内侧半月板后角“隐匿性”层裂14例报告

张 勇 朱明生 杨 林

(中平神马医疗集团总医院骨关节科，平顶山 467000)



·临床研究·

内侧半月板后角“隐匿性”层裂14例报告

张 勇 朱明生*杨 林

(中平神马医疗集团总医院骨关节科，平顶山 467000)

目的 探讨内侧半月板后角“隐匿性”水平撕裂伤的临床特点及关节镜下半月板部分切除术的临床疗效。方法 2011年5月～2013年5月对14例内侧半月板后角“隐匿性”层裂采取膝关节前内、外侧入路关节镜探查，咬除半月板后角内缘后显露层裂，术中探查半月板后角底层不稳，切除底层后行半月板后角成形术。 结果 术中探查均为内侧半月板后角“隐匿性”层裂，6例半月板边缘及上下关节面均完整，8例水平撕裂延伸至胫骨关节面。平均手术时间32 min(26～40 min)，平均住院时间6 d(3～8 d)。术后切口均一期愈合，未发生膝关节感染、僵硬等并发症。14例随访2～3年，术后症状缓解，术前Lysholm评分(71.1±6.6)分，术后(92.0±3.4)分，术前后差异有统计学意义(t=10.530，P=0.000)。 结论 内侧半月板后角“隐匿性”层裂主要为退变性破裂，多合并软骨退变损伤，临床诊断较困难，仔细体格检查及MRI对诊断具有指导意义，关节镜下部分切除成形术可改善膝关节功能。

内侧半月板； 后角； 隐匿性层裂； 关节镜

膝关节内侧半月板后角损伤类型较多，包括纵行撕裂、放射裂及水平撕裂，临床上经常存在内侧半月板后角隐匿性层裂[1]，即半月板后角水平撕裂后半月板内缘及股骨关节面完整，部分患者半月板水平撕裂延伸至半月板胫骨关节面，关节镜下外观往往接近正常，难以发现损伤部位。此类损伤主要症状为疼痛，往往缺乏特异性，易与骨关节炎混淆，且膝关节内后侧间隙狭窄，关节镜下操作空间有限，临床容易漏诊。目前，对于内侧半月板后角隐匿性层裂的诊治鲜有报道。2011年5月～2013年5月我们对14例内侧半月板后角隐匿性水平撕裂行部分切除成形术，获得较好效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组14例，男9例，女5例。年龄35～58岁，平均47岁。均行走后膝关节内后侧疼痛不适，膝关节过度屈曲及下蹲受限。12例无明显外伤史，2例自诉既往膝关节内后侧轻度疼痛，轻度扭伤后症状加重。病程6～13个月，平均8个月，均经保守治疗后效果欠佳。膝关节疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)为(4.3±1.2)分。Lysholm膝关节评分为(71.1±6.6)分。查体：患侧膝关节内后侧间隙压痛，过度屈曲位膝关节后内侧疼痛。X线片提示膝关节轻度退变，MRI均提示膝关节内侧半月板后角内侧高信号影，均未到达半月板内缘(图1)。

病例选择标准：膝关节内后侧慢性疼痛，行走后症状加重，保守治疗效果差，MRI提示膝关节内侧半月板后角内侧高信号影。

1.2 方法

椎管内麻醉，仰卧位。取膝关节常规前内、前外侧入路。关节镜下应用探针探查，确认半月板股骨关节面及内缘均完整，掀起半月板后角探查胫骨关节面，如见胫骨关节面存在裂口，插入探针进行探查，确定存在层裂，咬除内缘暴露层裂。边缘及上下面均完整的内侧半月板，咬除半月板后角内侧边缘，即可暴露半月板层裂部位(图2)；隐匿性层裂的内侧半月板后角，均切除半月板底层，保留半月板上层，应用探针探查确定剩余半月板稳定后将内侧半月板创缘修整光滑，应用射频汽化仪进行成形。如合并股骨髁软骨损伤，同时应用射频汽化仪修整损伤软骨。

