结肠血管瘤合并下消化道出血1例

邓咏梅，吕敬超，朱继红



罕少见病例

结肠血管瘤合并下消化道出血1例

邓咏梅，吕敬超，朱继红

血管瘤；结肠；下消化道出血；血管造影

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.01.028

患者，男，79岁。主因间断便血5d，加重1d于2014年4月4日收入北京大学人民医院急诊科。患者5d前出现便血，为暗红色血，量约150ml，无明显腹痛，无恶心呕吐，无发热。患者自服“诺氟沙星、云南白药”后自感便血停止。但3d前再次排暗红色稀便，当日就诊于当地医院。行血常规、胃镜、影像学检查未明确出血部位。外院血常规示：WBC7.35×109/L，Hb71g/L，PLT149×109/L。胃镜示：浅表性胃炎伴糜烂，十二指肠球炎，HP(+)。给予输液及对症治疗。1d前症状加重，为进一步诊治来我院急诊就诊，以“消化道出血”收入抢救室。既往史：高血压病史9年，腰椎压缩性骨折3年，间断口服“芬必得”治疗。否认肝病史。无手术史及外伤史，无输血史。入院查体：T36.4℃，P108次/min，R23次/min，BP124/80mmHg。贫血貌，皮肤巩膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，心肺查体未见明显异常。腹部平坦，腹壁静脉无曲张，腹软，无压痛，无肌紧张及无反跳痛。移动性浊音阴性，肠鸣音稍活跃，6次/min。入院后给予积极补液、生长抑素(奥曲肽)、PPI制剂(耐信)抑酸止血治疗，予抗感染、肠外营养支持及对症治疗。行肠镜检查示：(1)回肠末段、结直肠暗红色积液。(2)回盲瓣息肉，肝曲息肉。治疗过程中患者病情仍不稳定，4月7日夜间排鲜血便3次，量共约800ml。给予输血支持治疗，共补充红细胞悬液1 200ml。复查血常规示：WBC3.88×109/L，Hb70g/L，PLT92×109/L。凝血分析未见异常。患者已行胃镜及肠镜检查未明确出血的病因。请消化科及普外科会诊，建议行血管造影检查。血管造影检查发现肝曲结肠动脉瘤1处，左侧结肠动脉瘤3处(见图1)，立即行介入栓塞治疗，但因血管迂曲未能栓塞成功。患者仍有活动性出血，病情危重，出现低血压休克，复查血常规Hb降至 59g/L。于4月8日紧急行开腹探查术，行右半结肠+阑尾切除术，回肠—横结肠端侧吻合术。切开标本见：升结肠内积存暗红色血块，距回盲瓣4cm处可见憩室；结肠内多个小息肉，大者直径0.8cm，活动度良好；肝曲结肠可疑黏膜下血管畸形，此处存在较多血凝块，考虑可能为出血部位。为除外剩余结直肠内出血，请消化内科医师行术中肠镜检查，术中反复检查剩余肠管见进镜距肛缘约20cm处结肠可见少量血凝块，考虑存在少量渗血可能，予钛夹夹闭，反复冲洗无明显出血，余结直肠内壁未见明显出血。术后病理回报：结肠局灶可见增生性息肉(1.0cm×0.5cm)，肠周脂肪组织内可见增生的血管成分，结合临床考虑血管瘤可能性大(直径约0.8cm)。患者术后出血停止，于外科重症监护病房住院观察，继续予补液、抑酸止血、抗感染及输血对症治疗，复查血Hb112g/L，病情好转后出院。

图1 血管造影显示左半结肠动脉有三处明显增粗，呈瘤样，考虑动脉瘤

讨 论 下消化道出血常见的病因为憩室、炎性肠病、痔疮、肿瘤等；少见的病因为血管瘤，占3%左右。随着血管造影等检查手段的推广应用，血管瘤作为下消化道出血病因的比例也在逐渐上升[1]。

结直肠血管瘤的的病因尚不十分清楚，可能为先天性的发育异常。一般认为结肠血管瘤是一种错构瘤，起源于中胚层的胚胎残余，血管内皮细胞增大导致微小动脉、毛细血管和微小静脉之间产生异常交通或扩张；可能与毛细血管括约肌功能丧失或静脉扩张、毛细血管慢性炎性阻塞有关[2]。

