腹部平片诊断成人肠梗阻价值的Meta分析

李德秀，赵益林，赵　年

(湖北医药学院附属东风医院影像科，湖北 十堰 442008)

腹部平片诊断成人肠梗阻价值的Meta分析

李德秀，赵益林，赵年※

(湖北医药学院附属东风医院影像科，湖北 十堰 442008)

摘要：目的评价腹部平片对成人肠梗阻的诊断价值。方法搜集现有国内公开发表的以手术或病检结果为诊断金标准的关于腹部平片诊断成人肠梗阻的中文文献，按照Meta分析的要求和诊断性试验公认的质量标准对所有纳入研究进行质量评估，并提取各纳入研究的特征信息。采用STATA 10.0 软件检验异质性，根据异质性结果选择相应的效应模型，应用MetaDisc 1.4软件计算出汇总灵敏度和特异度，以诊断性试验Meta分析特有的综合受试者工作特征(SROC)曲线分析方法定性、定量地评价该诊断方法的准确性。结果符合纳入标准的文献共14篇，汇总的诊断指标和SROC分析显示，腹部平片的诊断均有较高的诊断效能，表示诊断试验准确度的指标汇总灵敏度为0.90(95%CI 0.88～0.92),汇总特异度为0.48(95%CI 0.42～0.55)，曲线下面积为0.9104，Q指数为0.8426。结论汇总目前关于腹部平片诊断成人肠梗阻的研究显示，腹部平片是一种灵敏度较高的检查方法，但特异度较低，可作为筛查手段。

关键词:肠梗阻；X线；手术；病理；统计学

肠梗阻是常见急腹症之一，病情发展较快，延误诊治往往造成肠坏死等严重后果[1-2]。常规以腹部平片检查为主，根据有无气液平面作出诊断，但往往早期并无明显气液平面，且其他病种也可出现气液平面，不能判断梗阻原因及部位；腹部平片对成人肠梗阻的诊断效能意见并不统一。故本研究通过Meta分析的方法汇总分析国内研究腹部平片诊断成人肠梗阻的研究结果，旨在对该诊断方法的效能做出综合、客观、准确的评价。

1资料与方法

1.1资料来源以中国期刊全文数据库(CNKI)作为已发表的国内文献的主要来源，检索词为“肠梗阻”“腹部平片”，发表年限为建库至2014年9月的所有文献。对所有检索到的文章，通过查阅其参考文献扩展检索的范围。研究对象限定为人类，并排除综述、信件、评论、个案报道、指南等类型的文章。为尽量避免文献漏查，作者采用网上检索结合手工检索的方法，并对所检索文献中提供的参考文献进行二次检索。

1.2文献选择标准根据Cochrane 协作网筛选与诊断试验方法组中关于诊断试验性研究的纳入标准，具体制订文献纳入标准：①中英文文献；②所有研究对象均进行腹部平片和手术病理检查，诊断金标准为手术或病理；③研究目的为评价腹部平片对成人肠梗阻的诊断价值，并有明确的诊断阳性标准；④文献能直接或间接提供原始数据，可分别计算出腹部平片诊断成人肠梗阻的真阳性值(true positive，TP)、假阳性值(false positive，FP)、真阴性值(true negative，TN)、假阴性值(false negative，FN)；⑤前瞻性或回顾性研究；⑥若数据重复发表，选择其中最详尽的数据或最近发表的文献。排除标准：①专门以儿童作为研究对象；②对成人肠梗阻的某些特定征象或特殊类型或特殊检查技术诊断价值的研究。

1.3资料提取和质量评估由2名评价员独立复习文献并提取资料，意见不统一时，通过讨论协商解决。评价员为影像医学与核医学专业研究生，且已系统地阅读成人肠梗阻影像学诊断的相关文献。提取的信息包括作者、发表时间、设计、患者数量以及各参数值，包括TP、FP、TN、FN。纳入研究的文献质量评估采用诊断准确性研究质量评价工具。

1.4统计学方法应用STATA 10.0和MetaDisc 1.4[3]软件进行统计学处理与综合受试者工作特性曲线(SROC)曲线分析。异质性判断：根据评价结果，若I2<50%，提示无明显的异质性，可进行Meta分析，若I2>50%时不宜进行Meta分析，此时最常用的方法是描述性系统评价或使用亚组分析或Meta回归探讨异质性来源。Meta回归判断异质性来源：本例利用STATA软件，采用限制性最大似然法，分别建立OR值对单个协变量-发表年限、样本量大小、研究设计类型的回归模型。制作漏斗图，了解潜在发表偏倚。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1文献检索情况与数据提取PubMed数据库共查得文献9137篇，CNKI数据库共查得文献1246篇，逐一筛选后仅14篇文献进行Meta分析。纳入文献的数据提取信息见表1，表2。

