真菌性鼻-鼻窦炎内镜手术前后主客观评估的应用分析＊

杨绿原，黄江菊，杨 敏，陆 雪

（重庆医科大学附属第一医院耳鼻咽喉头颈外科 400016）

慢性鼻-鼻窦炎（chronic rhinosinusitis，CRS）是耳鼻咽喉科的常见病、多发病，而真菌性鼻-鼻窦炎（fungal rhino-sinusitis，FRS）是CRS中一种特异性感染疾病，占需要手术治疗的CRS患者的6%～13%［1-2］。真菌普遍存在于空气、尘埃中，随呼吸进入鼻腔，是条件致病菌［3-4］。各种原因所致的窦口阻塞促成真菌呈团块状生长可能为主要病理过程［5］。大多数FRS不直接威胁生命，但常易反复发作，使患者的身体、心理、社会功能受到极大的影响［6-9］。近年来FRS的诊断、治疗、预后、随访等逐渐受到关注，而关于FRS患者生存质量的研究却少有报道。

本文采用汉化版鼻腔鼻窦结局测量20条（sino-nasal out-come test，SNOT-20）［10］、视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）［11］对FRS患者鼻内镜手术前及术后第3、6个月患者的生活质量进行随访评估，结合患者术前Lund-Mackay鼻窦CT评分及Lund-Kennedy鼻内镜评分［12-13］及术后第3、6个月Lund-Kennedy鼻内镜评分，探讨在临床诊疗中应用主观调查量表辅以客观评价对FRS患者进行诊断，评估手术疗效，指导FRS患者进行疾病管理。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2011年2月22日至2013年9月26日在重庆医科大学附属第一医院耳鼻喉头颈外科行手术治疗的FRS患者130例，所有病例均经术后病理诊断证实，且排除入院前3个月内出现过急性鼻腔感染，患有全身慢性疾病，活动性呼吸系统疾病，阿司匹林不耐受及过敏患者。剔除术后病理报告有纤维囊肿、内翻性乳头瘤及数据不完整，影响统计分析者。其中男47例（36.15%），女83例（63.85%），年龄24～65岁；病史6个月至15年。均在取得患者知情同意的情况下进行资料收集。

1.2 方法

1.2.1 评估工具 采用主观评价量表SNOT-20汉化版作为FRS患者特异性调查量表，主观评价量表VAS用于评估患者自觉病情的严重程度，患者均先进行SNOT-20评分，根据评分严重程度选取SNOT-20中评分高的5项或5项以上进行个体化VAS评分（每一项分别进行评分后再进行总体评分）。客观评分采用客观评价量表Lund-Mackay 鼻窦CT 评分及Lund-Kennedy鼻内镜评分。

1.2.2 数据收集 入选患者均在研究人员指导下自行填写上述主观调查量表。Lund-Mackay 鼻窦CT 评分及Lund-Kennedy鼻内镜评分均采用盲法由鼻科医师完成。将数据分为3组，第1组：术前组，第2组：术后第3个月组，第3组：术后第6个月组。收集各组患者的主客观评分。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0软件进行数据分析，依据各组数据的分布特点，采用Spearman秩相关检验进行相关性分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般数据特点 调查显示手术前对患者生活质量影响较严重的主观症状为鼻塞、头痛、流脓涕、涕中带血、分泌物有腥臭味、单侧面颊部疼痛，而术后则主要集中在头痛、流脓涕、涕中带血。经鼻内镜手术后，FRS患者术后第3、6个月主观评价量表评分均明显下降，仅有个别患者评分在术后第3个月症状改善不大，但到术后第6个月时也呈下降趋势。客观评价方面，术后第3个月时评分明显下降，但3～6个月客观评价评分无明显变化。

2.2 主观评价量表 术前、术后3、6个月主观评价量表间均呈正相关，除VAS在术前、术后第3个月和术后第6个月差异无统计学意义（P＞0.05），其余差异均有统计学意义（P＜0.01）。见表1、2。

表1 术前、术后第3个月、术后第6个月组内 各量表间的比较

2.3 主观评价量表与客观评价量表之间的关系 术前两种客观评价量表与SNOT-20有较好的相关性（P＜0.01），但VAS评分则与两种客观评价量表无相关性（P＞0.05）；术后第3、6个月两主观评价量表与Lund-Kennedy 鼻内镜评分均表现出较好的相关性（P＜0.01）。见表1。

2.4 客观评价量表 术前两种客观评价量表间呈正相关，且相关系数较高（P＜0.01）；术前与术后第3个月、术后第3个月与第6 个月，客观评价量表间差异无统计学意义（P＞0.05）；术后第3个月与第6个月，Lund-Kennedy 鼻内镜评分间有较好的相关性（P＜0.01）。见表2。

表2 手术前后各量表间的比较

2.5 术前、术后3、6个月SNOT-20、VAS、Lund-Mackay鼻窦CT 评分及Lund-Kennedy鼻内镜评分的综合分析 综合以上结果，发现FRS患者经鼻内镜手术治疗后，术后第3个月主要症状得到明显缓解，鼻腔鼻窦及黏膜转归良好、趋于正常，术后第3～6个月在主观量表评价中个别患者症状逐步得到恢复，但客观评价中鼻腔鼻窦的变化不明显。

3 讨 论

近年来由于环境因素的变化及健康体检的普及，使FRS的发病率逐年上升［1-2］。临床工作中，医师常使用鼻窦CT、鼻内镜等来客观评估FRS患者的病情严重程度，而缺乏对FRS患者主观感受的关注，然而患者的主观感受和客观检查评估却存在一定差异。此外FRS 的病理状态可能出现不良的转归［14-15］，为了避免这种情况，医务工作者需要适时合理的采用主客观相结合的方法评价患者的病情演变，从而采取积极的手段对FRS患者的病情进行干预管理。