术后患膝应用弹力绷带适当加压包扎，48 h内膝关节冷敷，行下肢直腿抬高训练，术后1周进行膝关节屈曲训练，4周屈膝达90°，6周达120°，术后1个月内扶拐下地活动，患肢部分负重，4个月内禁止深蹲。合并软骨损伤患者术后膝关节腔内定期注射玻璃酸钠注射液。

1.3 统计学处理

采用SPSS13.0统计软件包进行分析，数据以均数±标准差表示，术前后采用配对t检验，P<0.05有统计学差异。

1.4 疗效标准

疗效标准采用Lysholm膝关节评分标准评估[2，3]， 91～100分为优，75～90分为良，50～74分为可，<50分为差。

图1 MRI提示内侧半月板后角层裂 图2 关节镜下切除半月板內缘后显露层裂

2 结果

术中探查均为内侧半月板后角隐匿性层裂，6例半月板边缘及上下关节面均完整，8例水平撕裂延伸至胫骨关节面。12例合并股骨内髁软骨Ⅰ～Ⅱ度损伤，2例合并Ⅲ度软骨损伤。平均手术时间32 min(26～40 min)，平均住院时间6 d(3～8 d)。术后切口均一期愈合，未发生膝关节感染、僵硬等并发症。随访2～3年，患者膝关节疼痛明显缓解，末次随访VAS为(2.3±1.1)分，与术前比较有显著差异(t=7.342，P=0.000)；能够完全屈曲及下蹲，3例内后侧间隙轻度压痛，长距离行走后自觉膝关节酸痛不适，其余内后侧压痛均消失；末次随访Lysholm膝关节评分为(92.0±3.4)分，显著高于术前(t=10.530，P=0.000)；膝关节功能优8例，良6例。

3 讨论

膝关节半月板损伤是关节外科常见的疾病，大部分患者有典型症状、体征及MRI表现，诊断较容易。但部分半月板后角损伤患者无明显外伤史，并且膝关节症状、体征及MRI均表现不典型，MRI提示半月板后角层裂，因未达到半月板内侧边缘或股骨面，关节镜下显示半月板外观完整或因后内侧间隙狭窄、操作困难、不宜发现损伤部位，容易导致漏诊，此类半月板后角损伤均属于“隐匿性”损伤。

膝关节半月板为纤维软骨，由胶原纤维及软骨细胞构成，主要功能为转移承重、稳定关节、缓冲应力、润滑关节及营养软骨。内侧半月板呈“C”形，后角宽大、肥厚，附着于后交叉韧带止点的前方，与胫骨平台结合较紧密，无活动度，当胫骨承受前向应力前移时，内侧半月板后角与股骨髁后部关节面相关抵触，阻挡胫骨前移。因此，内侧半月板遭受应力较外侧半月板大。内侧半月板半月板后角在膝关节屈膝同时股骨内旋时承受应力最大[4]，并且退变半月板抗旋转能力差，容易发生水平撕裂。本组患者为老年及从事体力劳动的中年，病史长，均无明显急性外伤史，仅2例有轻度扭伤史，但扭伤前均有疼痛感，扭伤后症状加重。因此，主要属于退变性损伤，与半月板长期挤压退变相关，由于剪切损伤致半月板发生层裂。

MRI在诊断半月板损伤中具有重要价值[5，6]，广泛应用于半月板损伤诊断。由于部分隐匿性层裂的半月板内缘及上下层表面均完整，同时合并关节软骨退变，容易误认为膝关节疼痛与关节软骨退变有关，极易漏诊。MRI显示高信号局限半月板内，难以确诊半月板层裂，需要与半月板退变鉴别。半月板Ⅱ度损伤属于软骨变性，高信号呈线状，而半月板发生水平撕裂后关节液渗入，信号明显增高、增粗。除此之外，术前查体对于诊断具有非常重要的参考意义，内侧半月板后角损伤患者膝关节内后侧间隙往往存在明显压痛，膝关节过度屈曲活动时可出现疼痛，关节镜下检查是确诊内侧半月板后角隐匿性层裂的金标准，对于股骨关节面、胫骨关节面及內缘均完整的半月板隐性层裂，常规关节镜下往往不能发现，术中需要切除半月板后角部分边缘后方能显露。我们术中探查见隐匿性层裂半月板上下层之间不稳，存在相对活动度。

