随访顺应性对急诊内镜套扎治疗肝硬化食管静脉曲张出血老年患者预后的影响

黄正明

（江西省萍乡市湘雅萍矿合作医院消化科，江西萍乡 337000）

肝硬化由于门脉高压常常并发外周静脉循环障碍，其中食管静脉曲张出血是常见的并发症，死亡率很高。目前应用内镜套扎治疗是临床最常用也是最有效的措施。但是患者在手术后是否遵循生活指导，是否具有随访治疗顺应性对患者预后尤为重要，对肝癌等疾病的筛查也有一定的意义。本研究通过分析大样本的患者预后资料及其顺应性的关系，分析顺应性差异的构成原因，并探讨在顺应组与对照组中预后情况的对比以及在不同肝功能水平患者中，顺应性对其预后的影响，为个体化医学治疗肝硬化引起的食管静脉曲张出血提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2009年10月至2013年3月在本院进行急诊内镜套扎治疗肝硬化食管静脉曲张出血的老年患者512例，其中男268例，年龄65～87岁，平均（78.7±11.23）岁；女244例，年龄64～92岁，平均（79.6±9.63）岁。患者均在内镜下治愈，短期内止血且血流动力学稳定。排除急性期3周内出血、再入院或死亡的患者。

1.2 方法

1.2.1 随访方法 患者均经内镜套扎治疗至静脉曲张消失，通过门诊复诊沟通、电话询问、查阅病历等方式进行随访。顺应组的入选标准是：能遵嘱定期随访复诊、随访治疗顺应性良好者并且在疗程结束后1个月复查胃镜，1年内复查胃镜3～4次，3年内复查胃镜8次以上，如有复发则追加治疗。未定期随访复诊者为对照组。比较两组间预后各指标差异，并按Child-Pugh分级将不同肝功能水平的患者进行分层分组比较。肝功能指标包括胆红素、清蛋白、ACT、AST 等，如其中1项以上指标异常则定义为肝功能异常。自我满意度的评价包括饮食规律、睡眠良好、精力充沛、排便顺畅、处事乐观，如其中有一项以上为负评价，则定义为生活质量不满意。

1.2.2 评价指标 分析患者的性别、年龄、年收入、文化水平、居住地医疗条件等因素对随访治疗顺应性的影响。比较顺应组和对照组在再出血率、生活质量、腹腔积液量、肝癌发生率、肝移植率、脾脏切除和门奇静脉断流术手术率、肝生物化学指标、肝性脑病发生率、肝肾综合征发生率、再住院率、病死率的差异。最后根据食管静脉曲张内镜套扎治疗前肝功能的Child-Pugh分级，分成A、B、C 3个等级，比较两组间上述指标的差异。

1.3 统计学处理 所有数据采用SPSS13.0软件进行分析，计量资料用±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者性别、年龄及文化等比较 随访时间为5～38个月，顺应组269例，对照组243例，两组患者的性别和年龄构成差异无统计学意义（P＞0.05）；文化水平、收入及当地医疗条件比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 随访治疗顺应性对预后的影响 512例患者中单纯行曲张静脉套扎术247例（顺应组128例、对照组119例），单纯硬化剂注射治疗112例（顺应组58例、对照组54例），曲张静脉套扎术联合硬化剂注射53例（顺应组28例、对照组25例），曲张静脉套扎联合组织粘合剂注射治疗18例（每组各9例），硬化剂注射联合组织粘合剂治疗14 例（顺应组8 例、对照组6例），单纯组织粘合剂注射治疗68例（顺应组38例、对照组30例），两组患者治疗方式比较，差异无统计学意义（χ2＝0.078，P＝0.961）；Child-Pugh分级（A／B／C）顺应组（141／75／53）与对照组（122／50／71）比较，差异无统计学意义（χ2＝0.249，P＝0.882）；肝硬化原因（乙肝／酒精性／其他）顺应组（134／74／61）与对照组（122／50／71）比较，差异无统计学意义（χ2＝0.084，P＝0.958）。两组患者再出血率、死亡率、肝移植、腹腔积液及肝功能异常比较，均差异有统计学意义（P＜0.05）；而再入院、生活质量、脾切除联合门奇静脉断流术、发现肝癌等其他指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表1 两组患者性别、年龄及文化等比较（n）