Lund-Mackay鼻窦CT 评分和Lund-Kennedy鼻内镜评分是我国“慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南（2012）”［10］推荐使用的评价CRS患者鼻腔鼻窦改变的客观手段。SNOT-20 汉化版可较好的评估CRS患者的生活质量。VAS量表项目选取自由度大，常根据CRS的典型症状制作完成。本研究要求患者先进行SNOT-20评分，根据评分情况自主选取对患者生活质量影响较重的5项或5项以上再进行VAS评分，做到VAS量表个体化。本研究应用以上4个量表综合评估患者术前及术后病情转归。结果显示，术前对FRS患者生活质量影响较大的主要有鼻塞、头痛、流浓涕、涕中带血、分泌物有腥臭味、单侧面颊部疼痛，术后部分症状好转。在术前、术后第3、6个月，两种主观评价都能较好的显示患者的病情变化（P＜0.05）。术前、术后第3、6个月SNOT-20与客观评价间有较好的相关性，这与赵长青等［12］研究结果不同，提示虽然目前认为FRS是CRS的特殊类型，但两者在病理及主观症状等有着某些不同。术前VAS与客观评价无相关性，这也与赵长青等［12］研究结果不同，可能因本研究对VAS进行个体化量表，不同于以往经医师制作完成有关。但在术后VAS评分与客观评价的高相关系数说明VAS可以与客观量表相结合应用在FRS患者术后的随访中。术前至术后第3个月，客观评价间无相关性，但术后3～6个月Lund-Kennedy鼻内镜评分间却表现出一定相关性，但相关系数较低。本研究还发现手术治疗后患者的客观评价分数较治疗前明显下降，但由于担心CT 的射线辐射，绝大多数患者术后往往无法接受进行鼻窦CT 随访。那么在仅应用内镜检查的情况下，辅以主观量表评价，往往能更全面的反应患者的病情转归。

综上所述，以患者自测为基础的主观调查量表在鼻内镜手术前后均可以较好的反应疾病对患者日常生活的影响，同时客观的Lund-Mackay鼻窦CT 评分和Lund-Kennedy 鼻内镜评分可以准确地反映出FRS患者鼻内镜手术前后病情变化。主观量表与客观评估相结合可以指导医师对FRS采用合理的治疗方案［16］。但由于术后缺乏鼻窦CT 随访，仍不能完全准确地反映FRS 患者术后鼻腔鼻窦的转归，不让内镜手术对于FRS患者的治疗是不可或缺的。

［1］ Wisplinghoff H，Bischoff T，Tallent SM，et al.Nosocomial bloodstream infections in US hospitals：analysis of 24，179 cases from a prospective nationwide surveillance study［J］.Clin Infect Dis，2004，39（3）：309-317.

［2］ Szalai G，Fellegi V，SzabóZ，et al.Mucormycosis mimicks sinusitis in a diabetic adult［J］.Ann N Y Acad Sci，2006，1084（1084）：520-530.

［3］ Klossek JM，Serrano E，Péloquin L，et al.Functional endoscopic sinus surgery and 109 mycetomas of paranasal sinuses［J］.Laryngoscope，1997，107（1）：112-117.

［4］ 瘳万清，顾菊林.医学真菌学研究进展［J］.自然杂志，2011，33（1）：1-5.

［5］ Alobid I，Bernal-Sprekelsen M，Mullol J.Chronic rhinosinusitis and nasal polyps：the role of generic and specific questionnaires on assessing its impact on patient′s quality of Life［J］.Allergy，2008，63（10）：1267-1279.

［6］ Wabnitz D，Nair S，Wormald PJ.Correlation between preoperative symptom scores，quality-of-life questionnaires and staging with computed tomography in patients with chronic rhino sinusitis［J］.Am J Rhinol，2005，19（1）：91-96.

［7］ 吕威，亓放，高志强，等.汉化版SNOT-22评价慢性鼻-鼻窦炎患者生存质量的初步研究［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，43（1）：18-21.

［8］ 左可军，许庚，史剑波，等.慢性鼻-鼻窦炎鼻息肉患者的生存质量调查［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，41（10）：748-752.

［9］ 左可军，方积乾，Piccirillo JF，等.鼻腔鼻窦结局测试-20（SNOT-20）量表中文版的研制［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，43（10）：751-756.

［10］ 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组.中华耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组，慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南（2012年，昆明）［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，48（2）：92-94.

［11］ 朱平，林文棠.临床免疫学［M］.北京：高等教育出版社，2011：127-139.

［12］ 赵长青.真菌性鼻-鼻窦炎［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40（3）：78-82.

［13］ 李健中.SF-36，SNOT-20质量量表评价真菌性鼻窦炎不同手术方式术后的生活质量及疗效［J］.赣南医学院学报，2014，34（3）：389-390.

［14］ 郑永波，赵宇，吕丹，等.慢性鼻-鼻窦炎主观调查量表与CT 评估相关性分析［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，46（4）：303-307.

［15］ 赵莉，叶萍，金鹏，等.真菌性鼻鼻窦炎主观评价与客观检查的相关性研究［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2014，25（2）：82-84.

［16］ 钟竹青，李曼鸿，王天生，等.鼻窦炎特异性生活质量量表评价慢性鼻窦炎鼻内镜术后的生活质量及疗效［J］.中南大学学报（医学版），2012，37（6）：625-628.