烟雾病随访3年1例并文献复习

肖伊宁，吕佩源，董艳红，田瑞振，贾彩云，胡明，李玲



短篇报道

烟雾病随访3年1例并文献复习

肖伊宁，吕佩源，董艳红，田瑞振，贾彩云，胡明，李玲

烟雾病；脑梗死；随访

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.01.026

患者，男，40岁，主因右侧肢体无力4h于2011年2月17日就诊于我院门诊。既往吸烟史15年，平均20支/d，间断饮酒。查体：右侧肢体肌力III级，余神经系统未见阳性定位体征。头颅CT示：右基底节、右额叶深部腔隙性脑梗死；头颅磁共振成像(MR)示：右基底节、右额叶深部陈旧腔隙性脑梗死；头颅磁共振血管成像(MRA)(图1A、B)示：两侧颈内动脉、基底动脉显示较细，颈内动脉虹吸段显示不清，右侧大脑前动脉及右侧大脑后动脉似可见显影，其余血管均无清晰显示，代之以较多细小侧支循环血管，形态走形均不清晰，呈烟雾状。诊断：烟雾病。患者回当地医院进行抗血小板聚集、改善循环、营养神经等药物治疗后症状好转。随访期间患者间断出现言语不利，记忆力减退，自行服用抗小血板聚集、改善循环、营养神经药物后症状好转。记忆力减退仍持续存在。本次患者主因头晕伴复视5h于2014年7月26日入院。患者于入院前5h饮酒后出现头晕伴复视，无头痛，无恶心、呕吐，无视物旋转，无吞咽困难、饮水呛咳，无肢体麻木无力，自觉症状逐渐加重，走路向右侧偏斜。入院查体：神清语利，左侧瞳孔3mm，对光反射迟钝；右侧瞳孔2mm，对光反射存在。左眼睑下垂，左眼外展位不能内收。双侧额纹对称，右侧鼻唇沟略浅，示齿口角略左偏，伸舌居中，余神经系统查体未见阳性定位体征。头颅CT示：双侧基底节区、左额深多发腔隙性脑梗死，右额深部及右基底节区软化灶；头颅MR示：中脑、左额顶皮质区多发急性小梗死灶，左额叶软化灶，双额深及双侧基底节区多发陈旧性腔隙性脑梗死；头颅MRA(图1C，D)示：双侧颈内动脉C4段可见局限性狭窄，右侧颈内动脉C1～3段未见明确显示，左侧颈内动脉C1～2段纤细，可见明显局限性狭窄，双侧大脑中动脉及大脑前动脉未明确显示，双侧大脑后动脉纤细、血流信号弱，分支少，左侧明显，断续显影，脑底可见异常血管网形成；头颅磁敏感成像(susceptibilityweightedimaging，SWI)(图2)示：Willis环、双侧大脑前、中、后动脉走行区可见多发斑点状“毛线团”样高信号，双侧半卵圆中心及侧脑室周围可见多发斑点状及斑片状高信号；头颅MR弥散加权成像(diffusion-weightedimaging，DWI)示：中脑、左额顶皮质区多发急性小梗死灶。诊断：烟雾病。给予抗小血板聚集、改善循环、营养神经等药物治疗后，患者病情好转出院。

注：A、B.2011年2月17日MRA烟雾状血管；C、D.2014年7月26日MRA陈旧性梗死

注：A.前循环大脑前动脉和大脑中动脉区域多发斑点状“毛线团”样高信号；B.后循环大脑后动脉区域多发斑点状“毛线团”样高信号

讨 论 烟雾病(moyamoyadisease)，又称脑底异常血管网病，是一种少见的慢性进行性脑血管闭塞性疾病，其典型血管表现为单侧或双侧颈内动脉(internalcarotidartery，ICA)末端、大脑前动脉(anteriorcerebralartery，ACA)及大脑中动脉(middlecerebralartery，MCA)近端进行性狭窄或闭塞，进而导致在脑基底部出现有大量侧支循环的异常毛细血管网。

烟雾病血管病变特点一方面是Willis环附近的动脉进行性狭窄闭塞，另一方面是烟雾样血管及丰富的侧支循环形成，目前其病因尚未十分明确。本病多发于东亚，首发症状起病年龄呈现“双峰型”，为10～14岁和40岁左右。2012年烟雾病研究委员会将烟雾病的首发症状分为8类：出血型、癫痫性、梗死型、TIA型、频发TIA型(每月发作>2次 )、无症状型、头痛型及其他[1]。在缺血型烟雾病中，以肌无力、意识障碍、感觉障碍、头痛、言语障碍最为常见；出血型烟雾病中意识障碍和头痛较为多见。本患者为缺血型烟雾病，以肌无力症状为首发症状，进而出现言语不利。

