小剂量氯胺酮硬膜外腔自控镇痛用于双侧臀肌挛缩松解术后镇痛研究

李水英，周红梅，崔秀联

(佛山市南海区第二人民医院麻醉科，广东 佛山 528251)



小剂量氯胺酮硬膜外腔自控镇痛用于双侧臀肌挛缩松解术后镇痛研究

李水英※，周红梅，崔秀联

(佛山市南海区第二人民医院麻醉科，广东 佛山 528251)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.05.053

臀肌挛缩症一经临床确诊，采用手术松解挛缩组织是目前临床认为行之有效的唯一治疗方法。硬膜外腔自控镇痛(patient controlled epidural analgesia,PCEA)在减轻术后疼痛及手术应激反应方面疗效突出，已广泛应用于临床术后镇痛[1]。吗啡是临床PCEA的经典用药，但易引发恶心呕吐、肠胀气、呼吸抑制以及皮肤瘙痒等不良反应[2-3]。本研究采用小剂量氯胺酮PCEA用于双侧臀肌挛缩松解术后患者，取得了满意的镇痛疗效，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2011年8月至2013年8月南海区第二人民医院诊断明确的双侧臀肌挛缩患者90例，拟在腰硬联合麻醉下行双侧臀肌挛缩松解术，将所有患者根据术后不同的治疗方法分为3组，各30例。观察组：男20例、女10例，年龄16～29岁，平均(25±2)岁,病程3～10年；对照1组：男17例、女13例，年龄16～30岁，平均(26±3)岁,病程3～11年；对照2组：男21例、女9例，年龄16～28岁，平均(25±2)岁,病程3～9年。3组的性别、年龄、病程比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法观察组术后保留硬膜外腔导管行氯胺酮PCEA。首次剂量：氯胺酮(福建古田药业有限公司生产，批号：120821)20 mg+0.5%布比卡因(湖南洞庭药业有限公司生产，批号：121010)3 mL+0.9%氯化钠注射液3 mL；PCEA镇痛液配方：氯胺酮80 mg+0.5%布比卡因25 mL+氟哌啶2 mg+0.9%氯化钠注射液稀释至100 mL；PCEA参数设定:单次剂量0.5 mL，维持剂量2 mL/h，锁定时间为15 min。

对照1组术后保留硬膜外腔导管行PCEA。首次剂量为吗啡(沈阳第一制药厂生产，批号：120207-2)1.0 mg；PCEA镇痛液配方吗啡剂量为5 mg，其他用药同观察组；PCEA参数设定:单次剂量0.5 mL，维持剂量2 mL/h，锁定时间为15 min。

对照2组术后拔除硬膜外腔导管行持续静脉镇痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)。首次剂量：酮咯酸氨丁三醇注射液(山东新进代药业有限公司生产，批号：130810)30 mL静脉注射；PCIA镇痛液配方：酮咯酸氨丁三醇剂量90 mg+枸橼酸芬太尼注射液0.4 mg+氟哌啶2 mg+0.9%氯化钠注射液稀释至100 mL；PCIA参数设定:单次剂量0.5 mL，维持剂量2 mL/h，锁定时间为15 min。

1.3观察指标采用疼痛视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)[4]评价3组患者的镇痛效果，0分为无痛；1～3分为患者感觉轻度疼痛；4～6分为患者感觉中度疼痛；7～9分为患者感觉重度疼痛；10分则是患者感觉剧烈疼痛。观察3组患者自控镇痛2、6、12、24、36 h期间VAS评分及生命体征情况。比较3组患者恶心呕吐、呼吸抑制、肠胀气、尿潴留以及皮肤瘙痒等不良反应。

2结果

2.1镇痛效果比较3组镇痛效果VAS评分组间、不同时点间、组间·不同时点间的比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1　3组双侧臀肌挛缩患者不同

VAS：疼痛视觉模拟评分； 对照1组：保留硬膜外腔导管行吗啡硬膜外腔自控镇痛；对照2组：排除硬膜外腔导管行酮咯酸氨丁三醇镇痛；观察组：保留硬膜外腔导管行小剂量氨胺酮硬膜外腔自控镇痛

2.2生命体征比较3组患者自控镇痛2、6、12、24、36 h生命体征均无显著变化，基本保持平稳，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2　3组双侧臀肌挛缩患者术后生命体征比较　±s，n=30)

对照1组：保留硬膜外腔导管行吗啡硬膜外腔自控镇痛；对照2组：排除硬膜外腔导管行酮咯酸氨丁三醇镇痛；观察组：保留硬膜外腔导管行小剂量氨胺酮硬膜外腔自控镇痛;1 mmHg=0.133 kPa

2.3不良反应对照1组恶心呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒等不良反应的发生率高，对照2组恶心呕吐、肠胀气等不良反应的发生率高，对照2组不良反应发生率高于对照1组(χ2=4.286，P=0.038)；对照1组和对照2组的不良反应发生率均显著高于观察组，差异有统计学意义(χ2=7.547，P=0.006；χ2=20.742，P=0.000)，见表3。

表33组双侧臀肌挛缩患者术后不良反应对比

[例(%)]

对照1组：保留硬膜外腔导管行吗啡硬膜外腔自控镇痛；对照2组：排除硬膜外腔导管行酮咯酸氨丁三醇镇痛；观察组：保留硬膜外腔导管行小剂量氨胺酮硬膜外腔自控制镇痛；a与观察组比较，P<0.05；b与对照2组比较，P<0.05

