3D高清腹腔镜在腹腔镜辅助根治性全胃切除术中的应用*

洪清琦 罗 琪 黄正接 李永文 尤 俊

(厦门大学附属第一医院肿瘤中心胃肠外科，厦门 361003)



·临床论著·

3D高清腹腔镜在腹腔镜辅助根治性全胃切除术中的应用*

洪清琦 罗 琪 黄正接 李永文 尤 俊**

(厦门大学附属第一医院肿瘤中心胃肠外科，厦门 361003)

目的 探讨3D高清腹腔镜在腹腔镜辅助根治性全胃切除术中的应用价值。 方法 选取我科2014年4月～2015年5月收治的胃上部癌43例，依据住院号单双号分别采用3D高清腹腔镜(3D组，21例)和2D高清腹腔镜(2D组，22例)行根治性全胃切除术，比较2组食管-空肠吻合口单针缝合时间、脾门清扫时间、总手术时间、术中失血量、淋巴结清扫数、总住院费用等方面的差异。 结果 食管-空肠吻合口单针缝合时间3D组[(32.3±4.3)s]<2D组[(49.5±5.5)s,t=-11.400,P=0.000)；脾门清扫时间3D组[(28.6±5.0)min]<2D组[(38.5±4.6)min,t=-6.811,P=0.000]；总手术时间2组差异无显著性[3D组(198.7±14.9)min，2D组(205.5±18.5)min,t=-1.320,P=0.194]；术中失血量3D组[(54.3±9.0)ml]<2D组[(76.8±22.5)ml,t=-4.349,P=0.000]；淋巴结清扫数2组差异无显著性[3D组(27.3±8.1)枚，2D组(24.6±8.3)枚,t=1.082,P=0.286]；总住院费用2组差异无显著性[3D组(6.31±0.51)万元，2D组(6.20±0.50)万元,t=0.685,P=0.497)。 结论 3D比2D高清腹腔镜能提供更清晰的三维立体视觉效果，良好的景深度，实现精确操作，缩短单针缝合时间和脾门清扫时间，并减少术中出血量，且未明显增加住院费用。

3D； 2D； 腹腔镜； 根治性全胃切除术； 胃癌

近几十年来，在微创理念的指引下，各种腔镜技术迅速发展，腔镜以其切口较隐蔽、创伤较小、出血较少及术后恢复较快等特点，在各外科专业广泛应用。1994年日本学者首次成功应用腹腔镜进行胃切除手术[1]，目前腹腔镜在胃癌治疗中已经得到广泛的临床应用。虽然传统腹腔镜有术野放大4倍的优势，但其二维视野使得术野缺乏景深，易损伤细小血管引起出血，特别是胃癌手术中，血管多，解剖层次复杂，D2淋巴结清扫较为困难。3D高清腹腔镜系统能够提供更大的放大倍数、更强的手术图像立体感和纵深感、更高的操作精确度，逐渐应用于妇科、泌尿外科、肝胆外科、胸外科等[2～5]，为腹腔镜外科提供更加微创的治疗[6]。本研究对我院2014年4月～2015年5月采用3D或2D腹腔镜行胃癌根治术治疗胃上部癌43例进行对照研究，探讨3D高清腹腔镜在腹腔镜辅助根治性全胃切除术中的应用价值。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

