辅助生殖技术对子代儿童患恶性肿瘤风险的Meta分析＊

李陈渝，何华云

（1.重庆市中医院脑病科 400021；2.重庆医科大学附属儿童医院新生儿二病房 400014）

自1978年世界上首例体外受精的试管婴儿在英国诞生之后，各种辅助生殖技术（ART）迅速发展并不断改善，出现了如卵细胞单精子注射（ICSI）和未成熟卵体外培养（IVM）等诸多新方法，给不孕不育患者带来了希望的福音。研究报道显示，目前已有约占1.1%～2.0%的新生儿借助ART 出生，并呈现不断攀升的趋势［1］。然而，ART 儿童的生长发育，尤其是恶性肿瘤的发生率与自然受孕（NC）儿童是否存在差异，目前尚未形成广泛的共识。有观点认为，ART 不仅会提高胎儿的出生缺陷，还可增加其罹患恶性肿瘤的可能性，同时具有近期和远期的健康安全风险［2］。但也有报道得出与此截然相反的结论，认为与NC儿童相比，以ART 方式出生的儿童在生长发育、行为、心理状况、恶性肿瘤发生、健康状态等方面，均无明显的统计学差异［3］。因此，在ART 与子代儿童恶性肿瘤发生率的相关性方面的研究亦引起许多学者的关注和激烈的争论。本研究拟采用Meta分析，系统性分析既往相关报道结果，阐明ART 与子代儿童恶性肿瘤发生率间的关联，以期为深入认识ART 的远期安全性提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索 以关键词为“试管婴儿、辅助生殖技术、体外受精胚胎移植、卵泡胞浆单精子注射和肿瘤、瘤、恶性、儿童（精确匹配）”为检索策略，检索1986年1月至2014年1月间中国学术期刊网络出版总库期（CNKI），万方和维普中文期刊全文数据库，中国学术期刊全文数据库，中国博士、硕士学位论文全文数据库，中国重要会议论文全文数据库，国际会议论文全文数据库等；以“（In vitro fertilization or Assisted reproduction technology or Intracytoplasmic sperm injectio）and（Child or Children or Adolescent or Teenager）and（Cancer or tumor or Malignant）”为检索策略，检索了Pubmed、EBSCO 全文数据库、德国Springer期刊数据库和Cochrane Libarary。

1.2 文献纳入与排除标准 纳入标准：（1）研究类型为队列研究；（2）研究对象为学龄前的儿童；（3）研究报道的数据资料应包括NC组与ART 组的人数、肿瘤类型等数据，并能通过足够的信息计算相对危险度（OR）值。排除标准：（1）具有部分重复发表的内容或研究对象；（2）质量差、数据不完整而无法利用的文献；（3）能提取可供统计分析的数据研究，以及综述、评论等。

1.3 数据摘录及质量评价 所有文献均有两位研究者分别仔细查阅所有文献的题目和摘要并认真阅读，包括相关的综述和文章的参考文献。相关数据在此过程中提取，对提取到的数据进行比对，如果结论不一致，先进行差异商讨，若仍不能达成一致意见，由第3位研究者介入商讨并采取投票方式进行得到最终结论。所有相关数据建立统一的数据摘录表格，摘录信息包括：研究作者姓名、国家／地区、样本量、随访时间、恶性肿瘤发生情况等。采用Newcastle-Ottawa Scale标准予以质量评价，包括暴露与非暴露研究对象的选择、组间可比性、结果评价等方面。

1.4 统计学处理 采用Cochrane协作网提供的RevMan5.0软件进行Meta分析。利用OR值分析统计量，首先进行异质性检验并根据P值大小进行效应模型的选择，如果齐性检验P＞0.01，选择固定效应模型，反之，则选择随机效应模型。然后计算合并效应量及平均效应的95%CI，计算合并检验统计量。对发表偏倚，采用漏斗图检验，若漏斗图基本对称，可判断为无明显发表偏倚，反之则认为发表偏倚存在。对漏斗图的对称性，采用Egger线性回归方程检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 文献检索结果和子代标准恶性肿瘤标准化发生率计算结果 经有效检索和导入Endnote软件，与检索词和主题相关的文献有2 451篇，其中有189篇涉及ART 与子代的肿瘤发生的相关性。经纳入和排除标准的筛选，105篇文献因标题或摘要不符合排除，68篇不符合纳入标准，共有16篇文献符合标准纳入本次Meta分析，均为英文文献。纳入文献基本特征见表1，同时计算子代标准恶性肿瘤标准化发生率。文献预计肿瘤发生例数均分别由已发表或公布的特定类型恶性肿瘤发生率，扣除年龄、性别等干扰因素计算所得。实际发生恶性肿瘤的例数则分别从文献中获取，计算两者的比值，即子代标准恶性肿瘤标准化发生率，结果见表1。