血管瘤病理上分3型：毛细血管瘤、海绵状血管瘤和混合型。其中以海绵状血管瘤最为常见，其由囊性扩张的薄壁血管构成，大多数的静脉畸形呈海绵状。血管瘤病变可发生于整个胃肠道，以胃、十二指肠、右半结肠和小肠多见。

结直肠血管瘤的主要临床表现为反复无痛性便血，其特点是婴幼时期发病，进行性加重，病程长，多引起慢性贫血。海绵状血管瘤的出血常常是突发性的，出血量大者可出现失血性休克，危及生命。老年结肠血管瘤患者可伴有冠心病、慢性肺部疾病、主动脉瓣狭窄、肾功能不全和结肠憩室，可出现相应的原发病表现。

结肠海绵状血管瘤临床诊断主要根据腹平片、选择性血管造影及结肠镜检查等[3]。对于严重的急性出血，血管造影是首选的诊断方法。急性大量出血时，最主要的发现是造影剂的泄漏，仔细寻找可发现病变部位。慢性失血时，造影的目的是对病变本身的显影，检查可发现供血血管的增粗、血管池、早期的静脉充盈及静脉相延长。血管造影的优点为：(1)可以明确出血的部位；(2)可以采取栓塞治疗；(3)不需要肠道准备。而血管造影的缺点为：(1)敏感性为30%～47%；(2)只适用于有活动性出血的患者；(3)并发症的发生率为9%，包括血栓形成、栓塞及肾功能衰竭。近年来CT在海绵状血管瘤的诊断中亦发挥重要作用，CT扫描可显示明显增厚的肠壁，狭窄的肠腔和扩张的直肠旁血管[4]。CT检查发现局部肠壁增厚、静脉迂曲扩张，如发现静脉石及钙化者高度怀疑本病。此外，CT扫描还有助于确定血管瘤与子宫、膀胱和骶前的关系。内镜检查阳性率高，是该病检查的金标准。镜下主要表现为突入肠腔的暗红色或紫红色肿块，边界清，黏膜表面糜烂易出血，黏膜下有过度充血的血管网，部分患者黏膜呈慢性炎性改变。当肠镜检查怀疑本病时，不能冒然行活检，以免引起大出血。内镜检查对于肠道血管瘤具有诊断和治疗的双重作用。内镜下行电凝、激光、注射硬化剂、金属夹等治疗血管畸形具有安全、方便、创伤小的优点，尤其适合于有心肺疾病而不能耐受手术的患者[3]。且内镜下可反复多次进行治疗。但由于血管畸形往往为多发病灶，因此内镜下局部治疗往往复发率较高。完整地切除病变肠段是治愈本病惟一有效的方法[5～7]。

患者便血开始为暗红色，后为鲜红色，表明出血可能来源于下消化道，变为鲜红色说明有活动性出血而且出血量大。若行胃镜及肠镜检查未能明确出血的病因，对于病情不稳定的患者，应尽早请消化科及普外科会诊。在急诊情况下，由于肠道准备不好，结肠镜可能漏诊。可以行血管造影，血管造影可检测出血速度大于0.5ml/min的出血，而且可发现出血的部位及需要行动脉栓塞治疗的部位。此患者行血管造影发现肝曲结肠动脉瘤1处，左侧结肠动脉瘤3处，但因血管迂曲栓塞治疗未能成功。大量下消化道出血当内科治疗方法无效时，需行外科手术。有时血管瘤栓塞治疗只是为外科手术赢得时间，是手术前的一个过渡。对于不明原因的消化道出血，血管造影是首选的诊断方法，有助于及早明确诊断，及时采取治疗措施。一旦出血不止危及生命时，应果断采取剖腹探查手术，探查时可辅以术中内镜检查，以帮助寻找出血灶，进一步确诊，从而有助于降低大出血患者的病死率。国内外均有类似的病例报道[8，9]。综上所述，结肠血管瘤是下消化道出血的病因之一。血管瘤破裂可出现大出血而危及生命。血管造影是首选的诊断方法，手术切除完整的病变肠段是治愈本病的有效方法[10]。

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10WalkerTG,QuencerK.Evaluationandtreatmentofgastrointestinalangiodysplasia[J].PanVascMed,2014,7:1-20.

100044 北京大学人民医院急诊科(邓咏梅、朱继红)； 750011 宁夏回族自治区第三人民医院急诊科(吕敬超) 通信作者： 朱继红，E-mail:zhujihong64@sina.com

2014-09-26)