针灸改善结直肠癌术后肠道功能的研究进展

胡彩琼综述 张海波审校



针灸改善结直肠癌术后肠道功能的研究进展

胡彩琼综述 张海波审校

针灸；结直肠癌；肠道功能

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.01.032

肠癌是临床常见恶性肿瘤之一，居全球恶性肿瘤发病率的第3位[1]。目前以手术为主的综合治疗仍是当前肠癌治疗的首选方法，但多数患者术后均有不同程度的胃肠功能障碍。原因是多方面的，如麻醉方式、术中牵拉创伤、手术前后禁食、腹腔内粘连、渗血渗液或引流管等因素的影响，临床主要表现为术后出现不同程度的腹胀、腹痛、排气、排便时间延迟、恶心呕吐等胃肠功能障碍的症状。目前西医在术后肠道功能恢复方面主要使用促胃肠动力药物、胃肠减压及肠外营养支持等方法，但药物的使用具有一定的局限性[2]。针灸作为中医治疗的主要手段之一，通过相应的辨证取穴可以调理肠胃，疏通胃肠气机，荡涤肠腑之积滞，诸穴共用以达到补益脾胃，通腑消滞，理气通便之功。笔者现将针灸改善结直肠癌术后肠道功能的近年研究综述如下。

1 临床研究

近年来针灸在改善结直肠癌患者术后肠道功能的临床研究较为广泛，研究方法层出不穷，包括针刺、电针、头针、针灸结合、穴位注射、耳穴贴压等。

1.1 针刺 韩旭等[3]探讨特定穴在肠癌术后胃肠运动功能恢复中的作用，将120例结直肠癌根治术后患者随机分为特定穴组和红霉素组各60例，特定穴组取中脘、天枢、内关、公孙、足三里、上巨虚并随症加减，结果显示术后患者首次肠鸣音出现时间、排气时间、排便时间、进流食时间比较，2组间差异有统计学意义(P<0.05)。代志毅等[4]将60例结直癌术后诊断为胃肠功能紊乱的患者随机分为针刺组和对照组各30例，对照组予饮食控制并口服吗丁啉，针刺组予饮食控制并针刺足三里、三阴交、绝骨、血海，结果显示针刺组在改善患者腹痛、腹胀、恶心、呕吐方面的治疗有效率显著高于对照组(P<0.05)。

1.2 电针 由Ng等[5]进行的关于电针减少腹腔镜下结直肠癌切除术后肠麻痹的研究，将165例受试者随机平均分为3组，电针组、假电针组、空白组。针刺穴位为足三里、三阴交、合谷、支沟。结果电针组与空白组相比，主要结局指标首次排便时间差异有统计学意义(P<0.001)；电针组次要结局指标如独立行走时间、VAS疼痛评分、住院时间等均显著低于空白组，提示差异亦有统计学意义。姚新宇等[6]的研究结果提示术前针刺经穴(双侧内关、合谷、支沟、曲池穴)可降低肠癌根治术患者术后恶心呕吐的发生，且与常规药物防治效果近似，其机制可能与降低术后血浆胃泌素浓度有关。牛春风等[7]及穆立新等[8]关于电针在肠癌术后胃肠功能恢复中的研究，结果均显示电针组效果明显高于对照组。而Deng等[9]观察电针治疗结直肠癌术后肠麻痹疗效，将90例受试者随机分为2组。针刺穴位为双侧足三里、内关、合谷、三阴交、阴陵泉、天枢、耳穴神门，并用脉冲电刺激足三里和内关。研究结果，试验组与对照组相比较，主要结局指标GI-3(术后3d内的首次进食固体食物、首次排气或首次排便的平均时间)，次要结局指标视觉模拟疼痛评分、视觉模拟恶心评分、止吐药使用率、GI-2(术后2d内的首次进食固体食物、首次排便时间)等，各结局指标间均无统计学意义，提示针刺治疗肠癌术后肠麻痹的疗效并不优于假针刺组。Meng等[10]进行的关于电针防止结肠癌术后肠麻痹时间延长的随机对照试验，85例受试者随机分为电针组(44例)和常规治疗组(41例)，电针组选穴为：足三里、支沟、上巨虚、阳陵泉，结果显示，主要结局指标首次排气、排便时间、胃电图，次要结局指标生活质量测量(疼痛、恶心、失眠、腹胀和一般状况)，2组间比较差异均无统计学意义。

1.3 头针 临床上研究头针对肠癌患者术后胃肠功能影响的研究罕见。贺必梅等[11]纳入择期行肠癌根治术的患者60例分为头针加全麻组(头针组)和单纯全麻组(全麻组)各30例，头针组患者先于双侧额旁3线，顶旁1线处取穴行头针麻醉诱导20min，然后行全身麻醉，头针麻醉持续刺激至手术结束，全麻组只行单纯气管内全麻，观察肠癌患者手术后肠鸣音及肛门排气恢复时间，结果头针组与全麻组比较差异有统计学意义，说明头针对肠癌患者术后胃肠功能恢复确有一定的促进作用。