2.2 Meta分析结果 如图1所示，由于各项研究之间存在一定的统计学异质性（I2＝94%，P＜0.05），因此，研究采用随机效应模型，共纳入89 894例ART 出生子代，Meta分析结果显示ART 与非ART（Non-ART）子代恶性肿瘤发生率差异无统计学意义［OR＝1.85，95%CI（0.67～5.11），Z＝1.19，P＝0.23］。

2.3 发表偏倚检测 如漏斗图所示，经Egger法线性回归检验显示研究并无存在显著的发表偏倚，见图2。

图1 Meta分析结果森林图

表1 纳入文献的基本特征，质量评价结果和文献子代标准恶性肿瘤发生率概况

续表1 纳入文献的基本特征，质量评价结果和文献子代标准恶性肿瘤发生率概况

图2 Meta分析结果漏斗图

3 讨 论

ART 已广泛应用于临床近三十余年，其对不孕不育症的治疗做出了重大贡献。然而，由于ART 在生命形成的最初阶段给予了大量非生理性的操作，这种影响对胚胎的发育、细胞的增殖及遗传的稳定性等方面均有着不可预测的健康风险，因此，ART 的安全性问题愈发受到人们的普遍关注。既往的研究多数集中于ART 子代的出生缺陷、染色体异常表现及遗传病的发生率等近期影响，而对于远期的大范围随访和观察则较少研究，如ART 子代是否具有较高的恶性肿瘤发生率等问题目前尚未得到有效共识［1，3］，且研究结果多呈现矛盾。因此，本研究回顾性分析了1990年至2010年间以ART 出生的子代恶性肿瘤发生状况的队列研究文献为分析对象，予以系统的Meta分析。结果显示ART 与非ART（Non-ART）子代恶性肿瘤发生率差异无统计学意义，此结果与既往多数流行病学研究结果相近［20-21］。

多数流行病学队列研究显示，ART 出生的子代发生肿瘤的风险性并没有发生显著性增高。例如，Doyle等［6］随访观察了1978年至1991年间英国以ART 出生婴儿，仅有2例罹患恶性肿瘤，低于实际预测发生的3.5 例，标准化发生率仅为0.57，与NC 婴儿的癌症发生率无明显差别。Lerner-Geva等［9］、Bradbury等［17］研究小组也通过10 余年的随访观察发现，IVM 婴儿并没有发生视网膜母细胞瘤等癌症，与一般人群相比均无显著区别；Lidegaard等［18］在丹麦两所医学中心长达7年的调查研究中也发现，6 052例IVM 儿童和442 349例NC儿童的恶性肿瘤发生例数分别是0例和72例，两者的肿瘤发生率几乎相等。但是，在瑞典癌症中心的研究中却发现，在1982年至2005年长达23年的随访观察中，26 692例IVM 出生儿童中有53例罹患不同类型的恶性肿瘤，包括白血病，眼部、神经中枢肿瘤和其他实体肿瘤，患癌的风险值可达1.42，提示ART 在一定程度上仍可能增加子代罹患恶性肿瘤的风险［19］，White等［4］和Moll等［13］的研究成果也证实了这一可能性。由此可见，目前对于ART 是否能够增加其出生的子代患癌的风险尚没有统一的结论。

这可能有以下3个方面的影响因素：（1）部分流行病学调查研究的随访观察年限较短，不论是ART 儿童还是NC儿童，其罹患肿瘤的概率本身就偏低，在这种情况下很难识别两者间的差异；（2）恶性肿瘤的发生是一个漫长的、多因素、多基因交互作用的结局，受到自然和社会环境、个体差异等多重影响，在样本量小、失访人数多、纳入对象偏倚大的情况下，研究的结果亦存在一定的偏差；（3）随着世界各国工业化程度的不断深入和健康行为习惯的改变，恶性肿瘤的发生率自身也处于不断攀升的过程，而在此过程中，ART 与这些外界因素改变的相互作用存在着诸多不确定性，这也是造成调查结果大相径庭的重要原因。

综上所述，ART 作为一种治疗不孕不育的有效方法，正越来越被大众所接受。然而鉴于妊娠后子代近期及远期健康风险性的可能增加，需要提示临床医师在治疗前应及时告知不孕不育患者，并严格把握治疗的适应证。同时，受地区、种族、环境等诸多的因素的影响，对于ART 长期的安全性研究是亟待攻克的关键课题，需要在未来研究中开展大样本量、规范的、长时间的关联性研究。

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