动态监测NT-proBNP指导慢性心力衰竭患者治疗的临床意义

何　军

(广州军区广州总医院附属一五七医院心内科，广州 510510)

动态监测NT-proBNP指导慢性心力衰竭患者治疗的临床意义

何军

(广州军区广州总医院附属一五七医院心内科，广州 510510)

摘要：目的探讨动态监测血浆N端脑钠肽前体(NT-proBNP)指导慢性心力衰竭患者治疗的临床意义。方法选取2009年7月至2012年12月广州军区广州总医院附属一五七医院住院的慢性心力衰竭患者97例为研究对象，依据随机数字表法分为观察组(49例)和对照组(48例)。观察组根据BNP动态监测水平指导临床用药，对照组根据临床症状和体征应用药物治疗。比较两组患者治疗后二次发病率、病死率、心功能改善情况及NT-proBNP水平等变化。结果观察组半年内二次发病率和1年后病死率均显著低于对照组[4.1%(2/49)比8.3%(4/48)，24.5%(12/49)比54.2%(26/48)],差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后观察组每搏排血量、心排血量、心脏指数、左心室射血分数显著高于对照组[(91.4±15.4) mL比(88.1±13.3) mL，(8.8±3.3) L/min 比(6.8±3.1) L/min，(6.3±1.4) L/m2比(4.2±1.3) L/m2，(55.2±14.2)%比(47.9±13.1)%]，差异均有统计学意义(均P<0.01)。治疗后两组血浆NT-proBNP水平均显著下降(P<0.01)，观察组治疗后血浆NT-proBNP水平低于对照组(P<0.01)。结论NT-proBNP动态监测有助于指导慢性心力衰竭患者临床用药，为临床选药、用药提供了依据，避免主观用药的盲目性。

关键词：心力衰竭；N端脑钠肽前体；治疗

心力衰竭是一种心功能减退的临床综合征，是各种心脏疾病的终末阶段[1]，发病率高，5年存活率低，近年来还有年轻化的趋势，已成为影响人类健康的主要问题之一。血浆N端脑钠肽前体(N terminal brain natriu-retic peptide precursor，NT-proBNP)是公认的心力衰竭的血清标志物，其在心力衰竭诊断和预后评估中的作用已经得到广泛认同[2]，而对于是否采用NT-proBNP动态监测来指导慢性心力衰竭的治疗，一直是近年来临床治疗中颇有争议的问题。本研究探讨血浆NT-proBNP动态监测对慢性心力衰竭患者治疗的指导作用和应用价值，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2009年7月至2012年12月广州军区广州总医院附属一五七医院收治的已确诊的慢性心力衰竭患者97例。诊断标准：参照2007年中华医学会心血管病学分会制订的《慢性心力衰竭诊断治疗指南》[1]。排除标准：急性心肌梗死，急性失代偿性心力衰竭，心源性休克，瓣膜性心脏病、心肌病、甲状腺疾病、先天性心脏病等引发的心力衰竭，严重肝肾功能不全及伴有其他重要器官疾病者。上述患者依据随机数字表法分为观察组(49例)和对照组(48例)。两组患者在年龄、性别、基础疾病、心功能分级等一般资料方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2方法患者入院后均给予常规抗心力衰竭治疗，包括利尿剂、地高辛或去乙酰毛花苷丙注射液、血管扩张剂，同时加用血管紧张素转换酶抑制剂类药物和β受体阻滞剂，监测每日尿量、体质量、水钠潴留情况。观察组患者入院时、入院第3日、第7日分别监测3次NT-proBNP值，若NT-proBNP下降幅度>50%，开始加用β受体阻滞剂(酒石酸美托洛尔,阿斯利康制药有限公司生产，批号：20140320)，起始剂量为6.25 mg，每日2次，使用后1周、2周复查NT-proBNP，若NT-proBNP无上升或患者心力衰竭症状无加重，逐渐增加至12.5～25.0 mg，每日2次。对照组患者入院时检测NT-proBNP水平，入院后根据患者临床表现和影响资料综合判断决定使用β受体阻滞剂，起始剂量与观察组相同，使用后定期评估临床症状，若心力衰竭症状无加重，逐渐加至12.5～25 mg，每日2次。血管紧张素转换酶抑制剂类药物两组均选用贝那普利(北京诺华制药有限公司生产，批号：20140209)，观察组根据NT-proBNP水平及时调整用量，对照组患者于用药1周后若血药稳定则增加剂量。