内侧半月板后角隐匿性层裂主要属于退变性水平破裂，Yim等[7]研究认为半月板退变性水平撕裂伤采用半月板切除术与非手术治疗效果相当。本组患者经保守治疗后效果均差，膝关节活动受限，且半月板破裂后随着时间延长损伤范围会逐渐增大，因此，我们认为半月板后角隐匿性层裂保守治疗无效后尽早行手术治疗。此类损伤的半月板往往股骨关节面完整、弹性较好，而下层较薄、不稳，部分呈絮状改变，缝合条件差，需要行切除术。半月板退变损伤及广泛切除术是膝关节发生骨关节炎的高危因素，并且半月板全切除或次全切除后可导致下肢力线明显改变，下肢力线改变程度与半月板切除面积多少有关[8，9]。同时，内侧半月板后角在膝关节屈曲内旋时控制稳定性具有重要作用[10]，因此，对于内侧后角隐匿性层裂，应尽可能保全半月板后角。Spahn[11]认为精湛的半月板部分切除技术对于术后效果非常重要。我们在手术中首先要清晰显露操作视野，明确半月板破裂部位后边咬除破裂半月板边仔细探查，避免过多切除半月板。半月板切除后将改变股骨髁软骨应力分布，同时半月板毛糙表面会磨损关节软骨。因此，应尽可能维持剩余半月板的良好应力形态及关节面的光滑性。隐匿性层裂半月板的股骨关节面完整、弹性好，术中保留上层完整组织，切除下层较薄、不稳定部分。术中切除半月板后角层裂部分后将剩余半月板移行部位修整成楔形，保持光滑，减少关节软骨磨损，防止术后弹响、交锁。应用射频汽化仪对半月板残端进行成形、修整可达到较好效果，因为射频汽化仪采用冷融化技术，通过对半月板创缘进行紧缩、裂隙固化，可将半月板创面修整光滑，同时可以对创面止血，减少关节腔积液。研究[12]证实半月板损伤切除术后关节腔内注射玻璃酸钠注射液后能够增强积液黏稠度及润滑性。若合并膝关节软骨损伤，为保护软骨及改善膝关节功能，内侧半月板后角部分切除后可定期注射玻璃酸钠注射液。

大部分内侧半月板后角水平撕裂损伤合并膝关节退变，部分膝关节内侧间隙较狭窄，关节镜下手术操作困难，Sonnery-Cottet等[13]认为采用后侧内入路有利于提高内侧半月板后角隐匿性损伤的确诊率。我们采用常规前内、外侧入路，在膝关节屈曲约30o外翻体位进行操作，尽可能增大膝关节内侧间隙，根据手术需要调整关节镜角度，清晰暴露手术视野，避免盲目操作，防止损伤关节软骨。对于股骨髁软骨损伤患者，同时应使用射频汽化仪进行修整，研究[14]证实软骨创面经冷凝处理后对深层软骨细胞及胶原纤维均无明显影响。

有关合并膝关节退变的半月板损伤行部分切除术后效果的报道并不完全一致，因膝关节软骨损伤后不能修复，部分患者术后疼痛不能彻底缓解。王予彬等[15]认为膝关节骨性关节炎半月板损伤的镜下分型有助于指导镜下手术，可提高膝关节骨关节炎的微创手术治疗效果。根据我们临床观察，半月板后角隐性层裂多为退变性破裂，层裂半月板稳定性欠佳，存在机械症状，保守治疗效果差，在关节镜下行部分切除术后可有效缓解疼痛、改善膝关节功能。因此，对于此类疾病应尽早明确诊断、手术干预治疗，消除半月板机械性症状，降低半月板损伤程度加重及关节软骨继发性损伤风险。本研究样本量小，随访时间短，对于内侧半月板后角隐匿性水平撕裂伤术后远期疗效需要继续随访研究。

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5 杨国勇，李 箭，刘 明.肢体磁共振成像诊断膝关节半月板损伤的价值.中国微创外科杂志，2008，8(9)：825-827.

