早期综合护理干预减轻手烧伤患者瘢痕严重程度的效果

胡 祎，刘忆菁，邸英莲，高微红，徐 慧，王琼芳

（上海市第七人民医院 护理部，上海200137）

瘢痕挛缩畸形是手烧伤患者最常见的后遗症。随着早期切痂、大张植皮等医疗技术的应用，手烧伤患者的伤残率已有所下降。但由于手部结构的特殊性、早期包扎固定不当及术后缺乏适当的干预措施等因素，手烧伤患者手部畸形发生率仍较高。早期综合护理干预是护士利用自己的专业知识及技能为患者提供服务的行为［1］。2008年1月至2013年1月，上海市第七人民医院烧伤整形科对收治的60例Ⅱ、Ⅲ度手烧伤患者进行早期综合护理干预，效果良好，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利抽样法选择2008年1月至2013年1月上海市第七人民医院烧伤整形科收治的Ⅱ、Ⅲ度手烧伤患者120例（176只患手），其中男87例（129只患手）、女33例（47只患手），年龄16～69岁，平均（27.12±12.01）岁。按入院先后将120例患者分为观察组和对照组各60例，其中对照组60例患者（95只患手）中，男41例（68只患手）、女19例（27只患手），年龄18～61岁，平均（30.89±9.12）岁；观察组60例患者（81只患手）中，男46例（61只患手）、女14例（20只患手），年龄16～69岁，平均（30.89±12.01）岁。纳入标准：（1）烧伤面积小于30%的手部深Ⅱ度或Ⅲ度烧伤患者：（2）年龄12～70岁：（3）能接受压力、支具、水疗、手功能锻炼等护理干预者；（4）无意识及交流障碍，无精神病史，自愿参加本次研究。排除标准：（1）烧伤面积大于30%：（2）生命体征不稳定：（3）合并神经损伤、骨折、糖尿病等其他疾病者：（4）精神异常，无法配合完成各项训练者。两组患者的烧伤面积、程度、年龄、性别等一般资料经比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者对本研究均知情同意，并报医院伦理委员会批准。

1.2 方法 对照组患者给予常规护理，如入院宣教，心理护理，健康教育等；观察组患者在对照组的基础上在患者创面愈合前给予早期综合护理干预，具体方法为：

1.2.1 伤后24h至瘢痕稳定 主动运动。训练内容：自编徒手功能训练操（包括对掌、对指、分指、握拳、大拇指内收、外展、手腕屈曲、旋转等）；训练强度由低到高，在护士的指导下白天训练，3～4次／d，15～30min／次。

1.2.2 伤后72h至瘢痕稳定 支具应用。（1）功能位支具：腕关节20°直伸，掌指关节70°屈曲，手指关节全伸。（2）指蹼展开支具：每天佩戴至少12h以上。

1.2.3 伤后10d至创面愈合 水疗。在患者换药前，将其患手浸泡在水温28～35℃的0.9%生理盐水中，1次／d，15～30min／次。

1.2.4 创面愈合至瘢痕稳定 压力手套的应用。根据患者的手部尺寸大小，计算出手套所需的压力，使用期间按照患者手部的肿胀消退情况作随时调整手套的大小，以保证足够的压力，每日佩戴时间不少于22h。

1.3 评价方法 临床实践发现，手烧伤患者后3个月左右瘢痕逐渐稳定，6个月左右瘢痕基本停止生长，故本次研究以干预后的第3、6个月为时间节点，通过复诊、院外随访等方式对患者进行瘢痕及工作恢复情况进行评估。（1）瘢痕评估：采用温哥华瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）进行评估，该量表包括色泽（melanin，M）、厚度（height，H）、血管分布（vascularity，V）和柔软度（pliability，P）4个指标，总分为15分，评分≤5分为轻度，6～10分为中度，11～15分为重度，评分越高，说明瘢痕越严重程度越高［2］。（2）工作恢复情况：了解伤后6个月手部瘢痕对患者工作的影响，患者是否重返原工作岗位、是否调换工作岗位或需手术治疗暂不能工作。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件，计量资料以表示，采用t检验，等级资料采用秩和检验，以P＜0.05或P＜0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