1.4 针灸结合 张双燕等[12]将肠癌根治性手术后的105例患者随机分成针灸组、中药组和常规组各35 例。针灸组于术后第1 天取穴足三里、上巨虚、下巨虚、三阴交、阴陵泉并随症加减行温针灸治疗，中药组于术后第1 天营养管推入四磨汤口服液，结果术后患者首次肠鸣音时间、排气时间、排便时间, 针灸组均快于中药组和常规组(P<0.05,P<0.01)；术后10d3组外周血淋巴细胞计数及淋巴细胞和中性粒细胞的百分比分布比较差异有统计学意义(P均<0.05) , 针灸组优于中药组和常规组；在改善术后T淋巴细胞亚群、增加NK细胞及改善消化道症状方面，针灸组优于中药组和常规组(P均<0.05)。提示温针灸对恢复肠癌术后患者胃肠功能有较好的疗效,并可提高免疫功能。桂林等[13]对16 例中低位直肠癌前切除术后综合征患者进行针灸治疗，取穴中脘、天枢、脾俞、胃俞、大肠俞、足三里、三阴交、长强，治疗后患者每天排便次数及夜间排便次数较治疗前明显减少，治疗前后差异有统计学意义(P<0.05)。

1.5 穴位注射 陈书艾等[14]将进行直肠癌Dixon术的患者80例随机分为2组，各40例，试验组患者于术后进行双侧足三里穴位注射甲基硫酸新斯的明注射液，对照组患者不做特殊处理自然排气。结果试验组与对照组术后胃肠功能平均恢复时间的差异有统计学意义，提示足三里穴位注射可以使患者早期排气，减轻腹胀，降低患者痛苦。

1.6 耳穴贴压 陆金英等[15]将78例大肠癌手术患者按手术顺序随机分为观察组与对照组各39例，对照组术后采用常规护理，观察组在对照组基础上采用耳穴贴压，取主穴脾、胃、大肠、小肠、交感、内分泌、皮质下；配穴三焦或直肠，指导患者除睡眠外，每2～3h按压耳穴5min以上，每个穴位每次按压30～60s，使耳朵感到酸、麻、微痛及热感为宜。结果显示观察组术后肠鸣音恢复时间、首次肛门排气时间、开始进食流质时间明显早于对照组，且术后腹胀发生率低于对照组。

1.7 综合治疗 为提高疗效而综合使用2种以上的针灸疗法。阎翠兰等[16]关于温针灸配合摩腹治疗结肠造瘘后排便障碍的报道中，将89例结肠造瘘后患者随机分为温针灸组(43例)及自然排便组(46例)，温针灸组取穴中脘、天枢、关元、足三里行温针灸，神阙行温和灸，并配合腹部按摩手法，结果温针灸组与自然排便组建立规律性排便平均时间，差异有统计学意义(P<0.01)。余胜珠等[17]将46例大肠癌术后并发腹泻患者随机分为治疗组和对照组各23例，对照组予常规西药治疗，治疗组予中药补中益气汤加减并取穴神阙、双侧足三里行温和灸，结果提示补中益气汤加减配合艾灸治疗大肠癌术后腹泻疗效显著，值得临床推广及研究。李志强[18]将直肠癌术后肠麻痹的患者120例随机分为治疗组和对照组各60例，对照组予西医常规治疗，治疗组予针刺足三里、天枢、中脘、气海、关元、上巨虚、下巨虚，并结合自拟汤药保留灌肠，结果治疗组的肠蠕动恢复时间、平均排气、排便时间优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2 机制探讨

2.1 调节胃肠运动及胃肠电节律 针灸对胃肠张力、胃肠蠕动波频率、波幅和胃排空时间都有影响，且具有双向的良性调节作用。如对直肠扩张所致的胃动力及慢波损伤的狗模型研究中发现，电针足三里能恢复该胃动力和胃慢波的损伤，增加正常胃慢波比率，并发现这种作用是通过阿片和迷走通路而发挥调节的[23]。对健康志愿者的在体研究亦发现，频率2Hz电针足三里能够增加正常频率慢波的百分比，改善胃动过速和胃动过缓，提高正常胃肌电活动的规律性，100Hz电针刺激则没有明显的作用[24，25]。对犬十二指肠扩张所致的胃排空延迟研究发现，电针足三里和内关能显著加速胃排空，并通过对心率变异率的光谱分析发现迷走神经活动增强，表明可能存在迷走神经机制[26]。电针足三里还能改善胃肠动力障碍大鼠胃、十二指肠运动协调性，且效应优于胃肠动力药多潘立酮[27]。Luo等[28]还通过测压法发现，电针足三里能显著提高末端结肠收缩，并证明了这种刺激性作用是通过调节胆碱能神经通路而发挥作用的。同样对在正常大鼠肠动力研究发现，电针足三里能增加结肠传输，进一步发现其是通过调节骶副交感神经传出通路起作用[29]。