表1　纳入文献的作者、出版时间及研究设计细节

NM：文章未提及

表2　纳入文献各指标的数据信息

TP：真阳性；FP：假阳性；FN：假阴性；TF：真阴性

2.2纳入文献的质量评估针对纳入研究的设计特征，主要有14项评价标准，见表3。

表3　诊断准确性研究质量评价　(项)

2.3统计分析结果

2.3.1异质性判断诊断OR森林图，各研究存在异质性；定量判断异质性，本例Q值=7.562，df=13，P=0.871，提示研究间存在异质性，需要进一步判断异质性来源。见图1。

图1　诊断OR森林图

2.3.2Meta回归判断异质性来源根据异质性判断结果，各研究间存在异质性，分别建立OR值对单个协变量-发表年限、样本量大小、研究设计类型的回归模型，其Meta回归结果显示P值分别为0.568、0.078、0.338，提示研究设计类型对异质性贡献最大，其研究间方差分量从1.536降至0.9213。

2.3.3Meta分析根据异质性判断结果，选择固定效应模式，利用MetaDisc软件汇总各效应量。曲线下面积为0.9104，说明总体断效能为91.04%，合并灵敏度为90.00%，合并特异度为48.00%。见图2、图3、图4、图5。

图2　SROC曲线

图3　HSROC曲线

图4　汇总灵敏度

图5　汇总特异度

2.3.4漏斗图漏斗图基本对称，提示各研究发表偏倚程度较小；STATA程序Begg′s检验(P=0.956)和Egger′s检验(P=0.893)均提示，纳入上述研究受发表偏倚的影响程度较小。见图6。

图6　漏斗图

3讨论

肠梗阻是肠腔的物理性或功能性阻塞,是外科常见的急腹症之一。临床症状表现为腹部膨胀、肠鸣音亢进或消失,腹部压痛和腹部肿块等；肠梗阻往往起病急、发展快，一旦肠绞窄转变为肠坏死,病死率可高达20%～30%[18],早期诊断和治疗对肠梗阻患者具有重要意义。

腹部X线平片由于其费用较低一直被作为肠梗阻的首选诊断方法。但由于腹部的解剖结构特点，导致其影像学表现为各种腹部组织影像重叠，加上X线分辨率低的特点，能提供有价值的信息有限；对于梗阻部位、梗阻原因等信息的诊断也比较困难。B超对肠梗阻的敏感性较高,检测费用也较低,其对实质性脏器的显示能力较强,如肠肿瘤、肠套叠和肠石症等梗阻时有明显的征象[19],同时超声可探及到有关肠缺血的一些征象,但对积气型肠梗阻的诊断比较困难。螺旋CT检测时间短、图像质量高,具有高密度分辨率和组织结构无重叠等优点,能清楚地显示脏器的轮廓、形态等特征,根据肠道所处的区域和解剖特点以及形态特征等判断肠梗阻的部位，但费用较高，且较X线平片存在较高的辐射剂量。

目前，对腹部平片诊断肠梗阻的价值一直存在争议，部分学者持否定观点。Meta分析为一种文献评价方法，克服了样本量小的问题。本研究试用Meta分析的方法研究腹部平片对成人肠梗阻的诊断价值，结果提示腹部平片对诊断成人肠梗阻有较高的诊断效能；但其特异度较低，对于梗阻原因及部位的判断还需结合其他检查手段。腹部平片可作为疑似病例的筛查方法。

当然，本研究也存在一些不足：统计分析显示各研究还是存在异质性，进一步行Meta回归分析判断异质性来源，发现研究设计对异质性影响较大，并存在一定的发表偏倚；而且肠梗阻病情变化较快，影像检查与手术病理时间间隔较长，会出现假阴性病例而影响分析结果；此外，腹部平片仅作为筛查手段，会遗漏部分影像表现不典型病例，需要临床医师结合其他检查综合考虑。

参考文献

[1]Levchenko SV,Kotovshchikova AA,Orlova NV.X-ray diagnostic of partial intestinal obstruction in small intestine diseases:a glance on the problem of radiologist-gastroenterologist[J].Eksp Klin Gastroenterol,2013(7):27-31.

[2]张耀朋，王爱英.选择性小肠造影对肠梗阻诊断的影像学价值:98例病例分析[J].北京大学学报：医学版,2014,46(5):711-714.