表2 两组患者预后相关指标比较［n（%）］

2.3 Child-Pugh 不同分级下两组患者相关指标比较 在Child-Pugh A、B级患者中，顺应组的再出血、死亡、腹腔积液量等指标均少于对照组（P＜0.05），而性别、肝硬化原因及再入院比较均差异无统计学意义（P＞0.05）。Child-Pugh C 级患者中两组间各指标比较，均差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 Child-Pugh不同分级下两组患者相关指标比较［n（%）］

续表3 Child-Pugh不同分级下两组患者相关指标比较［n（%）］

3 讨 论

食管静脉曲张是肝硬化引起的门静脉高压症状之一。肝硬化患者中有45%发生食管静脉曲张，其中50%以上并发大出血，病情来势凶猛，病死率在40%以上，若不及时治疗，患者会因出血量过大而导致休克死亡［1］。内镜套扎治疗可以堵住出血点，但患者术后常常会复发和并发其他严重并发症（肝性脑病、肝肾综合征）。尤其是老年患者由于行动不便、病情普遍比较重等原因，随访顺应性比较差而且病危率较高，临床上常将其列为重点监测对象。随访顺应性对肝硬化患者预后的影响有较多文献报道［2-4］，但对肝硬化并发食管静脉曲张出血的患者其预后的情况与其相关因素却鲜有报道，故本研究从随访治疗顺应性出发，探究了肝硬化后食管静脉曲张的老年患者随访治疗顺应性与其预后情况的关系。

顺应性是指患者在术后能否遵医嘱进行复查、调整生活方式、自我检测的综合评价［5］。本研究以此为标准将患者分为顺应组和对照组。发现这些患者的一般资料中性别和年龄无显著性差异，而收入、文化水平和当地医疗条件则差异有统计学意义（P＜0.05）。因此，可将患者顺应性差异初步认为由收入水平、文化水平、当地医疗条件3个因素构成。接着，本研究对比了顺应组与对照组预后指标的差异，发现两组患者的性别构成比、年龄、治疗方式的选择、肝硬化及治疗前肝功能差异无统计学意义（P＜0.05）。顺应组的再出血率、死亡率低于对照组，肝移植例数高于对照组，腹腔积液低于对照组，肝功能正常率高于对照组（P＜0.05）。而再入院、生活质量、发现肝癌等其他指标两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。说明顺应组的预后优于对照组。这应该与对照组患者由于收入水平低，无法继续复查，或由于文化水平低，对疾病的危害及预后认识不清，或由于当地医疗水平差，无法做到及时复查有关。这也导致了由于复查的缺失，患者的再入院率、肝癌检出率降低，导致两组的肝癌检出率和再入院率无显著差异［6］。

有研究认为，肝功能Child-Pugh分级与肝硬化后食管静脉曲张患者的预后直接相关，直接影响其预后［7-8］。本研究通过对比在不同肝功能水平下两组患者的预后指标发现：（1）在Child-Pugh A 级患者中，顺应组肝性脑病和肝肾综合征的发病率均低于对照组。而在Child-Pugh B、C 级患者中这些指标均无差异，提示在肝功能不全早期时，加强干预可以减少上述并发症的发生。（2）在Child-Pugh A 级患者中，顺应组的肝移植、肝癌、脾切除联合门奇静脉断流术情况均高于对照组，这可能与门诊中早期发现肝癌并及时手术治疗有关。同时，对并发症的早期治疗增加了顺应组的住院率，导致两组患者再入院率无显著性差异。同时发现Child-Pugh A、B级的顺应组的再出血、死亡率、腹腔积液量均低于对照组（P＜0.05），生活满意度及肝功能情况均好于对照组（P＜0.05），显示了是否具有顺应性是Child-Pugh A、B级患者预后的影响因素之一。（3）Child-Pugh C级患者两组患者间的各指标比较，均差异无统计学意义（P＞0.05），这与其门脉压力高有关［9］。有研究显示，门静脉压力高的患者，曲张的静脉发生再出血的概率更大，也更容易导致其他并发症的发生［10-11］，说明门脉压力增高是导致静脉曲张破裂出血的重要原因之一。

综上所述，对于肝硬化并发食管静脉曲张的患者，在内镜套扎治疗后也要注意其随访治疗，其顺应性是与肝硬化食管静脉曲张的预后密切相关。故提高随访治疗是肝功能不全较严重患者（如Child-Pugh A 级和B 级）治疗后防止再出血、复发的有效手段，对减少其他并发症（肝性脑病、肝肾综合征）的发生，对肝癌的早期诊断，延缓病情恶化，提高生活质量均有重要作用。

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