本病诊断主要依靠影像学检查。数字减影血管造影(DSA)是诊断烟雾病的金标准，同时可根据脑血管造影进行分期，并对侧支循环的研究提供可靠的方法。但由于DSA检查有创，需要注入造影剂，检查费用高，辐射性大，检查时间长，因此MRA越来越多的用于烟雾病的诊断。1997年日本国立卫生署和福利社烟雾病研究委员会已将MR+MRA作为烟雾病独立的诊断标准：(1)ICA终末端、ACA起始段和MCA起始段严重狭窄或闭塞；(2)脑基底部异常血管网，如果在MR上看到2个以上明显的血管流空影，也可以认为有异常血管网；(3)上述改变为双侧。MRA具有其显著的特点：非创伤性、检查时间短、无辐射、价格相对较低，并且也可以很好显示病变血管及侧支循环血管。对MRA结果进行评分，分为4级，1级：0～1分；2级：2～4分；3级：5～7分；4级：8～10分，该分期结果与DSA分期相符合，并具有高敏感性和特异性[1]。该患者2011年头颅MRA示血管分期左右侧均为3级，2014年血管分期左右侧均为4级，随着受累血管病变加重，侧支循环血管减少，脑缺血症状反复发作。此外，头颅磁共振检查SWI序列与缺血性烟雾病的病情严重程度相关，如出现“Brush”征，提示MMD病情较重。本患者头颅SWI显示Willis环、双侧大脑前、中、后动脉走行区可见多发斑点状“毛线团”样高信号，也提示患者脑缺血病情较为严重。

烟雾病的病程及预后与侧支循环的建立密切相关。随着Willis环动脉的狭窄直至闭塞，在脑血流动力学紊乱加重和剪切力增加的作用下，促进多模式的侧支循环形成。烟雾病主要有3级侧支循环[2]，1级：ACA→软脑膜动脉→MCA、MCA→软脑膜动脉→ACA；2级：扩张和/或延长的脉络膜前动脉、开放的后交通动脉→大脑后动脉(posteriorcerebralartery，PCA)→软脑膜动脉→ACA或MCA、PCA→软脑膜动脉→ACA或MCA、脉络膜后动脉→胼周后动脉→ACA；3级：颈外动脉。起初对PCA的关注主要是其丰富的侧支循环对前循环的代偿作用，但在烟雾病患者随访中发现，后循环也存在进行性病变，有研究证实30%～58%的患者合并PCA病变[3～5]。其确切机制尚不明确，推测可能是由于PCA在烟雾病中的代偿，引起血流量增加致使血管内压力增大，血管进行性狭窄或闭塞[6]。有研究显示，随着烟雾病患者后循环病变程度加重，额叶、顶叶、颞叶、枕叶、基底节区的局部脑血流量下降，引起脑缺血，但与前循环血管的病变程度无明显相关性[7]。本病例在3年随访中，随着后循环血管病变加重，额叶、顶叶、基底节出现梗死，与上述研究结果一致。虽然烟雾病的诊断标准中未提及PCA的病变，但PCA病变在烟雾病病程中起着至关重要的作用。

目前该病没有十分理想的治疗方法，主要是对症和手术治疗。手术治疗主要是缺血区域的脑血管重建术，改善局部脑血流灌注，减少脑缺血发作和侧支循环血管破裂引起的脑出血。

本病例首发症状是脑缺血，在最初诊断为烟雾病时后循环已受累，经过3年随访，前循环受累加重的情况下，后循环血管也在进行性狭窄，起代偿作用的侧支循环血管明显减少，且脑缺血反复发作。此次患者除前循环供血区出现新发梗死，后循环供血区中脑也出现梗死，引起左侧动眼神经核损害，出现左眼睑下垂，左眼外展位不能内收。通过对本病例的随访发现：(1)烟雾病是一种进展性疾病，除前循环受累外，后循环血管也可存在进行性狭窄，甚至闭塞；(2)后循环作为重要的侧支循环，一旦病变累及，血流灌注将降低，可引起新的缺血症状，如不进行手术干预治疗其脑缺血症状可反复发作。本病例提示我们在临床上对烟雾病患者病情评估时，除了关注PCA在烟雾病中的代偿作用，还应关注其本身在烟雾病中的病变。

1ChirNM.Guidelinesfordiagnosisandtreatmentofmoyamoyadisease(SpontaneousOcclusionoftheCircleofWillis)[J].Tokyo,2012,52(5):245-266.

2LiuW,XuG,YueX,etal.HyperintensevesselsonFLAIR:ausefulnon-invasivemethodforassessingintracerebralcollaterals[J].EurJRadiol,2011,80(3):786-791.

3KurodaS,IshikawaT,HoukinK,etal.Clinicalsignificanceofposteriorcerebralarterystenosis/occlusioninmoyamoyadisease[J].NoShinkeiGeka,2002,30(12):1295-1300.

4KurodaS,IshikawaT,HoukinK,etal.Incidenceandclinicalfeaturesofdiseaseprogressioninadultmoyamoyadisease[J].Stroke,2005,36(10):2148-2153.

5TogaoO,MiharaF,YoshiuraT,etal.CerebralhemodynamicsinMoyamoyadisease:correlationbetweenperfusion-weightedMrimagingandcerebralangiography[J].AJNR,2006,27(2):391-397.

6HuangAP,LiuHM,LaiDM,etal.Clinicalsignificanceofposteriorcirculationchangesafterrevascularizationinpatientswithmoyamoyadisease[J].CerebrovascDis,2009,28(3):247-257.

7 王莉,段炼,杨伟中,等.应用单光子发射断层显像评价合并大脑后动脉病变的烟雾病患者脑血流灌注[J].中国脑血管病杂志,2013,10(4):178-181.

河北省重大医学科研课题项目(No.zd2013005)

050017 石家庄，河北医科大学研究生(肖伊宁)； 河北省人民医院神经内三科(吕佩源、董艳红、田瑞振、贾彩云、胡明、李玲)

李玲，E-mail:lilinghebei@163.com

2014-09-24)