预置输尿管支架管在ESWL治疗上尿路非梗阻性结石中的作用＊

吴宇格，陈 刚

（1.重庆骑士医院外一科 400021；2.重庆医科大学附属第一医院泌尿外科 400016）

随着泌尿外科腔内技术的飞速发展，治疗上尿路结石的手段如经皮肾镜（percutaneous nephrolithotripsy，PNL）、后腹腔镜（laparoscope lithotripsy）、输尿管硬镜（ureteroscope lithotripsy，URL）、输尿管软镜（flexible ureteroscope lithotripsy，FURL）等越来越成熟［1］，但体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）仍是处理上尿路非梗阻性结石的重要手段，中国泌尿外科指南推荐对于小于2.0cm 的非梗阻性肾结石和小于1.0cm 的输尿管上段结石首选ESWL［2］。但直接行ESWL容易出现反复肾绞痛、感染、排石不净、形成石街甚至导致肾功能损害等并发症［3］，有研究认为术前预置输尿管支架管有利于排除结石、减少肾绞痛发生和石街形成，并能有效保护肾脏功能；但也有文献认为预置输尿管支架管不但不利于结石排出，反而会引发血尿、下尿路刺激症状等并发症［4-5］。本文就2010年1月至2013年1月于重庆骑士医院外一科接受ESWL的非梗阻性输尿管上段或肾结石患者分成两组，以评估预置输尿管支架管在治疗上尿路非梗阻性结石的作用，以期为临床治疗提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月至2013年1月于重庆骑士医院外一科就诊经CT、静脉肾盂造影明确的单侧单个肾结石或输尿管上段结石。入选标准：（1）肾结石小于2.0cm、输尿管上段结石小于1.0cm，CT 及静脉肾盂造影未见积水或轻度积水，肾脏输尿管无解剖异常；（2）血、尿常规未见异常或轻度异常。排除标准：（1）严重的心肺疾病、肾功能不全、过度肥胖、孕妇、出血性体质、严重尿路感染或不适宜行ESWL 的其他情况；（2）马蹄肾、孤立肾、异位肾等解剖变异；（3）双侧结石或结石多发。共96例患者符合纳入排除标准，患者按随机数字法随机分成A、B组。A 组48例，肾结石20名，输尿管上段结石28名。B组48例，包括置管前肾结石22名和输尿管结石26名（置管后肾结石33名，输尿管结石15名）。所有患者均完成随访。两组年龄、性别及结石大小差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 A 组患者直接行原位ESWL，B 组患者术前在局部麻醉膀胱镜下于患侧留置F6输尿管支架管1根，复查腹部泌尿系平片检查（KUB）确定支架管在位后于第2天后行ESWL。碎石设备为国产KDE-2001A 型冲击波碎石机，采用X线定位，由同1名熟练医生操作，治疗电压11～12kV，碎石次数为1 000～1 800次。术后1个月复查静脉肾盂造影（KUB）评价碎石效果并局部麻醉下拔出B组患者双J管，术后2个月再次复查KUB评价排石情况，如患者因肾绞痛或肉眼血尿等并发症提前就诊则予以相应的处理。所有患者均予以坦索罗辛及肾石通协助排石。

1.3 效果评价 通过对结石完全清除率、肾绞痛、肉眼血尿、下尿路症状（OAB评分）、石街形成、术后感染等并发症发生率的比较进行评估。结石完全清除标准：KUB 示无结石残留或残留结石小于4mm 且无临床症状。

1.4 统计学处理 采用SPSS17.0进行数据处理，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一次性结石清除率比较 A 组患者结石清除率在术后1个月时明显高于B组［23（47.9%）vs.12（25.0%），P＝0.02］，在拔出输尿管支架管后1 个月时B 组明显高于A 组［26（54.2%）vs.41（85.4%），P＝0.001］，差异有统计学意义，见表1。