1.3观察指标观察两组患者半年内的二次发病率、1年后病死率、半年后超声心动图检查每搏排血量(stroke volume，SV)、心排血量(cardiac output，CO)、心脏指数(cardiac index，CI)、左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)及两组治疗前后血浆NT-proBNP水平的变化。NT-proBNP的测定采用免疫荧光法，在静息状态下抽取患者静脉血2 mL，置于有乙二胺四乙酸抗凝药的试管中，离心分离出血浆，而后加入Triage诊断仪，血浆与NT-proBNP的鼠类单克隆抗体和多克隆抗体发生反应产生荧光信号，诊断仪通过测定荧光强度定量测定NT-proBNP水平。

表1　两组慢性心力衰竭患者一般情况比较

观察组：根据N端脑钠肽前体动态监测水平指导临床用药；对照组：根据临床症状和体征应用药物治疗；a为t值，b为Z值，余为χ2值

2结果

2.2两组二次发病率及病死率的比较随访6～18个月，NT-proBNP动态监测治疗组半年内二次发病率及1年后病死率均显著低于对照组(P<0.05)，见表2。

2.3两组治疗前后心功能变化情况治疗前，两组患者SV、CO、CI、LVEF水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组患者的SV、CO、CI、LVEF水平均高于治疗前(P<0.05或P<0.01)，且观察组治疗后SV、CO、CI、LVEF水平均高于对照组(P<0.01)。见表3。

表2　两组慢性心力衰竭患者二次发病率及病死率比较　 [例(%)]

观察组：根据N端脑钠肽前体动态监测水平指导临床用药；对照组：根据临床症状和体征应用药物治疗

表3　两组慢性心力衰竭患者治疗前后心功能变化情况　(±s)

观察组：根据N端脑钠肽前体动态监测水平指导临床用药；对照组：根据临床症状和体征应用药物治疗；SV:每搏排血量；CO：心排血量；CI：心脏指数；LVEF：左心室射血分数

2.4两组治疗前后血浆NT-proBNP水平比较治疗前，两组患者血浆NT-proBNP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组患者血浆NT-proBNP水平均显著低于治疗前，且观察组显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表4。

3讨论

心力衰竭是各种心脏疾病的终末阶段，表现为SV下降，组织灌注减少，导致肺循环或体循环淤血，病死率较高[3]，其发生、发展的基本机制是心肌重构，心肌损伤后，交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋性增高，内源性的神NT-proBNP：N端脑钠肽前体；观察组：根据NT-proBNP动态监测水平指导临床用药；对照组：根据临床症状和体征应用药物治疗经内分泌因子激活，促进心肌重构。近年来，随着慢性心力衰竭患者的增加，其治疗也越来越受到临床医师的重视，阻断心肌重构是治疗心力衰竭的关键。目前用于治疗心力衰竭的药物主要有利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂及β受体阻滞剂，目的在于稳定个体病症、改善心肌重构、确保血液循环正常。临床治疗时一般根据患者的症状、体征及药物耐受性选择治疗措施，医师的主观判断和经验对治疗方案的影响较大，主观判断可导致治疗效果不稳定，缺乏可靠性和客观性，因此，寻找机体内可靠、稳定的生物学指标以准确地反映病情变化一直是临床医师研究的方向。

表4　两组慢性心力衰竭患者治疗前后血浆

NT-proBNP是BNP激素原(Pro-BNP)分裂后产生的无活性的N端片段，主要由心肌细胞受到的容量负荷和压力负荷增高时由左心室分泌，属于直链结构，不具有生物学活性，在心力衰竭患者中的水平较BNP高1～10倍，对其避免了药物BNP对体内BNP水平测定的干扰，可以真实反映体内BNP水平[4-5]，与BNP相比更有利于心力衰竭的诊断，2005年欧洲心脏病协会提出的急性心力衰竭诊断和治疗指南中已将血浆NT-proBNP作为心力衰竭诊断的客观指标之一[6]。研究表明[7]，血清NT-proBNP水平是反映心功能状态的强有力的客观指标，可用于心力衰竭病情和预后评估，NT-proBNP越高，病情越重，预后越差；BNP动态监测下治疗的患者二次发病率远低于根据患者临床反应用药的人群，1年后的病死率也有显著差异[8]。随着该学科研究的深入，对于是否采用NT-proBNP 动态监测来指导慢性心力衰竭的治疗，一直是近年来临床上颇有争议的话题。