结果显示，干预后第3、6个月，观察组患者的瘢痕严重程度均轻于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1；干预后第6个月，观察组患者的工作恢复情况优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 两组患者干预后第3、6个月瘢痕情况的比较（n）

表2 两组患者干预后第6个月工作恢复情况的比较（n）

3 讨论

深Ⅱ度以上的烧伤创面，其瘢痕形成的机制目前尚未明确，故无法阻止其形成，所以烧伤后形成瘢痕是始终存在的。Lewis等［3］的研究显示，中国人烧伤后增生性瘢痕的发生率高达91.4%。Li－Tsang等［4］的研究显示，中国人烧伤创面的愈合时间若超过2周，增生性瘢痕的发生率高达74.67%。抗瘢痕治疗是一种综合的治疗方法，需根据患者的烧伤部位、深度等，预测可能产生的畸形和功能障碍，从而采取有效的康复治疗与早期综合护理干预措施，以达到减少瘢痕形成的目的［5］。在早期综合护理干预措施中，主动运动可以预防制动引起的形态、生物化学和生物力学的特性改变，可促进细胞的修复，增加胶原间的润滑作用，促进胶原纤维排列正常，减少关节周围结缔组织的粘连，防止关节僵硬；水疗能减轻患者疼痛，引流充分，能减少烧伤手部软组织的粘连，便于创面清创，并极大地减少创面细菌的数量，同时借助水的浮力，手部主动活动省力；支具的使用可避免患者因长时间手部厚敷料的包扎、固定而导致的手指间粘连，避免手指关节的僵硬挛缩。

本课题组对观察组患者进行早期综合护理干预，通过采用正确的肢体摆放、主动运动（手功能锻炼）、手支具使用、水疗、压力手套的应用等措施，观察组患者干预后第3、6个月的瘢痕严重程度均轻于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1；干预后第6个月，观察组患者的工作恢复情况优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。说明早期综合护理干预的实施对减轻手烧伤患者瘢痕的严重程度有一定意义，患者的生活质量得到改善［6］。分析对照组患者手部挛缩严重的原因，可能是：（1）患者因疼痛未能坚持手功能锻炼，手指活动未达到要求的范围；（2）医护人员对患者未做好相关指导，训练方法不正确；（3）压力手套未按要求佩戴；（4）未采取其他的辅助康复方法，如水疗、手支具的使用等。

手烧伤患者术后配合早期的综合护理干预措施是对其恢复手功能、外形及避免瘢痕挛缩的重要干预措施［6］。本次研究结果也显示，早期综合护理干预的实施对减轻手烧伤患者的瘢痕严重程度有较为积极的作用。但是手烧伤患者手的康复是一个循序渐进的过程，患者仅仅接受医护人员的指导和训练是远远不够的，患者大部分的康复干预措施必须在出院后由患者本人及家属完成，故对他们进行针对性的康复知识培训和指导是十分必要的；同时要加强与患者间的沟通与交流，要求患者按时来院随访，接受评估与指导，把康复治疗延伸到患者的日常生活中去，使患者得到一个全面的、整体的康复干预，从而促进其生活质量的提高。

［1］胡祎，刘忆菁，高微红，等.早期防治手烧伤后瘢痕挛缩的研究进展［J］.中华现代护理杂志，2011，17（29）：3589－3590.

［2］许金英.压力疗法治疗烧伤后瘢痕增生的护理［J］.海南医学，2008，19（9）：71.

［3］Lewis W H，Sun K K.Hypertrophic scars：A genetic hypothesis［J］.Burns，1990，16（3）：176－178.

［4］Li－Tsang C W，Lan J C，Chan C C.Prevalence of hypertrophic scar formation and its characteristics among the Chinese population［J］.Burns，2005，31（5）：610－616.

［5］Baum C M，Law M.Occupational therapy practice：Focusing on occupational performance［J］.Am J Occup Ther，1997，51（4）：277－288.

［6］Spector W D，Fleishman J A.Combining activities of daily living with instrumental activities of daily living to measure functional disability［J］.J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci，1998，53（1）：S46－57.