539例体外受精-胚胎移植患者宫腔镜检查结果分析

彭 倩，李玉艳，龙 玲，李 敏，屈清华，罗 虹

（第三军医大学西南医院妇产科生殖医学中心 400038）

随着辅助生殖技术的不断发展进步，体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）的临床妊娠率有了很大提高，但仍有部分患者不能成功获得妊娠或出现不良妊娠，其影响的关键因素在于移植胚胎的质量及子宫内膜的容受性。由于国内大多数生殖中心的优质胚胎率超过了50%，90%的患者均移植了优质胚胎，因此对子宫内膜容受性的研究就显得尤为重要。据统计，25%～50%的反复种植失败患者存在宫腔病变［1］，即使隐形微小病变也易造成不良影响［2］，宫腔镜检查微创、并发症极少，手术方便快捷［3-4］，能更直观评价患者的宫腔内情况。本文对在本中心行宫腔镜检查的539 例IVF-ET 患者的检查结果进行回顾性分析，探讨宫腔镜检查对IVF-ET 患者的临床诊断价值。现将结果分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2012年1月至2014年5月在本中心接受IVF-ET 助孕治疗并行宫腔镜检查的患者539 例，平均年龄（31.30±4.91）岁，平均不孕时间（5.06±3.62）年。根据患者检查时间分为IVF-ET 术前检查组（A 组）258例，其中原发不孕组（A1组）122例，继发不孕组（A2组）136例。IVF-ET 术后检查组（胚胎着床失败，B 组）281例，其中原发不孕组（B1组）121例，继发不孕组（B2组）160例。

1.2 方法 539例患者术前常规检查，排除宫腔镜检查禁忌证，非月经期，尽量选择在月经干净后3～7d在局部麻醉下进行宫腔镜检查。采用日本奥林巴斯持续灌流式宫腔镜，用0.9%氯化钠注射液作膨宫介质，膨宫压力为100～150 mm Hg［5］。宫腔镜由专门的宫腔镜医师进行操作。首先观察宫颈管有无异常，并由远及近观察宫腔容积、形态及两侧输卵管开口，子宫内膜的厚度、色泽，有无赘生物、粘连等，根据情况进行宫腔镜下子宫内膜活检、宫腔镜下息肉摘除术及宫腔粘连分离术，刮出标本送病理检查，术后予抗菌药物常规预防感染。

1.3 宫腔镜诊断标准 宫腔异常包括：宫腔容积异常、子宫畸形（鞍状子宫、纵膈子宫、双角子宫）、宫腔粘连、子宫内膜异常（子宫内膜形态异常、子宫内膜息肉、子宫内膜炎、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜结核）、宫腔异物等。宫颈管异常包括：宫颈管外口或内口狭窄、宫颈管息肉、宫颈管粘连。宫腔镜诊断标准参照文献［6］，宫腔粘连评分标准参照1988年美国生育协会标准［7］。

1.4 宫腔镜治疗 对宫腔镜下发现的良性病变给予相应处理：子宫内膜息肉行息肉摘除术；宫腔轻度粘连行宫腔镜下粘连分离术并给予人工周期治疗；子宫内膜炎，术后给予抗感染治疗；子宫黏膜下肌瘤，住院行子宫黏膜下肌瘤挖除术；子宫纵隔，严重者住院行纵隔切除术；子宫内膜结核给予抗痨治疗。

1.5 统计学处理 采用SPSS13.0软件进行统计学分析，计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 宫腔情况分析结果 A 组正常宫腔143例（55.43%），异常宫腔115 例（44.57%）；所有患者宫腔异常检出率为49.54%；B组正常宫腔129例（45.90%），异常宫腔152例（54.10%），两组宫腔异常检出率比较差异有统计学意义（χ2＝4.50，Р＝0.034）。A1组宫腔异常率为41.80%（51／122），B1组宫腔异常检出率62.81%（76／121），两组差异有统计学意义（χ2＝9.92，Р＝0.002）。B2组宫腔异常检出率为47.50%（76／160），与B1组比较，差异有统计学意义（χ2＝5.90，Р＝0.015）。A 组宫腔异常类型发生率前3 位依次为：子宫内膜息肉、复合异常和子宫内膜形态异常，B 组宫腔异常类型发生率前3位依次为：子宫内膜息肉、复合异常和子宫内膜炎。见表1。