入选标准：年龄18～75岁；术前经胃镜、病理活检明确诊断为胃上部癌(包括胃体上段、胃底、贲门)；术前胸部CT、全腹部CT检查，无肝、肺、腹腔、盆腔等远转移，术前分期为cT2～3N0M0。排除标准：合并严重心、脑、肺疾病，严重肝肾功能不全，无法耐受腹部大手术者；严重糖尿病、高血压病者；T4期肿瘤，术中见肿瘤腹腔播散、远处转移。符合标准的胃上部癌共43例，以住院号单双号分为2组，行3D高清腹腔镜手术(3D组)21例，2D高清腹腔镜手术(2D组)22例，2组性别、年龄、肿瘤大小、肿瘤位置等方面比较差异无显著性(P>0.05)，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 手术方法 3D高清腹腔镜为Storz SCB xenon 300，2D高清腹腔镜为Storz xenon nova 300。2组均常规术前准备，气管插管全身麻醉，脐下2 cm置入10 mm trocar和镜头，CO2气腹压力为12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，脐水平线与左右锁骨中线交点上方约2 cm处各放置一5 mm及12 mm trocar，左右腋前线肋弓下约2 cm处各放置一12 mm及5 mm trocar。行脾门淋巴结清扫时术者站于患者右侧，其余操作时术者站于患者左侧。2组分别在3D高清腹腔镜和2D高清腹腔镜下行根治性全胃切除术[7,8]，手术严格按照胃癌D2根治手术标准进行淋巴清扫(包括脾门淋巴结清扫)和根治性全胃切除，取上腹部正中5 cm辅助切口行Roux-en-Y重建消化道，关闭辅助切口，腹腔镜下缝合加固食管-空肠吻合口，并遵循无瘤操作原则。

1.2.2 观察指标 食管-空肠吻合口单针缝合时间、脾门清扫时间、总手术时间、术中失血量、淋巴结清扫数、总住院费用。其中单针缝合时间为腹腔镜下缝合加固食管-空肠吻合口的时间除以总加固缝合针数；术中失血量为吸引器吸出血量加腔镜下使用的小纱布吸血量(每块小纱布浸湿估计吸血量约5 ml)的总和；淋巴结清扫数依据术后病理报告。

2 结果

2组观察指标的比较见表2。3D组食管-空肠吻合口单针缝合时间、脾门清扫时间、术中失血量均明显优于2D组(P<0.05)，2组总手术时间、淋巴结清扫数和总住院费用差异无显著性(P>0.05)。

表2 2组观察指标的比较

3 讨论

腹腔镜胃切除的开展已经有20余年的历史，经历了早期单纯胃部分切除，到早期胃癌D2根治术，甚至到目前实验性的进展期胃癌D2根治术，其适应证正在慢慢变广。目前国内3D腹腔镜辅助下胃癌根治术尚在起步阶段，相关报道较少[9～11]，本文就3D及2D腹腔镜辅助根治性全胃切除在单针缝合时间、脾门清扫时间、总手术时间、术中出血量及总住院费用等方面进行对照研究。

由于3D腹腔镜能提供三维立体感及精确的空间定位，进行腹腔镜下缝合时明显感觉容易，在手术中加固食管-空肠吻合口时，3D腹腔镜下的单针缝合时间明显短于2D腹腔镜，差异有显著性。由于3D腹腔镜能提供较好的景深度，故而在进行脾门淋巴结清扫时明显加快，且不容易误伤小血管而致出血，脾门清扫时间明显短于2D腹腔镜。虽然3D腹腔镜在单针缝合及脾门淋巴结清扫方面有明显优势，但3D腹腔镜在较近距离的操作方面略显不便，视野过近会导致术者的视觉不适，如出现眩晕感，导致相应的操作变得困难，而且由于3D腹腔镜的摄像头及光源系统相对固定，无法像2D腹腔镜那样通过旋转光源来增加视野观察角度，导致在某些操作时会有一定的死角，相应局部术野暴露不佳，故而在总手术时间方面，3D腹腔镜并未较2D腹腔镜显示明显优势。当然，由于术者之前开展较多2D腹腔镜手术，相应操作较为熟练，3D腹腔镜开展尚少，各方面的适应尚不足，也可能导致总手术时间没有显著缩短。由于3D腹腔镜可以提供高达10倍以上的放大倍数、立体视觉，术者能够较为清晰地辨认术区一些细小血管，从而能够较为准确地进行相应处理，进而减少术中出血的发生，我们观察到3D腹腔镜手术较2D腹腔镜的出血量明显减少，差异有显著性；在淋巴结清扫方面，3D腹腔镜组似乎可以清扫到更多的淋巴结，但是差异并无显著性，这有待更大样本的对照试验加以明确。由于目前3D腹腔镜的维护、保养方面的费用较高，所以每次3D腹腔镜的手术收费较2D腹腔镜要高些(我院2D腹腔镜胃癌根治术手术收费3800元，而3D腹腔镜手术为4500元)，但总体住院费用的比较并无显著差异。

