医护联合查房对脓毒性休克患者预后影响的临床研究＊

李小莉，陈 勇，张昌碧，况 刚，陈坤兰，王家胜，杨秀江

（重庆市大足区人民医院重症医学科 402360）

脓毒性休克（sepsis shock，SS）是各种感染性因素引起的，以器官功能损害为特征的全身炎性反应综合征［1-2］，是ICU 重症患者的主要死亡原因，也是重症医学面临的难题。在脉波指示剂连续心排血量（pulse index continuous cardiac output，PiCCO）监测下进行集束化早期目标导向治疗（early goal directed therapy，EGDT），精确、连续监测心排量、后循环阻力及血管外肺水（EVLW）的变化情况，能更好地改善组织灌注，减少器官功能障碍，降低病死率［3］。由于脓毒性休克发生率和病死率居高不下，病死率高达25%以上，探索规范而有效的治疗手段刻不容缓［4-5］，为此，本研究探讨医护联合查房对在重症医学科集束化治疗期间的SS患者的预后及影响，以期对SS患者的救治有促进作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将本科2013年8月到2014年7月收治的SS患者55例，按随机数字表法分为即常规集束化组（对照组，27例）和即医护联合查房集束化组（治疗组，28例）。两组患者在年龄、性别、入科时中心静脉压（CVP）、平均动脉压（MAP）、血乳酸水平、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分、序贯器官衰竭评分（SOFA）及感染部位，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 诊断标准与排除标准 所有患者均符合2012版国际严重脓毒症及SS诊疗指南诊断标准；患有冠心病、慢性心功能衰竭、慢性肾功能衰竭、肝脏疾病、恶性肿瘤及自身免疫性疾病者不纳入研究。

1.3 方法

1.3.1 常规集束化 两组患者均按2012版国际脓毒症指南标准给予常规EGDT 集束化方案复苏，同时尽早放置PiCCO监测导管，根据所监测的胸腔内血容量指数（ITBVI）、全心舒张末期容积指数（GEDI）、肺血管外肺水指数（EVLWI）及心排指数（CI）指导容量复苏，并根据左心室收缩力指数（dPmax）和心排指数（CI）等指标应用多巴酚丁胺调节心功能，根据系统血管阻力指数（SVRI）指导去甲肾上腺素维持MAP＞65 mm Hg，同时根据EVLWI指导液体选择和利尿剂的应用。早期复苏目标如下：CVP在8～12mm Hg；收缩压（SBP）＞90mm Hg，MAP≥65mm Hg；尿量大于或等于0.5mL·kg-1·h-1；中心静脉血氧饱和度（ScvO2）I≥0.70。

1.3.2 医护联合查房集束化 治疗组在以上基础上，要每日执行医生和护士联合查房，具体如下。（1）治疗组成人员由本科室主任（或组长医师）、责任医师、管床医师和护理组的护士长、责任组长、责任护士等组成。（2）联合查房流程：患者入科后，由管床医师及责任护士等进行接诊，责任组长及责任护士向患者及家属进行疾病知识健康宣教，使患者及家属尽快熟悉环境，完成相应检查并配合治疗。联合查房时责任护士先报告患者的基本情况、入科时生命体征及主要的护理措施和执行情况，提出主要的护理问题；管床医师介绍患者病情、诊治经过、拟采取的诊疗方案、近期治疗目标，并提出诊疗疑难点；责任组长、护士长对护理存在的问题进行讲解，制定主要的护理措施；责任医师、科室主任（或组长医师）对病情进行总结、分析，制定诊疗方案，提出治疗、护理要点及注意事项。（3）医护联合查房后管床医师、责任医师、责任护士、责任组长要定期评估患者病情，了解诊疗措施、护理措施执行情况，是否达到近期治疗目标，同时跟据病情适实调整治疗方案及目标。

1.4 观察指标 观察记录两组达到目标治疗所需时间，记录入科时、入科后6、24、48、72hAPACHE Ⅱ评分、血流动力学及病理生理参数（如：CVP、MAP、ScvO2、GEDI、ITBVI、乳酸清除率、尿量等）；6、72h复苏液体量及去甲肾上腺素使用剂量；机械通气时间、三管感染人次数、入住ICU 时间及28d 病死率。

1.5 统计学处理 采用SPSS17.0软件，正态分布的计量资料采用±s表示；偏态分布的计量资料采用M（Q）表示；计数资料用例数和百分比表示。两样本均数的比较用t检验，率的比较用χ2检验。均为双侧检测，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者目标向导治疗完成情况比较 两组患者的CVP、MAP、尿量及ScvO2在治疗前及治疗后72h差异无统计学意义（均P＞0.05）；而在治疗后6h治疗组则高于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.01）。见表1。

