临床药师在多学科疼痛管理团队中的作用及工作模式

谢 菡，马正良，陈正香，仇毓东，葛卫红*

南京大学附属鼓楼医院1药学部，2麻醉科，3院骨科，4普外科，南京 210008

临床药师在多学科疼痛管理团队中的作用及工作模式

谢 菡1，马正良2，陈正香3，仇毓东4，葛卫红1*

南京大学附属鼓楼医院1药学部，2麻醉科，3院骨科，4普外科，南京 210008

积极采取有效的镇痛措施缓解疼痛，提高患者的舒适度和生活质量，是疼痛管理工作的重要内容。要达到这个目标，医院必须具备完善的镇痛能力和疼痛管理团队。我院通过借鉴国内外先进经验，结合本院临床现状，成立了多学科合作的疼痛管理团队，并将临床药师作为团队重要成员参与用药教育、用药方案的制定与调整以及监测药物治疗情况等临床药学相关工作，形成了临床药师在多学科疼痛管理团队中的初步工作模式。

疼痛管理；临床药师；多学科合作；工作模式

疼痛不仅是一个医学问题，还是一个社会问题。疼痛决定着患者的生活质量，把疼痛作为第五大生命体征，已经成为国际共识[1]。加强疼痛管理，积极采取有效的镇痛措施缓解疼痛，提高患者的舒适度和生活质量，是疼痛管理工作的重要内容。打造“无痛医院”，体现新时代医务工作者更高的技术境界和对病人真诚的人道主义关怀，要达到让病人在治疗、检查、手术等医疗过程中感到轻松无痛的目标，医院必须具备完善的镇痛能力和足够的疼痛管理团队。

我院于2014年3月，在药学部的推动下，由麻醉科牵头，成立了多学科合作的急性疼痛管理小组（Acute Pain Service，APS）。疼痛管理小组由麻醉科医生、外科医护人员和临床药师组成管理小组，在我院脊柱外科、普外科、神经外科等科室开展疼痛管理试点工作。临床药师在多学科疼痛管理团队中起着重要作用。临床药师参与用药教育、用药方案的制定与调整以及监测药物治疗情况等临床药学相关工作，在多学科疼痛管理团队中的作用得到有效发挥，其工作模式初步形成。

1 APS的发展

20世纪80年代末，由麻醉医生、外科医生、专科护士、临床药师、理疗师、心理学家等组成的专业镇痛组织诞生，这个组织首先为急性疼痛患者提供规范的服务，后又扩大至对癌性疼痛和各类慢性疼痛的管理。疼痛管理团队对疼痛患者进行疼痛评估和教育，给予药物治疗（现多使用患者自控式镇痛泵，patient controlled analgesia，PCA）以及物理疗法、心理疗法等非药物治疗，并定期评估疼痛治疗效果，修改治疗方案。疼痛管理团队取得了较好的镇痛效果并降低了不良反应发生率，因此在世界各地广泛普及并不断增长（见表1）。

由表1可见，英国APS的数量由1994年的35%～43%上升到了2004年的83%～93%。此外，提供APS是当前英国皇家麻醉医师协会以及澳大利亚与新西兰麻醉医师协会培训的必须内容[2]，也是发达国家疼痛医学的发展趋势。

2 国外疼痛管理团队的运作

各国疼痛管理团队组织形式还都处于不断探索和完善的阶段。总体上有两种形式：美国的麻醉医师模式和英国的专职护士模式。美国大多数医疗

继续教育编号：2015-03-06-3-3-J发布日期：2015-06-25截止日期：2016-02-25学 分：1分（3学时）

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活动方式：将问题页剪下后答题，复印无效（累计5期答题页一并寄回编辑部，可授予Ⅱ类学分证书5分）

利益关系声明依照江苏省药学会和《药学与临床研究》继续教育委员会的商业支持标准，任何参与学术教育或公益活动的内容提供者都应披露与其相关商业支持的财务关系。本活动内容提供者个人或其亲属在过去12个月与商业支持无任何利益关系。机构的疼痛管理团队是以麻醉医师为基础。综合性疼痛管理团队通常包括麻醉专家、麻醉住院医师、专业训练的护士、药师和理疗师。有时还包括生物医学专家和输液泵配药人员。

表1 各国APS普及率

英国的专职护士模式相比之下更为简单和廉价[3]。这种模式训练专职护士选择最佳的全身给药方式使用阿片类药物，选择运用区域性镇痛技术和PCA，能够显著改善镇痛效果。专职镇痛护士或称急性疼痛护士每天巡视所有外科病区，每个患者的处理都依据麻醉医师、外科医师和病房护士联合制定的标准医嘱和方案。

