吊拉钩及侧方拉钩，同法切除对侧腺叶。清洗残腺腔后，腔镜下全面检查各血管断端及术野，置橡皮膜引流，自切口引出，逐层关闭切口，皮内缝合皮肤。

1.2.3.2 B组直视下小切口手术 全麻，胸骨切迹上3 cm或甲状腺峡部水平3.5～4 cm弧形皮纹切口。冷光源拉钩垂直向上牵引上皮瓣建腔。直视下腺体切除方法与改良Miccoli术式相同，甲状腺Ⅲ度肿大需要横断部分颈前肌，上极处理困难则采用自下而上的逆向切除方式，边切边将游离的下极推向内侧获得操作空间。如果残腺渗血需要向内翻折残腺薄片包埋创面压迫止血。

1.3 观察指标

①切口长度：切口缝合完毕后以钢尺测量。②术中出血量：采用负压吸引和纱布擦拭，出血量由术者根据上述2项累计估算[3]。③手术时间：切开皮肤至切口缝合完毕的时间。④疼痛评分：术后24 h进行疼痛评估，采用视觉模拟评分(visual analog scores，VAS)[4]。⑤住院费用：包括术前检查、麻醉、手术、药品、床位、护理等各项费用。⑥术后出院时间：以患者恢复正常饮食，吞咽无明显疼痛，切口愈合为出院标准。⑦手术并发症。⑧治疗效果：3～6个月后复查甲状腺功能，是否复发或甲状腺功能减退。⑨随访病人对切口满意度：采用5级评分法[5]进行瘢痕美观满意度调查，以问卷调查表形式进行，包括非常满意10分、满意8分、一般6分、不满意4分、很不满意2分。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 术中情况

107例均顺利完成甲状腺双侧次全切除术，A组切口长度、出血量、手术时间均明显优于B组(P<0.05)，见表2。

组别切口长度(cm)出血量(ml)手术时间(min)A组(n=64)3．07±0．1029．4±6．183．2±7．5B组(n=43)3．61±0．3095．3±15．6109．5±15．9t值-13．363-30．551-11．485P值0．0000．0000．000

2.2 术后情况

术后病理均证实为Graves病。A组VAS疼痛评分、术后住院时间优于B组，住院费用显著高于B组(P<0.05)。2组均无甲亢危象、永久性声嘶及肢体抽搐等严重并发症。B组发生一过性声嘶和抽搐各1例，均经治疗后恢复；A组发生皮缘损伤3例，B组14例，2组并发症发生率有统计学差异(P<0.05)，见表3。

组别住院费用(元)VAS评分(分)术后住院时间(d)并发症(例)声嘶抽搐皮缘损伤A组(n=64)8892．4±297．61．8±0．73．9±1．0003B组(n=43)7283．5±150．92．8±0．64．8±0．71114t(χ2)值t=32．704t=-7．663t=-5．116χ2=18．627P值0．0000．0000．0000．000

2.3 随访情况

2组患者均随访3～6个月，复发或发生甲状腺功能减退的患者酌情延长随访时间。A组1例18岁甲亢复发，经硫脲类药物治疗4个月后痊愈，B组1例22岁甲亢复发，经硫脲类药物治疗3个月后痊愈；A组发生甲状腺功能减退11例，B组8例，经甲状腺素片口服治疗6～12个月后甲状腺功能均得到恢复，2组治疗效果无统计学差异(P>0.05)；切口美观满意度调查评分A组高于B组(P<0.05)，见表4。

组别甲状腺功能减退甲亢复发切口满意度评分(分)A组(n=64)11(17．2%)1(1．6%)8．2±0．8B组(n=43)8(18．6%%)1(2．3%)7．2±1．1t(χ2)值χ2=0．035χ2=0．000t=5．443P值0．8511．0000．000