本研究结果显示，NT-proBNP动态监测组半年内二次发病率及1年后病死率均较对照组显著降低(P<0.05)，说明监测NT-proBNP水平可以反映慢性心力衰竭患者的疾病严重程度，可将其作为评价心力衰竭患者预后非常有效的临床指标；观察组患者治疗后心功能SV、CO、CI、LVEF指标恢复程度明显优于对照组(P<0.01)；两组治疗后血浆NT-proBNP水平均显著下降(P<0.01)，而NT-proBNP动态监测组下降程度更明显(P<0.01)，提示临床上可以将血浆NT-proBNP水平作为慢性心力衰竭患者的诊断指标，通过它来判断疾病进展、心功能程度，除此之外，在治疗期间，通过监测其水平变化也可以对治疗措施作出评价，指导临床医师及时调整治疗方案，避免用药的盲目性和主观性。目前，临床上已经将血浆NT-proBNP应用于慢性心力衰竭患者的临床治疗[9-10]，可以明显改善心脏前、后负荷，延缓心功能恶化，改善患者预后，临床疗效较好。本研究结果与文献报道[9-10]结果一致，进一步证实了其在慢性心力衰竭诊断、治疗及预后中的重要意义。

慢性心力衰竭治疗的主要目标之一是延缓心脏疾病的进展，治疗的基础用药主要是β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂，可以改善心肌重构，延缓病情发展[11]。而β受体阻滞剂用药早期易加重水、钠潴留，出现低血压等不良反应，而大部分住院患者处于心力衰竭加重期，这导致临床医师在治疗时对于何时开始使用β受体阻滞剂或增加剂量面临两难的选择，甚至有时不得不作出减量、中断使用的决定，结果是患者治疗期间不能规范使用β受体阻滞剂，有研究报道[12]住院期间仅有1/3的患者正规应用了β受体阻滞剂。本研究中观察组患者均在NT-proBNP动态监测下进行治疗，并未发生恶性事件，提示β受体阻滞剂在NT-proBNP监测下应用更安全、更有益，但因本研究样本量较少，其结果仍需今后大样本试验的进一步证实。同时，本研究未对NT-proBNP是否可指导血管紧张素转换酶抑制剂类用药调整进行总结分析，这需要今后工作中进行更深入的探讨。

综上所述，NT-proBNP已成为对心力衰竭诊断和治疗有重要参考价值的生物学指标，在学术界也越来越受到更多人的关注。根据NT-proBNP水平变化来指导心力衰竭患者的治疗，评价治疗效果，及时调整治疗方案，对降低再住院率及病死率有重要意义。

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Dynamic Monitoring of the NT-proBNP Clinical Significance for Guiding the Treatment of Patients with Chronic Heart FailureHEJun.(DepartmentofHeartMedicine,157thHospitalAffiliatedtoGuangzhouMilitaryGeneralHospital,Guangzhou510510,China)

Abstract:ObjectiveTo discuss the clinical significance of the dynamic monitoring plasma N terminal brain natriuretic peptide precursor(NT-proBNP) to guide the treatment of patients with chronic heart failure.MethodsA total of 97 patients with chronic heart failure were selected in the 157th Hospital Affiliated to Guangzhou Military General Hospital from Jul.2009 to Dec.2012,the patients were divided into observation group(49 cases) and control group(48 cases) according to the random number table method.The observation group was given the clinical medication according to the dynamic monitoring of the BNP level,while the control group used drug treatment based on clinical signs and symptoms.Secondary morbidity,mortality,cardiac function improvement,and NT-proBNP level in the two groups after treatment were compared.ResultsThe secondary morbidity within half year and fatality after one year in the observation group were significantly lower than the control group[4.1%(2/49) vs 8.3%(4/48)，24.5%(12/49) vs 54.2%(26/48),P<0.05].The cardiac output,cardiac index,left ventricular ejection fraction index of the observation group were significantly higher than the control group [(91.4±15.4) mL vs (88.1±13.3) mL，(8.8±3.3) L/min vs (6.8±3.1) L/min，(6.3±1.4) L/m2vs (4.2±1.3) L/m2，(55.2±14.2)% vs (47.9±13.1)%](all P<0.01).Plasma NT-proBNP levels in two groups after treatment were significantly decreased(P<0.01),the observation group was lower than the control group(P<0.01).ConclusionThe NT-proBNP dynamic monitoring is helpful to guide the clinical medication of patients with chronic heart failure,providing the basis for clinical medication,and avoiding the subjective blindness.

Key words:Heart failure; N terminal brain natriuretic peptide precursor; Treatment

收稿日期：2014-01-24修回日期：2015-05-28编辑：伊姗

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.22.043

中图分类号：R541

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)22-4146-03