2.2 并发症发生率 A 组患者肾绞痛发生率明显高于B 组（P＝0.001），其中A 组多发生在术后1个月内，B组全部发生在拔出输尿管支架管后，均予以对症治疗后好转，差异有统计学意义。B 组患者肉眼血尿发生率明显高于A 组（P＝0.005），A 组多发生在碎石后1～3d，经对症治疗后均好转，B组患者发生在碎石后及留置输尿管支架管期间，拔出输尿管支架管后均自行好转，差异有统计学意义；两组患者在术后感染、形成石街、下尿路症状的发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组并发症发生率比较［n（%）］

3 讨 论

ESWL是治疗小于2.0cm 的非梗阻性肾结石及小于1.0 cm 的输尿管上段结石的首选［2］，其主要原理为利用冲击波的空化及应力作用击碎结石使之从输尿管排出，但结石在排出过程中容易引发肾绞痛、肉眼血尿，甚至形成石街、肾功能损害等不利影响。术前预置输尿管支架管能有效引流尿液保护肾脏功能，降低肾绞痛发生率，并对输尿管进行扩张，利于结石碎片排出，同时由于支架管的支撑作用，可防止结石碎片大量堆积在输尿管形成石街。本研究显示留置输尿管支架管期间B组（25.0%）的结石清除率明显低于A（47.9%）组，而拔出输尿管支架管后B组的结石清除率明显升高（85.4%），其原因考虑为留置输尿管支架管期间实际为输尿管不完全性梗阻，只有小的结石碎片等顺着管壁排出，较大的结石碎片不易排出，而拔出支架管后较大的结石碎片则易从扩张的输尿管排出。两组患者2月后总的结石清除率分别为54.2%和85.4%，与文献报道的稍有差异［6］，主要原因为本研究仅采用1次碎石。

肾绞痛通常为输尿管的急性梗阻所致，ESWL后结石被击成碎片，在排石过程中容易诱发肾绞痛。本研究中A 组肾绞痛发生率为37.5%，B组为8.3%，与文献报道一致［6］，而其中B组肾绞痛均发生在拔出输尿管支架管后，因此预留输尿管支架管能有效降低ESWL术后肾绞痛的发生。

肉眼血尿为ESWL 术后的常见并发症，其严重程度与冲击能量成正比［7］，其主要原因为冲击波对输尿管黏膜损伤及排石过程中结石碎片对尿路黏膜有损伤。本研究发现B 组（79.2%）肉眼血尿发生率明显高于A 组（52.1%），其原因可能为输尿管支架管与肾盂、输尿管、膀胱黏膜相互摩擦也可能引起出血。术后感染是ESWL 术后可能的并发症，主要表现为术后发热及血尿常规异常。文献报道行ESWL术后菌尿的发生率为7.7%～23.5%，菌血症发生率达14.0%，其中约1.0%的患者转化成败血症或感染性休克［8］，其主要原因为碎石导致输尿管梗阻，处理上需及时解除梗阻引流尿液，预置输尿管支架管可降低感染发生的可能。本研究结果提示B组术后感染发生率（4.2%）要低于A 组（6.3%），但二者差异无统计学意义（P＞0.05），这可能与术后常规应用抗菌药物预防感染有关。

文献报道留置输尿管支架管可能导致严重的下尿路症状，其主要表现为夜尿、尿频、尿急等［9］，通过α受体阻滞剂（坦索罗辛）治疗后能有效改善双J管相关症状并提高患者生活质量［10］，另α受体阻滞剂通过扩张中下段输尿管有利于结石碎片排出。本研究中两组患者术后均使用坦索罗辛帮助排石并治疗下尿路症状，结果两组下尿路症状的发生率差异并无统计学意义（P＞0.05）。术后石街形成两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

综上所述，对于小于2.0cm 的非梗阻性肾结石和小于1.0 cm 的输尿管上段结石，预置输尿管支架管后行ESWL 能有效增加一次性碎石的结石清除率，排石主要发生在拔出支架管后，同时能有效降低肾绞痛的发生率而不会引发严重的下尿路症状，但可能会增加肉眼血尿的发生率。

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