恩替卡韦治疗乙型肝炎病毒rtA181V/T变异患者的疗效观察

张玉华，骆 峥*，李 平，毛 丽，刘婷婷

中国人民解放军第81医院1药学科；2全军肝病中心，南京 210002

恩替卡韦治疗乙型肝炎病毒rtA181V/T变异患者的疗效观察

张玉华1，骆 峥1*，李 平2，毛 丽1，刘婷婷1

中国人民解放军第81医院1药学科；2全军肝病中心，南京 210002

目的：观察恩替卡韦rtA181V/T变异的临床疗效。方法：61例接受核苷（酸）类药物抗病毒治疗期间出现rtA181V/T变异的患者，换用恩替卡韦治疗，在发生病毒变异时、治疗6个月、12个月时，对这些患者的临床生化和病毒学指标进行观察，并观察不良反应。结果：换用恩替卡韦治疗6个月时患者生化指标Tbil、Dbil、ALT、AST的正常率分别是86.9%、93.4%、82.0%、95.1%，治疗12个月时上述指标的正常率分别是88.5%、96.7%、86.9%、98.4%。换药治疗6个月时47例患者HBV-DNA转阴，HBeAg阴性率24.6%，其病毒水平较换药前存在显著性差异：（4.60±1.10）lg copies·mL-1vs （0.79±1.60）lg copies·mL-1，P<0.01；换用恩替卡韦12个月时54例患者HBVDNA转阴，HBeAg阴性率24.6%。仅有2例患者发生轻微不良反应，未影响正常治疗。结论：恩替卡韦单药治疗rtA181V/T变异能够有效抑制HBV-DNA、改善生化学指标，且具有较好的安全性。

乙型肝炎；恩替卡韦；变异；耐药

乙型肝炎病毒（hepatitis virus B，HBV）呈世界性流行，在我国1～59岁人群中的流行率约为7．18%，严重威胁国人的身体健康[1]。目前治疗慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）最有效的手段是抗病毒，主要包括核苷（酸）类似物（nucleostide analogues，NAs）和干扰素两大类药物。由于NAs使用方便、副作用小、有效率高，被广泛应用于临床。但随着治疗时间的延长，HBV会出现变异而产生耐药性。HBV逆转录酶 （reverse transcriptase，RT）区A181V/T（rt/81V/T）是一个特殊的耐药变异位点，其变异可导致患者对拉米夫定 （lamivudine，LAM）、阿德福韦（adefovir，ADV）、替比夫定（telbivudine，LDT）等药物的治疗敏感性下降，造成抗病毒治疗的失败，加剧病情的进展[2]。目前为止，关于rtA181V/T变异的研究主要体现在与应用NAs抗病毒药物的关系和体外药物敏感试验方面，尚缺乏rtA181V/T变异耐药后患者干预治疗的临床研究。为进一步探讨恩替卡韦（ETV）挽救治疗rtA181V/T变异的临床疗效及安全性，本研究对61例发生rtA181V/T变异患者应用ETV单药治疗，并对治疗后患者的临床生化和病毒学指标进行观察，现予以报道。

1 对象与方法

1.1 对象

2010年10月至2013年12月在解放军第81医院治疗的CHB患者61例，其中男性55例，女性6例，平均（42．3±9．1）岁，所有患者接受NAs抗病毒治疗6个月以上，每3～6个月随访复查一次。

1.2 纳入、排除标准

纳入标准：所有患者诊断符合《慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）》[1]；在NAs抗病毒过程中出现病毒学突破 （HBV-DNA大于500 copies·mL-1）；患者标本乙肝病毒RT区的PCR产物直接测序结果提示rtA181T或（和）rtA181V变异。

排除标准：合并丙型肝炎、药物性肝炎和自身免疫性肝病等。

1.3 临床观察指标

61例rtA181V/T变异患者换用ETV治疗1年。在发生变异时、换用ETV6个月、12个月分别使用奥林巴斯AU5400生化分析仪及相关试剂检测血液生化指标；使用Roche公司的Elecsys 2010仪器和配套试剂检测HBV-M（HBsAg＞0．05 IU·mL-1、抗HBs＞10．0 IU·L-1、HBeAg＞1．0样本值/临界值 （S/CO）、抗HBe＜1．0 S/CO、抗HBc＞1．0 S/CO者，判为阳性）；使用ABI 7300荧光定量PCR仪检测HBV DNA，检测下限为500 copies·mL-1（试剂为上海科华公司产品）。