6 马新发，李铁一，徐建民.膝关节半月板和关节软骨病变的磁共振诊断.中华放射学杂志.1994,28(6):367-369.

7 Yim JH, Seon JK, Song EK, et al. A comparative study of meniscectomy and nonoperative treatment for degenerative horizontal tears of the medial meniscus. Am J Sports Med,2013,41(7):1565-1570.

8 Englund M, Roos EM, Lohmander LS. Impact of type of meniscal tear on radiographic and symptomatic knee osteoarthritis.Arthritis Rheum,2003,48(8):2178-2187.

9 王骏飞，蒋 青，陈东阳，等.半月板切除对下肢力线的影响.中华骨科杂志，2005，25(8):481-484.

10 Chen LX, Linde-Rosen M, Hwang SC, et al. The effect of medial meniscal horn injury on knee stability. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2015,23(1):126-131.

11 Spahn G. Arthroscopic revisions in failed meniscal surgery. Int Orthop,2003,27(6):378-381.

12 张 亮，张 宪，周 伟，等. 半月板损伤患者关节镜术后注射玻璃酸钠效果研究.中华临床医师杂志,2013，7(7)：3185-3187.

13 Sonnery-Cottet B, Conteduca J, Thaunat M, et al. Hidden lesions of the posterior horn of the medial meniscus: a systematic arthroscopic exploration of the concealed portion of the knee. Am J Sports Med,2014,42(4):921-926.

14 黄 河，赵建华，桂鉴超，等.等离子刀在软骨成形术中的作用研究.骨与关节损伤杂志，2003,18(12):818-820.

15 王予彬，王惠芳，李国平，等.膝关节骨关节炎镜下半月板损伤特征与微创治疗的临床研究.中国微创外科杂志，2006，6(12):903-905.

(修回日期：2015-08-08)

(责任编辑：李贺琼)

Hidden Horizontal Tears of the Posterior Horn of the Medial Meniscus: a Report of 14 Cases

ZhangYong,ZhuMingsheng,YangLin.

DepartmentofOsteoarthropathy,GeneralHospitalofCoalMiningGroupofPingdingshan,Pingdingshan467000,China

ZhuMingsheng,E-mail:13949465366@126.com

Objective To investigate the clinical features of hidden horizontal tears of the posterior horn of the medial meniscus and clinical efficacy of arthroscopic partical meniscectomy. Methods A total of 14 cases of hidden horizontal tears of posterior horn of the medial meniscus from May 2011 to May 2013 were enrolled. The knee arthroscopy was carried out through anteromedial and anterolateral approaches. The lesion of tears was exposed after the inner edge of posterior horn of the meniscus was bitten away. The bottom of the posterior horn of meniscus was found instable during the operation, which was then removed to conduct a partial meniscectomy. Afterwards the arthroscopic meniscus plasty of the posterior horn was performed. Results Arthroscopic photographs showed normal appearance in 6 cases and tears underside meniscus in 8 cases, all of which were confirmed to be horizontal medial meniscus posterior horn tear during operation. The mean time of operation was 32 min (range, 26-40 min), and the mean hospitalization time was 6 days (range, 3-8 d). There was no complications, such as infections or stiffnesses. All the patients were followed up for 2-3 years. Subjective symptoms improved significantly after arthroscopic partial meniscectomy. According to the Lysholm knee scoring scale, the scores were (71.1±6.6) points preoperatively and (92.0±3.4) points postoperatively, with significant difference (t=10.530,P=0.000). Conclusion Diagnosis of hidden horizontal tears of the medial meniscus posterior horn is often difficult, because most patients have osteoarthritic knees. Careful physical examination and MRI are critical for making a correct diagnosis. Arthroscopic partial meniscectomy can help patients obtain better results.

Medial meniscus; Posterior horn; Hidden horizontal tears; Arthroscopy

R684

A

1009-6604(2015)11-1034-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.11.022

2015-03-11)

*通讯作者，E-mail:13949465366@126.com