3讨论

疼痛是当代生物学和临床医学所研究的一项重要课题，术后镇痛是患者围术期的必要环节，将无痛贯穿于患者整个住院期间是目前临床医疗研究的重点和难点。PCIA和PCEA是临床常用的自控镇痛方法，对这两种镇痛方法的合理选择能够安全地解决术后疼痛问题[5]。本研究结果显示，3组患者手术期间镇痛效果差异无统计学意义，生命体征平稳，表明PCIA和PCEA均为臀肌挛缩松解术的有效镇痛方式。陈绿秀等[6]对60例腹部手术后患者实施两种术后镇痛方法，研究显示，短期内行PCIA和PCEA镇痛均安全有效，很少发生药物成瘾，本研究结果与之一致。

吗啡是PCEA的首选药物，但反复大剂量应用具有成瘾性，临床应用于术后镇痛常引发恶心呕吐、肠胀气、呼吸抑制以及皮肤瘙痒等不良反应[7]。近年来国内外研究报道，椎管内单次使用氯胺酮注射液有镇痛以及超前镇痛的疗效，甚至对耐阿片类药物患者的镇痛效果亦较为良好，且循环稳定，尿潴留、呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应的发生率低[8-9]。

氯胺酮属非竞争性N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂，是一种苯环乙哌啶衍生物，是目前唯一一种处于阙下剂量具有镇痛疗效，能够把镇痛和精神作用分离的麻醉剂，并且其脂溶性高，镇痛起效快，镇痛时间中位数大约为10 h[10-11]。用氯胺酮预先镇痛对外周损伤冲动向中枢神经传导具有阻滞作用，延缓体表炎症疼痛发展，利于术后镇痛，并且能够部分激动阿片受体，减轻患者继发性的痛觉过敏[12-13]。

氯胺酮如果使用剂量偏大易导致感觉和认知异常或者产生幻觉，小剂量应用不会引发显著的呼吸以及心血管系统的不良反应，不影响肝肾功能以及肠蠕动，特别是和氟哌啶联用，其呕吐和精神类不良反应发生率显著降低[14]。本研究对照1组和对照2组的不良反应发生率分别为40.0%、66.7%,均高于观察组的6.7%(P<0.05)。由此可见，双侧臀肌挛缩松解术术后采用小剂量氯胺酮PCEA效果较理想，不良反应发生率低。

参考文献

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[6]陈绿秀，黄文，林慧芳，等.吗啡在持续硬膜外与静脉镇痛效应相同时血浆浓度差异[J]．齐齐哈尔医学院学报，2009，30(13)：1545-1548．

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[14]刘英伟.氯胺酮和吗啡硬膜外超前镇痛效果的临床对比研究[J].中国现代药物应用，2010，4(16):17-19.

摘要：目的探讨小剂量氯胺酮硬膜外腔自控镇痛(PCEA)用于双侧臀肌挛缩松解术后镇痛的效果。方法选择2011年8月至2013年8月南海区第二人民医院收治的在腰硬联合麻醉下行双侧臀肌挛缩松解术的患者90例，根据术后不同的治疗方法分为3组，各30例，观察组术后保留硬膜外腔导管，行小剂量氯胺酮PCEA；对照1组术后保留硬膜外腔导管行吗啡PCEA；对照2组术后拔除硬膜外腔导管行酮咯酸氨丁三醇持续静脉镇痛(PCIA)。采用疼痛视觉模拟评分法(VAS)评价3组的镇痛效果，比较3组不良反应。结果3组镇痛效果VAS的评价差异无统计学意义(P>0.05)；3组患者镇痛期间生命体征均无显著变化，基本保持平稳(P>0.05)；对照2组不良反应发生率显著高于对照1组(P<0.05)，对照1组和对照2组的不良反应发生率均高于观察组(P<0.05)。结论双侧臀肌挛缩松解术后采用小剂量氯胺酮PCEA的镇痛效果较理想。

关键词：双侧臀肌挛缩松解术；小剂量；镇痛效果；氯胺酮；硬膜外腔自控镇痛

Study on Patient Controlled Epidural Analgesia with Low-dose Ketamine for Postoperative Analgesia of Bilateral Gluteal Muscle Contracture LysisLIShui-ying,ZHOUHong-mei,CUIXiu-lian(DepartmentofAnesthesiology,NanhaiSecondPeople′sHospital,Foshan528251,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the efficacy of the patient controlled epidural analgesia (PCEA) with low-dose ketamine for postoperative analgesia of bilateral gluteal muscle contracture lysis.MethodsA total of 90 patients underwent epidural anesthesia for bilateral gluteal muscle contracture lysis in Nanhai Second People′s Hospital from Aug.2011 to Aug.2013 were randomly divided into three groups,with 30 cases in each group.Patients in the observation group were treated with PCEA by giving small doses of ketamine through epidural tube after operation.Patients in control group 1 were treated with PCEA by giving morphine through epidural tube after operation,and patients in control group 2 were treated with patient controlled intravenous analgesia(PCIA) by giving ketorolac tromethamine after removal of the epidural tube.Visual analog scale (VAS) was used to evaluate the analgesic effect of the three groups,differences of adverse reactions were also compared.ResultsThere were no statistically significant differences of VAS evaluation on analgesic effect among the three groups(P>0.05).There were no significant changes to vital signs of the patients in three groups(P>0.05).Cases of adverse reactions in control group 2 were significantly more than control group 1(P<0.05);and cases of adverse reactions in control group 1 and 2 were more than the observation group (P<0.05).ConclusionThe analgesic effect of PCEA with small dose of ketamine for postoperative analgesia of bilateral gluteal muscle contracture lysis is ideal.

Key words：Bilateral gluteal muscle contracture lysis; Small dose; Analgesic effect; Ketamine; Patient controlled epidural analgesia

收稿日期：2013-10-24修回日期：2014-02-18编辑：鲍淑芳

中图分类号：R602

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)05-0907-03