国外的很多疼痛管理团队已经取得了很多可喜的成果。如Gleeson等[4]对新西兰一家大医院的APS护士进行了工作满意度调查，所有被调查者均表示对APS工作非常满意。Shiqing等[5]调查了APS治疗术后急性疼痛期间患者的满意度，结果表明，麻醉医师每周轮换与每天轮换相比，患者满意度更高。

3 中国疼痛管理团队发展情况和成功经验

在我国，全面的疼痛管理团队建设才刚刚起步，其中，针对术后疼痛的急性疼痛服务也有了10余年的实践经验，但仍处于探索阶段。我国很多医院采用的是美国模式与英国模式相结合的方式，有人称为“麻醉医师指导，护士定时巡视”的模式[6]。如上海复旦大学附属华山医院于2009年引入JCI理念，由护理部主任牵头，由一名曾经多次参加国内疼痛培训的科护士长担任组长，并形成有10人组成的疼痛小组。同时，在各分院各病区挑选1名疼痛联络员，共57名，负责传达最新疼痛知识，指导各科室的具体疼痛管理及反馈意见[7]。浙江大学医学院附属第二医院也于2010年底成立了针对术后的急性疼痛管理小组，核心成员共11人，包括麻醉科主任2人、麻醉科医生3人、护理部主任1人、麻醉复苏室（PACU）护士5人。核心小组成员中设主任1人，由麻醉科主任担任；设组长1人，由经验丰富的麻醉医生担任。普通成员共27人，涵盖各医疗科室1～3人不等。急性疼痛管理小组对全院护士和团队成员进行业务培训，制定统一的疼痛评估方法和处理流程。通过小组的运行，提高了术后急性疼痛患者的镇痛效果，提高了团队人员疼痛相关知识及自控镇痛泵的使用技能，并更新了术后疼痛的理念，提高了服务水平[8]。

目前在国内只有很少医院建立了APS，这种模式仍然存在着不少的问题，如几乎没有临床药师作为疼痛管理小组核心成员的事例，使疼痛管理小组在药学服务方面存在一定缺失。

4 我院建立APS的工作模式

4.1 APS成立的背景

自2013年1月起，药学部临床药师在麻醉科进行术后疼痛管理调研工作，发现我院在术后疼痛管理方面存在以下问题:①术后镇痛缺乏相应的疼痛评估记录，患者出现疼痛主诉时，有时无法联系到管床医生，造成用药方案单一，缺乏相应的临床依据，不能实现个体化给药。②无多学科合作的APS，给术后疼痛管理带来一定困难，常出现外科病房术后镇痛药物与患者围麻醉期镇痛药物使用重叠的现象，造成药物超剂量使用或出现药物相互作用等，给患者带来风险。③对于各类镇痛药物的用药适应症与禁忌症把握不当，如常对一些存在药物禁忌的患者使用非甾体类药物或拒绝对一些疼痛剧烈的患者使用阿片类药物。④临床医生对术后镇痛不足对患者造成的不良的病理生理影响认识不足。

针对以上问题，我院于2014年3月成立了多学科合作的APS小组，在国内已有医院的成功经验基础上，将临床药师纳入APS核心组成员，并担任APS小组秘书工作，APS小组自成立以来，完善了疼痛评估体系，设计个体化、多模式镇痛的方案，顺畅了医患沟通和健康教育。尽量将术后患者的疼痛控制在微痛甚至无痛的范围内，使患者安全舒适地度过围手术期和功能康复期。

4.2 我院APS的组织结构及成员职责

4.2.1 组织结构

组织构架为4个层次，见图1。

4.2.2 疼痛小组及组内成员职责

图1 疼痛管理组组织构架

疼痛小组的职责包括疼痛知识和技能的培训，培训形式包括讲座、查房、病例实践指导、会诊、病例讨论等；疼痛知识和技能的考核，制定考核方式方法并监督执行；每季度检查、指导临床疼痛管理实施情况，听取反馈意见；每季度组织小组会议，根据上季度检查中发现的问题和临床反馈意见，改进、修改疼痛相关制度、评估技巧和记录方式；学习国内外疼痛相关知识，掌握疼痛新知识新理念。

临床药师在药物干预方面做到：①根据疼痛的类型、疼痛的病因、患者的情况、药物联用情况、对现用或优先选用药物的应答情况、药物成本等选择合适的镇痛药物。②选择潜在优势大于潜在风险的镇痛药物。③选择最安全的药物和给药途径。④根据疼痛程度、患者年龄和一般情况，特别是药物的性质来确定一个合适的初始剂量。⑤依据疼痛的程度确定特殊药物的给药方案，保证药物快速滴定并便于给药。预防和管理常见的药物不良反应。⑥整个团队（包括患者及其家属）共同协作，以确保患者的依从性。