2.2 两组患者PiCCO 监测数据比较 两组患者在PiCCO 监测的特殊血流动力学指标方面，治疗后6h治疗组ITBVI及GEDI高于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05），其余监测参数两组患者同期比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 两组患者APACH Ⅱ评分、血管活性药物使用及复苏液体量的比较 两组患者治疗后6、72h对照组APACHEⅡ评分均高于治疗组（P＜0.01）；血管活性药物使用例数、去甲肾上腺素用量在治疗后6h 两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），但治疗后72h治疗组明显少于对照组（P＜0.05）；复苏液体量方面前6h 液体入量，治疗组明显多于对照组（P＜0.01），而72h液体入量，治疗组明显少于对照组（P＜0.01）。见表3。

表1 目标向导完成情况比较（±s）

表1 目标向导完成情况比较（±s）

-：此项无数据

项目 治疗组 对照组t P CVP（mm Hg） 治疗前 3.82±1.49 3.78±1.53 0.127 0.915 治疗后6h 7.61±1.23 6.59±1.01 3.341 0.002 治疗后72h 10.04±1.60 9.59±1.01 1.224 0.226 MAP（mm Hg） 治疗前 43.57±9.21 44.48±10.20-0.348 0.730 治疗后6h 68.12±6.67 62.07±8.94 2.843 0.006 治疗后72h 76.46±10.48 74.52±9.12 0.733 0.467尿量（mL·kg-1·h-1） 治疗前 - - 治疗后6h 0.97±0.46 0.64±0.28 3.139 0.003 治疗后72h 1.39±1.42 1.57±0.50-1.461 0.150 ScvO2（%） 治疗前 - - 治疗后6h 71.61±6.39 66.04±5.61 3.43 0.001 治疗后72h 75.36±4.27 76.19±4.97-0.665 0.509

表2 PiCCO 监测数据的比较（±s）

表2 PiCCO 监测数据的比较（±s）

组别 n CI（L·min-1·m-2）ITBVI（mL／m2）GEDI（mL／m2）SVRI（dyn.s.cm-5／m2）dPmax（mm Hg／s）EVLWI（mL／kg）治疗组 初始监测 28 3.78±1.16 752.31±87.82 590.12±73.15 973.21±125.37 1 294.31±136.30 5.37±1.02 6h后 27 3.25±0.72 867.93±73.76 731.23±66.82 1 308.60±117.26 1 568.13±129.88 8.25±1.31 24h后 24 3.31±0.69 937.56±81.55 755.26±57.36 1 572.17±109.83 1 617.32±141.59 9.07±0.85 48h后 24 3.65±0.52 979.86±101.41 747.81±55.34 162 1.36±98.76 1 532.64±130.27 7.31±0.92

续表2 PiCCO 监测数据的比较（±s）

续表2 PiCCO 监测数据的比较（±s）

a：P＜0.05，与治疗组同时间点比较。

组别 n CI（L·min-1·m-2）ITBVI（mL／m2）GEDI（mL／m2）SVRI（dyn.s.cm-5／m2）dPmax（mm Hg／s）EVLWI（mL／kg）对照组 初始监测 27 3.54±0.98 736.59±92.01 587.76±76.90 968.59±128.91 1 301.27±130.21 5.41±0.98 6h后 26 3.19±0.83 790.36±75.70a 663.31±70.29a1 317.21±109.54 1 559.34±127.83 8.31±1.27 24h后 24 3.27±0.75 940.18±79.24 749.38±59.10 1 559.78±116.32 1 621.58±139.43 9.27±0.90 48h后 23 3.59±0.71 975.13±93.97 750.02±57.43 1 617.38±103.15 1 527.36±137.11 7.53±1.01

表3 APACH Ⅱ评分、血管活性药物使用及复苏液体量的比较

2.4 两组患者乳酸清除率的比较 在治疗前6h及12h，乳酸清除率治疗组均高于对照组（P＜0.01）；而治疗24h两组患者乳酸清除率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 乳酸清除率的比较（±s）

表4 乳酸清除率的比较（±s）

组别 n 治疗前乳酸水平（mmol／L）乳酸清除率（%）治疗后6h 治疗后12h 治疗后24h治疗组 28 5.79±1.70 18.38±6.53 36.10±7.15 64.67±7.01对照组 27 5.43±1.48 13.19±7.64 23.80±9.17 63.06±7.62 t 0.836 2.712 5.554 0.817 P 0.407 0.009 0.001 0.418