3 讨论

3.1 操作可行性及安全性、疗效分析

2组均顺利完成次全切除且未发生严重并发症，证实直视下小切口与改良Miccoli均为可行的甲状腺微创术式，但对于Graves病具体操体作上有一定难度。两者均需要在肿大的腺体周围建立原本不存在的操作空间，在切除甲状腺峡部和椎体叶后通过悬吊建立无气腔室，此为稳定操作空间；其次是利用器械与拉钩配合对腺体和组织的压迫形成的暂时性操作空间[6]。2种术式均能较好的建立稳定操作空间。改良Miccoli术式的杆式器械和腔镜能越过肥厚的腺体，直达深部并建立暂时操作空间，30°广角镜头能360°自由旋转视角，视野无死角；直视下小切口的视野和视角较局限，依赖于对切口和腺体的拖拽，深部建腔较为困难。

2组的比较结果证实改良Miccoli术式比直视下小切口更安全。由于腔镜视野无死角，具有放大视野4～6倍的作用，在显露喉返神经、甲状旁腺及解剖一些细小血管分支时具有显微效果，更容易辨别重要组织与血管，发现出血点，主观上也会更积极的处理出血，保持清晰的术野，有利于精细解剖，有效避免甲状旁腺误切、喉返神经误伤。直视下术者对小出血难发现，易忽视，最终影响术野，增加出血量和误伤风险，特别是Ⅲ度肿大的腺体无法深部建腔处理上极，强行牵拉拖拽腺体容易撕裂上极血管，造成不可控出血，只能行自下而上的逆向切除，此时由于上极血供未离断，也会增加出血量。残腺薄片内回缩的出血点无论是能量器械电凝还是缝扎均有损伤喉返神经和甲状旁腺及其血供的风险。翻折包埋残腺止血的方法虽然可行，但若残腺宽度不够，会使喉返神经或旁腺血供被牵拉成角。直视组有一过性声嘶和抽搐各1例，考虑是此原因。直视下小切口术式术者视野受限，长时间俯身手术，助手常常无视野，无法参与配合，手术时间延长，与改良Miccoli术式比较更容易疲劳，增加手术风险。

Graves病的手术治疗效果主要看残腺量的多少，残腺量直接影响术后的甲状腺功能[7]。由于2组保留残腺量的标准一致，因此，治疗效果无明显差异。我们认为甲状腺具有较强的再生能力，主张适当过矫甲状腺功能，减少复发[8]。即便如此，2组仍然各有1例年轻患者复发，证实年轻患者甲状腺的再生能力更强，更易复发[7]。改良Miccoli术式在腔镜下看到的残腺量是放大的，失真的缺陷可通过触摸弥补，如果残腺量过多，可适当补切，过少则对侧适当多留。甲状腺功能减退的发生率虽有增加(分别为17.2%、18.6%)，但通过补充甲状腺素治疗6～12个月后甲状腺功能均得到恢复。

3.2 切口微创性及美观性分析

2种术式有相似的手术入路，均具有一定的微创性和美观效果，结果证实改良Miccoli术式比直视下小切口更加微创和美观。

改良Miccoli术式切口宜在下极水平以下，切口过高反不利于持镜者操作。直视下小切口需要选择甲状腺峡部做切口，是为更安全地处理上极，如果切口离上极太远，一旦上极发生出血止血将很困难，较高的切口一定程度上影响了美观。传统的Miccoli术式改良后切口延长至3 cm，对于腺体肿大的Graves病已可满足操作空间和单侧腺体的取出；直视下小切口术式由于没有腔镜的辅助，3.5～4 cm切口才能满足直视下行缝扎、结扎或凝闭切除的视野。

由于视野的局限，直视下小切口需要最大限度地利用切口弹性牵扯切口，使切口周围皮肤局限性缺血甚至组织挫伤，导致术后切口疼痛。虽然进行了切口保护，能量器械距离切口过近、常规手术器械的频繁进出仍然会对切口周围皮肤造成灼伤和磨损，这些刺激都可能会造成术后切口疼痛，瘢痕的增生，影响切口美观。

1 刘 嘉，陈 光，董 愫，等.改良Miccoli术式微创甲状腺手术902例.中华普通外科杂志，2012,27(3)：248-249.

2 邓 剑，胡 斌，赵叶平，等.直视微创甲状腺手术242例报告.中华内分泌外科杂志，2009,3(5)：323-324.

3 姚宏伟，修典荣，王立新，等.完全腔镜、腔镜辅助以及常规开放甲状腺切除术的对比研究：前瞻性、非随机、对照研究.中国微创外科杂志，2010,10(5)：415-419.