团队不同成员的角色和职责见表2。

5 我院中临床药师在APS小组中的作用及工作模式

5.1 我院疼痛管理临床药师作用

参加疼痛管理的临床药师，在使用镇痛药物较多科室轮转工作，参与医学查房、药学查房、审核医嘱、提供用药咨询等；开展药学监护；与临床医师探讨药物配伍中存在的问题；与患者及其家属交流，宣传合理用药知识，指导合理用药，提高用药依从性；以授课和书面方式向医生介绍各国指南中的疼痛药物治疗方案，药物治疗新进展及各种镇痛药物的适应症、禁忌症、不良反应等；面向全院，以会诊方式协助进行疼痛管理及疼痛评估工作；通过术后随访的方式，对术后患者进行疼痛评估；经过初步疼痛筛查，根据患者疼痛程度和基础情况确定镇痛方案，确定阿片类药物剂量，及时评估，调整镇痛方案，确定药物减停方案等。

表2 多学科合作的疼痛管理团队成员分工

5.1.1 开展用药教育

首先从观念上解除对疼痛的误解。使大家认识到，解除疼痛是人类的基本权益，疼痛是可以治愈的，疼痛治疗能促进患者康复。其次，分别对不同群体进行有针对性疼痛教育，对于医护人员，应使其认识到疼痛治疗不是一种辅助的治疗措施，而是整个疾病治疗过程中不可分割的一部分，并加强疼痛机理、评估、诊断、用药等方面的培训。面对患者，应使其了解不能缓解的疼痛会延缓康复的速度，增加患者和家属的负担，还要消除其对疼痛药物可能的成瘾性的畏惧。对患者的疼痛教育包括：用药方法；生活习惯；PCA使用的培训、非药物疗法的作用；识别风险信号和合理的预防措施等。

5.1.2 参与镇痛药物和设备的管理

临床药师应当管理所有使用PCA的患者，通过药学查房，对试点病区所有的PCA病人巡房检查，监测处方和治疗方案。此外，药师还负责镇痛药物剂量的计算，尤其是当患者需要从一种阿片类药物向另一种药物过渡时。药师还应负责药物的制备、滴定、储存，以保证药物的安全性和稳定性。

5.1.3 监测和评估镇痛治疗效果

监测药物治疗情况。在进行镇痛治疗前，临床药师还应监测病人以前的相关药物治疗，包括治疗的有效性和不良反应，以及是否药物禁忌，有无阿片用药史甚至药物滥用的行为。监测大多以查房和随访形式进行。药师定期查房和会诊，发现记录并讨论药物治疗中出现的情况，以便进行评估和改进治疗方案。

定期评估镇痛治疗的情况。按照每种疼痛治疗指南要求在合适的时间点对病人的疼痛进行在评估。使用各种疼痛评估工具，最常用的是视觉模拟评分法 （visual analogue scale，VAS）。通过患者的VAS分数变化，评估治疗药物是否充足或过量。

5.1.4 提供用药变化的建议

药师在对治疗情况和患者疼痛情况进行评估后，依据不同情况提出合理的用药变化方案，经医生允许后予以调整，包括用药不足或过量；当病人由一种阿片类药物换用另一种药物时的剂量换算方式；出现不良反应时的基础处理。

5.1.5 制定计划和规范

在进行疼痛治疗之前，临床药师与医生一起为病人制定个性化治疗方案，或最优化疼痛治疗方案。还会与医生共同制定疼痛治疗的指南、用药协议等指导文件。

5.2 临床药师在APS小组中的工作模式

为保证疼痛管理小组发挥作用，缓解患者术后疼痛，保证术后镇痛药物用药安全，工作具体流程及用药流程见图2。在麻醉医生对患者进行术前访视的过程中，全面评估患者，确定患者是否使用镇痛泵，对于使用镇痛泵的患者签订知情同意书。患者手术结束后，由麻醉医生按照与临床药师共同协商制定的配方配置镇痛泵。随后对患者进行持续72 h的连续随访工作。为了更好地对使用镇痛泵的患者进行管理，临床药师与APS的其他成员制定了镇痛泵的管理流程，见图3。

图2 术后疼痛管理路线图

5.2.1 术后疼痛管理的不良反应处理

①呼吸抑制：呼吸＜10次/分钟，镇静评分（LOS）=2：停用PCIA，1小时后恢复；呼吸＞8次，但镇静评分（LOS）=3：停用PCIA，呼叫APS重新选择镇痛方式。