有关学习曲线方面，文献[12～15]报道显示，腹腔镜胃癌D2根治术的学习曲线约为20～60例；陈海金等[11]关于3D腹腔镜胃癌手术的研究则显示，3D高清腹腔镜系统下胃癌D2根治术的学习曲线大约是15例，2天左右就能适应在32寸屏幕上观看3D图像。本文未进行3D与2D腹腔镜胃癌学习曲线方面的比较，但我们认为，绝大多数开展3D腹腔镜手术的单位，之前均已先开展2D腹腔镜手术一定时间，已经熟练掌握2D腹腔镜手术的操作及规范，进而再引入3D腹腔镜技术，故而其学习曲线与2D腹腔镜不存在可比性。如本文所涉及的21例3D腹腔镜胃癌手术中，除第1例手术时，由于首次使用，且较不适应3D视觉所引起的不适感，导致手术时间较长(250 min)外，后续的3D手术均较顺利地完成(189～240 min)，与2D手术的时间(180～230 min)基本持平。

总之，3D腹腔镜较2D腹腔镜能提供更高的放大倍数，立体的三维视觉，理想的纵深感，更真实的操作视野，明显缩短腹腔镜下食管-空肠吻合口单针缝合时间及脾门淋巴结清扫时间，能够降低术中失血量。但3D腹腔镜也存在一定的缺陷，如早期接触者不适应，导致眩晕感可能，较近距离操作导致视觉不适感，光源、镜头无法调整角度，导致局部视野暴露不佳，3D视频播放及观看均需专门设备，导致学术交流不便等。当然，随着科技的不断进步，裸眼3D腹腔镜技术有可能逐步应用于临床，弥补目前3D腹腔镜所存在的一定缺陷。

1 Kitano S，Iso Y，Moriyama M，et al．Laparoscopy-assisted Billroth I gastrectomy．Surg Laparosc Endosc，1994，4(2)：146-148.

2 Sinha R,Sundaram M,Raje S,et al.3D laparoscopy: technique and initial experience in 451 cases. Gynecol Surg,2013,10(2):123-128.

3 Cicione A,Autorino R,Breda A,et al.Three-dimensional vs standard laparoscopy:comparative assessment using a validated program for laparoscopic urologic skills.Urology,2013,82(6):1444-1450.

4 Breitenstein S，Nocito A，Puhan M，et al．Robotic-assisted versus laparoscopic cholecystectomy：outcome and cost analyses of a case matched control study．Ann Surg，2008，247(6)：987-993．

5 于修义,姜 杰,耿国军,等.3D电视胸腔镜肺占位病变切除术.中国微创外科杂志,2014,14(5):359-361.

6 Buchs NC,Volonte F,Pugin F,et al.Three-dimensional laparoscopy:a step toward advanced surgical navigation.Surg Endosc,2013,27(2):692-693.

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8 Huang CM,Chen QY,Lin JX,et al.Laparoscopic spleen-preserving No.10 lymph node dissection for advanced proximal gastric cancer using a left approach.Ann Surg Oncol,2014,21(6):2051.

9 姚 健，桑晓梅，罗 黔.3D高清腹腔镜手术的临床应用探讨.西部医学,2013,25(4):513-514.