2.2 调节胃肠激素 针灸对胃肠运动的调整作用与脑肠肽有着密切的关系。多项研究亦表明针刺对胃动素(MTL)、胃泌素(GAS)、生长抑素(SS)、胆囊收缩素(CKK)、P物质(SP)等多种脑肠肽具有显著的调节作用[30]。如针刺可以减少胃黏膜的GAS水平[31]；针刺足三里可使功能性消化不良患者的血浆MTL升高，使SS含量下降，与针刺前相比差异有显著意义[32]；电针足三里、阳陵泉兴奋Oddi括约肌肌电活动的同时，会伴随血浆、胃窦平滑肌、Oddi括约肌中MTL、CKK的增加[33]；电针还可提高腹部术后肠麻痹大鼠的血浆MTL水平及小肠墨汁推进率[34]。脑肠肽参与针刺对胃肠动力的这种调节过程与胃肠神经系统、内分泌系统以及免疫系统均有影响[35，36]。使得近年来针灸调节胃肠动力与神经—内分泌—免疫网络的关系越来越受到关注，并成为针灸作用机制研究的新热点。

2.3 调节神经系统 针灸对胃肠运动具有肯定的疗效，但其作用机制仍不是十分明确，目前的研究认为针刺对于胃肠动力的调节作用主要是通过神经通路来完成的。针灸刺激对中枢神经的许多核团、自主神经系统以及肠神经系统均有影响[37]。动物实验显示，电针足三里加强胃电波幅的效应在切断双侧迷走神经或双侧胫神经后消失，由此认为针刺是通过神经调节来影响胃电及胃运动的[38]。常小荣等[39]在研究中亦指出,针刺传出通路中有肽能神经参与,针刺传入信号可能激活脑干或延髓孤束核等中枢内肽能神经释放胃动素、胃泌素等脑肠肽，进而激活外周神经系统肽能神经元,启动胃肠收缩活动。Tada等[40]发现,针灸大鼠右下腹可以导致一过性的胃松弛，此效应是通过躯体交感神经反射实现的,传入支是腹部皮肤和肌肉混合传入神经,传出支是胃交感神经,反射中枢在延髓,延髓腹侧核神经元在此反射中可能有着重要的作用。Noguchi等[41]发现,除了胃运动之外,在大鼠中,针灸对十二指肠运动的抑制作用是通过脊髓反射完成的,包括内脏神经的参与,兴奋性反应是迷走神经参与的高位脊髓反射。

3 展望

姚新宇等[6]、Meng等[10]、张双燕等[12]在试验的结局指标中分别观察了治疗前后胃电图、血浆胃泌素、免疫细胞水平的变化，而大多数文献未观察相关的生化指标，因此相关临床疗效的机制仍然未明。尽管目前已有不少关于针灸改善胃肠道功能的作用机制研究，但此类研究较集中于功能性消化不良、胃食管反流、炎性肠病、肠易激综合征等普通消化道系统疾病。针灸对肠癌术后肠道功能作用的机制研究目前仍缺乏。笔者建议在采用目前症状体征评分的基础上，可引入已报道的针灸改善胃肠动力相关作用机制中的生化指标进行观察分析，并进行患者整体状况、生活质量等多方面的系统观察，必要时还可加入肠癌术后的动物造模，为针灸改善肠癌术后肠道功能的疗效提供更精确更客观的量化指标及更强的循证医学证据。

经查阅大量文献，发现亦有研究得出的是阴性结论，对此，笔者认为影响针灸对结直肠癌患者术后肠道功能疗效的因素诸多，如年龄、肿瘤的部位与分期、手术的时长、术后并发症的轻重、个体胃肠动力的差异、针灸的选穴、针灸的时机、疗程及方法等，临床上往往难以全面顾及，对各种影响因素控制不严格，导致的结论也各不相同。笔者建议在制定研究方案时，应使研究设计在遵循伦理学原则的前提下尽量设置合理的安慰对照，同时配合盲法的应用。今后需进行组穴筛选，通过临床观察对比，找出最佳组穴、最佳刺激参数和最佳组合方，以提高针灸疗法的疗效。

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510405 广州中医药大学第二临床医学院(胡彩琼)； 510115 广东省中医院肿瘤科(张海波)

张海波，E-mail:dog0822@163.com

2014-08-16)