4 Miccoli P，Berti P，Materazzi G，et a1．Minimally invasive video assisted thyroidectomy：Five years experience．J Am Coil Surg，2004，199(8)：243-248．

5 Ikeda Y，Takami H，Sasaki Y，et al．Are there significant benefits of min imally invasive endoscopic thyroidectomy．World J Surg，2004，28(11)：1075-1078．

6 杨峻峰，虞正鑫，倪春华，等.改良Miccoli式甲状腺手术的优势.中华内分泌外科杂志，2012,6(2)：142-143.

7 郑则林，耿小平，张德恒,主编.甲状腺甲状旁腺外科学.合肥：安徽科学技术出版社，2006.321-322.

8 杨 涛，张 宇，侯东旭，等.改良Miccoli术式行双侧甲状腺次全切除术治疗Graves病的探讨.中华内分泌外科杂志，2013,7(4)：336-337.

(修回日期：2014-05-08)

(责任编辑：李贺琼)

A Comparison Between Improved Miccoli Surgery and Direct Small Incision Bilateral Subtotal Thyroidectomy for Graves Disease

ZhangYu,YangTao,MeiJing,etal.
DepartmentofThyroidandBreastSurgery, 331HospitalofZhuzhou,Zhuzhou412002,China

YangTao,E-mail: 14189091@qq.com

Objective To compare treatment effects between improved Miccoli surgery and small incision bilateral subtotal thyroidectomy under direct vision in the treatment of Graves disease. Methods According to patients’ will, 107 patients with Graves disease from January 2012 to November 2013 in this hospital were divided into two groups, receiving either improved Miccoli surgery (group A,n=64) or small incision bilateral subtotal thyroidectomy under direct vision (group B,n=43). A comparative analysis between the two groups was made on incision length, blood loss, operation time, complications, postoperative pain, hospital stay, hospital costs, and patient satisfaction. Results All the patients successfully underwent bilateral subtotal thyroidectomy. The incision length of the group A (3.07±0.10) cm was significantly shorter than that of the group B[(3.61±0.30) cm,t=-13.363,P=0.000]. The blood loss of the group A (29.4±6.1) ml was significantly less than that of the group B [(95.3±15.6) ml,t=-30.551,P=0.000]. The operation time of the group A (83.2±7.5) min was significantly less than that of the group B [(109.5±15.9) min,t=-11.485,P=0.000].Postoperatively, diagnoses were confirmed by pathological examinations as Graves disease in all the patients. The VAS of the group A (1.8±0.7) points was significantly lower than that of the group B [(2.8±0.6) points,t=-7.663,P=0.000). The length of hospitalization of the group A (3.9±1.0) d was significantly shorter than that of the group B [(4.8±0.7) d,t=-5.116,P=0.000]. The hospitalization charges of the group A (8892.4±297.6)yuanwas significantly higher than that of the group B [(7283.5±150.9)yuan,t=32.704,P=0.000]. There were no serious complications. The group B had one case of transient hoarseness and one case of convulsions, both of which recovered after treatment. There were 3 cases of skin flap damage in the group A and 14 cases in the group B.There was statistically significant difference in the complication rate(χ2=18.627,P=0.000). Follow-up observations for 3-6 months found both groups experienced one case of recurrence (χ2=0.000,P=1.000). The group A had 11 cases of subclinical hypothyroidism after surgery, and the group B had 8 cases (χ2=0.035,P=0.851). The score of satisfaction with incision of the group A (8.2±0.8) points was significantly higher than that of the group B [(7.2±1.1) points,t=5.433,P=0.000]. Conclusions The improved Miccoli surgery and direct small incision bilateral subtotal thyroidectomy for the treatment of Graves disease are both feasible. There is no significant differences in treatment effects. The improved Miccoli surgery is superior in the safety, minimal invasion, and cosmetic outcomes, but the small incision under direct vision has lower cost of surgery.

Improved Miccoli surgery; Small incision under direct vision; Subtotal thyroidectomy; Graves disease

R653

A

1009-6604(2015)01-0026-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.01.007

2014-02-15)

*通讯作者，E-mail：14189091@qq.com