1.4 统计学处理

用SPSS 13．0统计软件进行分析统计。计数资料构成比采用R×C表的χ2检验，计量资料采用配对样本t检验。以P＜0．05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 换药前后肝功能指标变化

换用ETV治疗6个月时Tbil、Dbil、ALT、AST的正常率分别是86．9%、93．4%、82．0%、95．1%，换用ETV12个月时正常率分别是88．5%、96．7%、86．9%、98．4%。ETV治疗前后总胆红素（Tbil）、直接胆红素（Dbil）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）的变化见表1。

表1 患者换用ETV治疗前后肝功能的变化（±s，n=61）

表1 患者换用ETV治疗前后肝功能的变化（±s，n=61）

注：与换药前相比：①t=2．153，P=0．036；②t=2．238，P=0．029；③t= 2．928，P=0．005；④t=3．064，P=0．003；⑤t=2．222，P=0．031；⑥t=2．504，P=0．015；⑦t=3．121，P=0．003；⑧t=3．258，P=0．002。

肝功能指标换药前治疗6个月时治疗12个月时Tbil/μmol·L-117．0±8．4 14．9±7．8①15．2±7．3⑤Dbil/μmol·L-14．9±3．3 4．1±2．6②4．1±2．3⑥ALT/U·L-1145．9±247．7 36．5±16．9③33．5±13．2⑦AST/U·L-179．2±112．4 27．5±10．9④26．6±9．0⑧

2.2 换药治疗前后HBV-DNA和HBeAg变化情况

换用ETV 3个月时，有25例（41．0%）患者出现HBV-DNA转阴，随着治疗时间延长，HBV-DNA转阴率逐渐提高，换用ETV 6个月时与发生变异时患者HBV-DNA水平分别为 （0．79±1．60）lg copies· mL-1和（4．60±1．10）lg copies·mL-1，前后相比差异有统计学意义（P＜0．01）。HBeAg阴性率在换药前后相比无显著性差异（P＞0．05），见表2。

表2 换用ETV治疗前后HBV-DNA和HBeAg变化

2.3 安全性观察

仅2例患者发生药物不良反应：1例患者表现头晕、头痛、口干；另1例患者表现腹部不适。上述不良反应均轻微可耐受，无患者因为药物不良反应而终止治疗。未发现与ETV治疗有关的肾功能损害、乳酸酸中毒、血清肌酸激酶升高等情况。

3 讨 论

乙型肝炎治疗的首要目标是持久的抑制HBV。由于我国经济发展的限制，初始治疗时采用廉价、低耐药屏障的NAs单独治疗的患者仍较为常见。随着治疗时间的延长，HBV变异株逐渐产生，导致病毒水平上升，转氨酶升高，引起疾病进展，甚至引起肝硬化失代偿和肝功能衰竭的发生[3]。耐药变异已成为HBV抗病毒治疗中面临的主要问题。对HBV变异相关知识的研究，将有助于耐药问题的解决。目前为止，关于rtA181V/T变异患者后续治疗的临床疗效及安全性方面鲜有报道。2012年欧洲肝病学会的资料提示：rtAl81V/T耐药突变株可能对ETV和LDT敏感[4]。据此，本研究通过对61例发生rtA181V/T变异患者换用ETV治疗，观察更换药物治疗后患者临床相关指标特征，以期为病情分析和抗病毒治疗提供依据。