[3]Zamora J,Abraira V,Muriel A,etal.Meta-DiSc:a software for meta-analysis of test accuracy data[J].BMC Med Res Methodol,2006,6(1):31.

[4]曹秀华,盛丹.多层螺旋CT与腹部X线平片在诊断肠梗阻中的临床价值对比研究[J].中国现代医生,2014,52(16):82-84.

[5]姜建国，张国振.50例肠梗阻患者腹部X线平片与螺旋CT检查结果的对比[J].中国民族民间医药,2014,23(9):32.

[6]王永红.肠梗阻的腹部X线平片和CT诊断[J].中国实用医药,2014,9(11):86-87.

[7]刘齐.多层螺旋CT与腹部X线平片在诊断肠梗阻中的临床价值比较分析[J].当代医学, 2013,10(15):96.

[8]姚强.肠梗阻的X线与CT检查征象的对比研究[J].中国医疗前沿,2013，8(1):78.

[9]苏芬莲，陈小勋，莫旭林，等.超声、CT和X线诊断肠梗阻的临床价值比较[J].实用医学杂志, 2013,29(14):2333-2335.

[10]李斌.腹部X线平片检查及螺旋CT检查对肠梗阻诊断的价值分析[J].吉林医学,2013,34(5):909-910.

[11]钱俊昌.X线与CT对肠梗阻进行诊断的临床价值分析[J].吉林医学,2013,34(11):2028-2029.

[12]张玉荣，张裕兵，吴新华.肠梗阻的X线与CT诊断价值[J].齐齐哈尔医学院学报,2013,34(9):1336.

[13]谭少庆，张捷.64层螺旋CT、超声及X线诊断肠梗阻的临床对比分析[J].医学影像学杂志, 2011,21(7):1052-1054.

[14]韦素琴，高红丽.肠梗阻的X线诊断(附100例分析)[J].吉林医学,2011,32(9):1808.

[15]温赐祥，陈雪松，梁志勇，等.超声、腹部X线平片、CT3种影像检查在肠梗阻诊断中的价值比较[J].广西医科大学学报,2009,26(04):558-559.

[16]唐显映，张小明，董国礼，等.肠梗阻的腹部X线平片和CT诊断[J].医学影像学杂志, 2005,15(1):50-52.

[17]赵夏夏，胡桂芳，侯晓斌，等.肠梗阻二维超声图像特征与X线、手术病理对比分析[J].中国临床医学影像杂志,2003,14(1):65-66.

[18]Sokolov AV,Iakimanskii AN,Sorokin I.X-ray diagnosis of recurring high intestinal obstruction as a principal sign of developmental disorders of the small intestine[J].Pediatriia,1985(5):45.

[19]Hefny AF,Corr P,Abu-Zidan FM.The role of ultrasound in the management of intestinal obstruction[J].J Emerg Trauma Shock,2012,5(1):84-86.

Abdominal Plain Film Diagnosis in Adult Intestinal Obstruction：A Meta-analysisLIDe-xiu,ZHAOYi-lin，ZHAONian.(DepartmentofRadiology,DongfengGeneralHospitalofHubeiUniversityofMedicine,Shiyan442008,China)

Abstract：0bjectiveTo evaluate the value of abdominal plain film in the diagnosis of adult intestinal obstruction.MethodsAll the published papers concerning the diagnosis of intestinal obstruction using abdominal plain film in Chinese were searched and reviewed,and the studies with the surgery or pathology as the gold standard were adopted as eligible.Statistical analysis was performed by STATA(vision 10.0) and MetaDisc(vision 1.4).Heterogeneity of the included articles was tested,which was used to select proper effect model to calculate pooled weighted sensitivity,specificity and accuracy.Performance of abdominal plain film test was assessed with summary receiver operating characteristic curve(SROC) analysis,with independently pooled sensitivity and specificity values across studies.ResultsTotally 14 studies met the inclusion criteria.The pooled indexes of diagnostic performance and SROC demonstrated a high discriminatory power for detecting intestinal obstruction by abdominal plain film.Our pooled estimates for sensitivity was 0.90(95% CI 0.88 to 0.92); pooled estimates for specificity was 0.48(95% CI 0.42 to 0.55),area under curve(AUC)=0.9104 and Q*=0.8426.ConclusionAbdominal plain film is a highly sensitive diagnostic tool for detecting intestinal obstruction in adult，but it has low specificity,therefore can be used as a screening tool.

Key words:Intestinal obstruction; X ray; Surgery; Pathology; Statistics

收稿日期:2014-11-10修回日期：2015-03-13编辑：伊姗

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.22.044

中图分类号：R445.4

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)22-4149-04