表1 两组患者宫腔情况分析表［n（%）］

表2 两组患者宫颈管情况分析表［n（%）］

2.2 宫颈管情况分析结果 宫颈管总异常检出率为18.74%；A组宫颈管正常218例（84.50%），异常40例（15.50%）；B组宫颈管正常220例（78.29%），异常61例（21.71%）。两组宫颈管异常检出率差异无统计学意义（χ2＝3.00，Р＝0.083），以宫颈管内口紧、窄为主要表现。A1组和B1组（χ2＝3.36，Р＝0.067）、A2组和B2组（χ2＝0.28，Р＝0.596）、A1组和A2组（χ2＝0.24，Р＝0.626）、B1组和B2组（χ2＝0.43，Р＝0.514）宫颈管异常检出率比较，差异均无统计学意义。见表2。

3 讨 论

据文献报道，不孕症妇女中约一半合并宫腔内异常，这些异常主要包括子宫内膜息肉、宫腔粘连、子宫内膜异常等［8］。本中心根据患者病情及超声检查报告等，建议部分患者在IVF-ET 前行宫腔镜检查，对于第1次IVF-ET 后胚胎着床失败患者则要求常规行宫腔镜检查，了解宫颈管和宫腔情况。作者在宫腔镜检查中，主要明确宫颈管形态及长度，宫腔内有无异常，如内膜息肉、粘连等，必要时可行诊断性刮宫或分离粘连等小手术，同时可进一步选择定位胚胎移植部位。本次研究结果显示患者总的宫腔异常率为49.54%，与文献相符。优质的胚胎及良好的宫腔内环境是辅助生殖助孕成功的重要条件，宫颈管是移植胚胎必经的通道，宫颈狭窄、粘连及息肉患者在行宫腔镜检查时可进行宫颈管扩张、粘连分离及息肉摘除，使胚胎移植更顺利，提高妊娠率［9］。因此，准确了解宫腔和宫颈管状况对提高IVF成功率至关重要。

随着辅助生殖技术的不断发展，大多数生殖中心的优质胚胎率可达到50%以上，但胚胎着床率仍较低。宫腔形态异常如单角子宫、不全子宫纵隔、鞍状子宫等，宫腔容积过大（宫腔深度达到或超过9cm）、过小（宫腔深度小于或等于6cm），子宫内膜息肉，子宫内膜炎，子宫内膜形态异常，子宫内膜血供不足等，均可能对胚胎着床产生直接的干扰，导致胚胎着床失败或异常妊娠的发生，是辅助生殖助孕失败患者最常见的宫内病变。本次研究发现，子宫内膜息肉仍是宫腔异常类型中最常见的类型，其次是复合异常。

宫腔镜可直视宫腔，评价宫腔内环境，可作为诊断宫腔病变的金标准［10］，是评价子宫内膜最准确可靠的方法，已被推荐为评估反复种植失败患者宫腔情况的常规检查［11］。宫腔镜能全面观察宫腔的形态，准确可靠地了解宫腔内的微小病变，对发现的良性病变还可进行相应治疗［12］。经治疗后的异常宫腔，胚胎的着床条件可得到改善，从而帮助提高辅助生殖的妊娠率［13］，提高活胎分娩率。本研究发现IVF-ET 患者的宫腔异常率比较高，部分患者术前怀疑宫腔异常行宫腔镜检查，但与胚胎移植着床失败的患者比较，后者宫腔异常率更高，两者差异有统计学意义（P＜0.05），提示可能仍然在术前忽视了患者的宫腔情况评估。

因此，宫腔镜检查因其操作简易、安全、诊断精确性高及患者耐受性好，是IVF-ET 治疗中评价宫腔及宫颈状况的理想检查方法之一，具有重要的临床诊断和评估价值，可避免部分因宫腔异常导致的IVF-ET 失败［14］。国外有学者强调宫腔镜检查应作为IVF-ET 术前准备的重要检查，在术前可常规开展［15］。本研究认为对IVF-ET 术前怀疑存在宫腔或宫颈异常的患者积极建议行宫腔镜检查，对原发不孕、不孕时间较长或有不良妊娠史的患者建议行宫腔镜检查，对移植后胚胎着床失败的患者则作为常规检查。

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