自1998年LAM被批准用于治疗CHB以来，数年间已有ADV（2002）、ETV（2006）、LDT（2008）、TDF（tenofovir，替诺福韦酯，2008）陆续经美国FDA批准上市[5]。rtA181V/T变异最早于2000年被报道发现在LAM耐药患者中[6]，随后在ADV和LDT的上市前临床研究中均报道出现rtA181V/T耐药变异[7-8]。在本前期研究中发现，发生rtA181V/T变异主要见于单用ADV，LAM换用ADV，LDT换用ADV和单用 LAM等用药模式中[9]。体外研究结果显示，rtA181T/V变异株对LAM的敏感性较野生株降低2～11倍，对ADV的敏感性下降2～7倍，对TDF的药物敏感性仅下降1．2～3．2倍，而对ETV的敏感性几乎不改变[10]。国内一项临床研究将rtA181突变患者分为两组，分别给予加用或换用ETV和加用LDT两种治疗方案进行干预，随访至24周时，22例用ETV治疗患者均出现病毒学应答，其中15例HBVDNA阴转；11例用LDT治疗患者中8例出现病毒学应答，其中5例HBV-DNA阴转。该项研究认为，HBV发生rtAI81耐药突变后，加用或换用ETV干预治疗方案的疗效好于加用LDT方案[11]。本研究结果更进一步验证了ETV对于rtA181V/T变异株是敏感、有效的。61例rtA181V/T变异患者在接受ETV治疗6个月时98．4%的患者取得病毒学应答，12个月时88．5%的患者的HBV-DNA转阴。同时这些患者在治疗6个月时生化指标ALT、AST也能够明显下降，具有显著性差异（P＜0．05）。

ETV在体内经磷酸化转变成为三磷酸核苷类似物后，通过靶向抑制HBV聚合酶的逆转录酶活性，从而发挥抗HBV的作用；但同时也有抑制人线粒体聚合酶的不良反应，后者影响线粒体氧化脂肪酸和丙酮酸功能及氧化磷酸化偶联作用等功能。代谢活跃的组织和器官更易受累[12]。ETV最严重的不良反应是乳酸酸中毒，其原因为线粒体DNA水平降低，氧化磷酸化障碍，无氧酵解取代有氧代谢，导致大量乳酸堆积。乳酸酸中毒严重者可致死。临床可通过检测血清乳酸脱氢酶以辅助诊断。在本研究中，通过动态监测患者血清乳酸脱氢酶和乳酸水平，并未发现与ETV应用有关的血清肌酸激酶、乳酸脱氢酶、乳酸明显异常以及肾脏损害等情况[13]，仅2例患者发生药物轻度不良反应，表现为头晕、头痛、口干、腹部不适。这些不良反应均轻微，可耐受，提示应用ETV治疗rtA181V/T变异患者的安全性较好。

通过本研究认为，ETV单药治疗rtA181V/T变异患者，能够抑制HBV-DNA、改善生物化学指标且具有较好的安全性。由于本研究的病例数较少，且随访统计时间仅1年，可能对研究结果有一定的影响，有待扩大病例数及长期的临床随访观察作进一步研究。

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Efficacy of Entecavir in Patients with rtA181 Mutant Chronic Hepatitis B

ZHANG Yu-hua1,LUO Zheng1*,LI Ping2,MAO Li1,LIU Ting-ting1
1Department of Pharmacy,the 81st Hospital of PLA;2Liver Disease Centre of PLA,Nanjing 210002,China

Objective:To observe the clinical efficacy of entecavir in rescuing patients with rtA181 mutation of hepatitis virus B．Methods:Sixty-one patients switched to entecavir therapy after appearing rtA181 mutation during Nucleosideanaloguesantiviraltreatment．Clinicalvirologicaland biochemical indicators of these patients were observed along the treatment．Adverse reactions were observed at the same time．Results:The normal rates of Tbil,Dbil,ALT and AST were 86．9%,93．4%,82．0%and 95．1%at 6 months after switching to entecavir treatment,and these rates were 88．5%,96．7%,86．9%and 98．4%at 12 months．After 6 months of entecavir treatment,seroconversion of HBV-DNA occurred in 47 patients,the HBeAg-negative rate was 24．6%,the viral level was significantly different than before(0．79±1．60lg copies·mL-1vs 4．60±1．10 lg copies·mL-1,P＜0．01)．Seroconversion of HBV-DNA occurred in 54 patients and the HBeAgnegative rate was 24．6%after switching to entecavir for 12 months．Only two patients appeared adverse reactions during the treatment,and it did not affect the treatment．Conclusion:Entecavir monotherapy could suppress the rtA181 mutation virus and improve the biochemical conditions with good drug safety．

Hepatitis B virus;Entecavir;Mutation;Resistance

R969.4

A

1673-7806（2015）03-300-03

张玉华，女，副主任药师 E-mail:seaking88@hotmail.com

*通讯作者骆峥，女，药师 E-mail:freyjialuo@163.com

2014-08-25

2014-12-31