2.5 两组患者EGDT 达标时间及治疗效果的比较 EGDT达标时间、机械通气时间及入住ICU 时间治疗组均明显少于对照组（P＜0.01）；在三管感染方面，除对照组有1例系深静脉导管相关血流感染以外，其余5例均系呼吸机相关性肺炎，三管感染率两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。在患者死亡统计方面，两组均在患者入院复苏治疗6h 内各死亡1例，72h内各死亡4例，多系休克无法纠正及感染无法控制而死亡；而治疗组在72h至28d内死亡1例，对照组死亡6例，多系多器官功能不全综合征所致死亡。两组28d病死率比较差异无统计学意义（P＞0.05），而72h至28d病死率治疗组少于对照组（P＜0.05），见表5。

表5 EGDT 达标时间及治疗效果的比较

3 讨 论

SS救治的核心环节是纠正休克及控制感染，但因个体差异、失液量多少不一及失液量估算方法的不精确性，临床上仍不时出现补液不足致休克不能及时纠正或补液过多发生肺水肿及心力衰竭的情况。所以，容量复苏是一把双刃剑，必须在二者间寻求平衡。近年来一些研究发现常规液体治疗组及低CVP组，生存率更高［6-7］，目前如何在早期快速有效地容量复苏，并较好地进行后续的液体治疗是休克治疗的难点。而PiCCO 技术能较为敏感、准确地监测到EVLWI的改变，特别是该技术可计算出ITBVI和GEDVI，这两项指标已被许多学者证明是敏感、可重复，不受呼吸运动和心肌顺应性影响，可更加准确反映心脏前负荷的指标［8］。PiCCO 指导的集束化治疗能减轻脓毒性休克患者的疾病严重程度，更准确地指导容量复苏，减少肺水，缩短机械通气和入住ICU 时间［9］。本研究发现除死亡病例外两组病例均能及时有效达到EGDT，同时后期无严重的肺水肿及急性左心力衰竭的出现，较好地完成了脓毒性休克的容量复苏及液体治疗。

本研究发现治疗组在治疗6h 后CVP、MAP、尿量、ScvO2、ITBVI及GEDI均优于对照组，6、12h乳酸清除率高于对照组，72h血管活性药物的使用也少于对照组。在有效PiCCO 监测下医护联合查房能更加及时有效地进行容量复苏、液体治疗及合理运用血管活性药物使患者尽早达到EGPT，同时减少后期补液量，使第三间隙液体量减少，从而更好地防止了器官功能障碍及组织水肿的发生。医护联合查房对患者的转归起着积极的作用，与护士自主性提升、留任率增加、护士工作满意度提升相关［10］。其中可从以下几个方面进行分析：（1）医护联合查房提升了护士评判性思维能力［11-12］。（2）医护联合查房提高了护士的依从性［13］。另外护士能根据医生床旁查房要求及时、准确地执行医嘱，为患者的抢救争取了宝贵的时间。（3）有效开展医护联合查房还能提高医护之间信息沟通，改善医护关系，使护士不再处于从属地位。开展医护联合查房，加强了医护间的沟通，建立了新型的“交流-协作-互补”型医护关系，提高了护士的地位，改善了医护患三者之间的关系，让患者在接受治疗过程中更具有安全感和信任感，提高了患者对医护人员的满意度［14］。

三管感染率及28d病死率两组间差异无统计学意义（P＞0.05），大量研究结果表明，医院感染特别是三管感染率发生的高低，与医护人员手卫生依从性、导管留置时间长、置管位置，以及是否处理导管等有密切关系［15-17］，而与抢救的及时性、正确性关系不大。在病死率方面，尽管两组28d病死率无明显差异，这可能与本研究样本量偏小有关；但72h至28d病死率对照组要高于治疗组。本研究认为72h内患者死亡与发病时间较长、病情过重有关；而72h至28d患者死亡多与后期器官功能性障碍综合征的发生有关，故在集束化治疗的前提下医护联合查房能改善患者的预后，提高治愈率。

综上所述，脓毒性休克患者在PiCCO 监测下集束化治疗的基础上，医护联合查房能更加及时、有效地进行容量复苏、液体治疗，缩短休克时间，减少肺水肿、心力衰竭、多器官功能障碍综合征的发生，从而缩短机械通气时间，ICU 住院时间、提高治愈率及降低平均住院费用。医护联合查房能显著提高护士的依从性、护理质量及护士的评判能力，值得临床各科室进一步推广、应用。

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