②恶心及呕吐：甲氧氯普安注射液10 mg iv PRN；注射用昂丹司琼4 mg iv PRN。

③皮肤瘙痒：苯海拉明25～50 mg po/iv q8h PRN。

④尿潴留：与病房医生协商按需导尿。

⑤循环：血压或心律变化＞±30%基础值：消除原因，对症处理。

⑥运动障碍评分≥1或感觉异常：停用硬膜外镇痛，评估所用镇痛药物和方法是否恰当，排除其他可能原因并严密观察病情。

图3 术后患者镇痛泵管理流程

5.2.2 患者自控静脉镇痛 （patient controlled intravenous analgesia，PCIA）的剂量管理

设置负荷剂量：术后立即给予药物需起效快，剂量应能制止术后疼痛，避免术后出现镇痛空白期，又不影响术后清醒和拔除气管导管。

持续剂量：保证术后达到稳定的、持续的镇痛效果。

冲击剂量：使用速效药物，迅速制止爆发痛。一般冲击剂量相当于日剂量的1/10～1/12。

锁定时间：保证在给予第1次冲击剂量达到最大作用后，才能给予第2次剂量，避免药物中毒。

5.2.3 曲马多以及PCIA镇痛的不良反应监护要点

①恶心、呕吐：VAS评分≥4氟哌利多1～1．5 mg/天或甲氧氯普安注射液10 mg I．V．PRN或注射用昂丹司琼4 mg I．V．PRN。

②镇静：评分=3时，减少用药剂量，或减低分次剂量。

③呼吸抑制：呼吸频率≤8次/分，或SPO2＜90%时，立即停用曲马多或PCIA，强疼痛刺激，给氧，机械通气，静注纳洛酮，每次0．1～0．2mg，直至呼吸频率＞8次/分，或SPO2＞90%。

④瘙痒：评分≥4分；排除疾病本身原因、其他药物或血制品过敏等后。治疗原则：抗组胺药（苯海拉明25～50 mg PO/IV Q8h PRN）或小剂量纳洛酮（＜0．05 mg）或布托啡诺1 mg。

⑤尿潴留：一次性导尿后，嘱定时排尿。

⑥循环：血压或心律变化＞±30%基础值：消除原因，对症处理。

⑦感觉异常和运动障碍：评分≥1分时，评估所用镇痛药物和方法是否恰当，排除其他可能原因并严密观察病情。

5.2.3 氟比洛芬酯的不良反应监护要点

①血液系统：COX-2选择性抑制剂减少内皮细胞前列环素的合成，因而增加血栓形成率，从而引起心血管事件的发生。禁用于严重的心衰、高血压患者。

②胃肠道反应：前列腺素受抑制后，胃酸增高可致溃疡，增加胃出血的风险。预防与治疗：加用H2受体阻断剂、质子泵抑制剂或胶体次枸橼酸铋等胃肠道保护剂。

③对肾脏的影响：前列腺素可调节肾血流、水、钠平衡等作用，前列腺素合成抑制可导致肾血管收缩，肾血流下降，肾滤过下降。

④肝功能的影响：长期使用可使血药浓度增加，超过其代谢能力可致肝脏中毒性改变。

6 小 结

总之，在综合性医院建立由多学科合作的疼痛管理小组是推动临床进行有效、安全、合理与个体化疼痛管理的良好方式。由药师参与疼痛管理，进一步加强了药师与临床的联系，推动了临床药学的发展，并且在协助医师制订个体化镇痛方案中发挥重要作用，尽力为患者减轻痛苦，真正成为临床医师不可缺少的好帮手。

[1]Produced in consultation with the European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy,PostoperativePain Management-Good Clinical Practice[M].2006:1-57.

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[3]Rawal N,Berggren L.Organization of acute pain ser-vices:a low-cost model[J].Pain 1994,57(1):117-23.

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[6]阮祥才，佘守章.急性疼痛规范化管理的十年经验[J].中国疼痛医学杂志，2006，12（2）：69-70.

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Role and Work Mode of Clinical Pharmacists in the Multidisciplinary Pain Management Team

XIE Han1,MA Zheng-liang2,CHEN Zheng-xiang3, QIU Yu-dong4,GE Wei-hong1*
1Department of Pharmacy,2Department of Anesthe-siology,3Department of Orthopedics;4Department of GeneralSurgery,Nanjing Drum TowerHospital, Nanjing 210008

Taking effective analgesic measures actively to relieve pain,improve patient comfort and quality of life is the important content of pain management.To achieve the goal,the hospital must be able to perform enough analgesia with a capa-ble pain managementteam.Ourhospitalestab-lished a multidisciplinary cooperation pain manage-ment team by referencing domestic and foreign ad-vanced experience and combining with our clinical situation.The clinical pharmacists as an important member of the team have carried out a series of work.In this paper,we will summarily report the function and working mode of clinical pharmacists in the multidisciplinary pain management team.

Pain management;Clinical phar-macist;Interdisciplinary cooperation;Work mode

R95

A

1673-7806（2015）03-331-05

谢菡，女，临床药师，研究方向：临床药学

*E-mail:hanqing_214@163.com通讯作者葛卫红，女，主任药师，硕士生导师；研究方向：临床药学E-mail:6221230@sina.com

2015-02-25

2015-03-19