10 杨 力,徐 皓,徐泽宽.3D技术在腹腔镜辅助胃癌根治手术中应用的初步体会.中华胃肠外科杂志,2013,16(10):1005-1006.

11 陈海金，俞金龙，黄宗海，等.3D高清腹腔镜在腹腔镜胃癌根治术中的应用.南方医科大学学报,2014,34(4):588-590.

12 桂 林,蒋鹏程,管荣祥,等.腹腔镜辅助胃癌D2根治术学习曲线研究.中国实用外科杂志,2013,33(2):146-149.

13 胡彦锋,余 江,王亚楠,等.腹腔镜胃癌D2手术学习曲线.南方医科大学学报,2010,30(5):1095-1098.

14 Zhang X,Tanigawa N.Learning curve of laparoscopic surgery for gastric cancer,a laparoscopic distal gastrectomy-based analysis.Surg Endosc,2009,23(6):1259-1264.

15 李双喜,吴晓江,张连海,等.腹腔镜辅助胃癌根治手术学习曲线的初步探讨.消化肿瘤杂志(电子版),2011,3(3):156-159.

(修回日期：2015-09-24)

(责任编辑：王惠群)

Application of Three-dimensional High-definition Laparoscope in Laparoscope-assisted Radical Total Gastrectomy

HongQingqi,LuoQi,HuangZhengjie,etal.

DepartmentofGastrointestinalSurgery,OncologyCenter,FirstAffiliatedHospitalofXiamenUniversity,Xiamen361003,China

YouJun,E-mail:youjunxm@163.com

Objective To investigate the clinical value of three-dimensional (3D) high-definition (HD) laparoscope in laparoscope-assisted radical total gastrectomy. Methods From April 2014 to May 2015, 43 patients diagnosed as upper gastric cancer in our hospital were divided into two groups according to their admission number (odd or even number). The two groups underwent either radical total gastrectomy with 3D HD laparoscope assistance (3D group, 21 cases) or 2D HD laparoscope assistance (2D group, 22 cases). The time for single suture of esophago-jejunum anastomotic stoma, time for splenic hilar lymphadenectomy, duration of operation, intra-operative blood loss, lymph node number of lymphadenectomy, and costs during hospitalization were compared between the two groups. Results The average time for single suture of esophago-jejunum anastomotic stoma in the 3D group was (32.3±4.3) s, which was significantly shorter than that in the 2D group [(49.5±5.5)s,t=-11.400,P=0.000]. The average time for splenic hilar lymphadenectomy was (28.6±5.0) min in the 3D group and (38.5±4.6) min in the 2D group, with significant difference (t=-6.811,P=0.000). The average operation duration was (198.7±14.9) min in the 3D group and (205.5±18.5) min in the 2D group, without significant difference (t=-1.320,P=0.194). The average intraoperative blood loss was significantly less in the 3D group than that in the 2D group [(54.3±9.0) ml vs. (76.8±22.5) ml,t=-4.349,P=0.000]. The average lymph node number of lymphadenectomy in the 3D group was (27.3±8.1) nodes, which was more than that in the 2D group (24.6±8.3 nodes), but without significant difference (t=1.082,P=0.286). The mean hospitalization costs were (6.31±0.51)×104RMByuanin the 3D group, which were not significantly higher than that in the 2D group [(6.20±0.50)×104RMByuan,t=0.685,P=0.497]. Conclusion As compared with 2D laparoscope, 3D HD laparoscope can provide three-dimensional vision and better sense of depth to facilitate precise operation, so as to shorten the time for single suture and splenic hilar lymphadenectomy and reduce intraoperative blood loss, without increasing hospitalization costs.

Three-dimensional; Two-dimensional; Laparoscope; Radical total gastrectomy; Gastric cancer

福建省自然科学基金青年创新项目(2012D-52)

R656.6+1

A

1009-6604(2015)11-0976-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.11.005

2015-07-04)

**通讯作者，E-mail:youjunxm@163.com