神经刺激仪定位在老年桡骨骨折手术患者行肌间沟臂丛神经阻滞麻醉中的应用价值

汪东学　金　侃

神经刺激仪定位在老年桡骨骨折手术患者行肌间沟臂丛神经阻滞麻醉中的应用价值

汪东学金侃

[摘要]目的探讨神经刺激仪定位用于老年桡骨骨折患者行肌间沟臂丛神经阻滞麻醉效果。 方法选择行肌间沟臂丛神经阻滞老年桡骨骨折患者100例，随机分为S组(50例)和P组(50例)，分别在神经刺激仪和传统异感法定位下予罗哌卡因行神经阻滞，比较两组患者麻醉效果及满意度。 结果S组操作，臂丛感觉神经阻滞起效、完善及运动神经阻滞起效时间均短于P组，差异有统计学意义(P<0.05)；S组麻醉满意度优于P组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论神经刺激仪定位应用于老年患者行肌间沟臂丛神经阻滞，安全有效。

[关键词]神经刺激仪；臂丛神经阻滞；老年人；桡骨骨折；麻醉

随着社会老龄化，老年骨科患者逐年增加。老年患者各器官功能退化，且常合并有心血管、呼吸等系统性疾病，麻醉风险增加。肌间沟臂丛神经阻滞是上肢手术的常用麻醉方法，具有阻滞范围窄、生理干扰小、经济实惠、镇痛效果好等特点。传统的臂丛神经阻滞是盲探式操作，阻滞成功依赖于患者的合作及能否及时准确叙说异感等因素。但老年患者由于反应速度减慢，配合和交流困难等原因常导致臂丛操作困难。神经刺激仪的临床应用为臂丛神经阻滞的定位提供了客观依据。本文对比分析神经刺激仪定位与传统异感定位法肌间沟臂丛阻滞在老年患者桡骨骨折术中的麻醉效果。具体报道如下。----------------------

作者单位： 246200安徽省安庆市第一人民医院麻醉科

1资料与方法

1.1一般资料选择2013年2月至2014年10月在安庆市第一人民医院行择期桡骨骨折手术的老年患者100例，随机分成S组(50例)及P组(50例)。所有患者术前均签署知情同意书。入选标准：美国麻醉医师学会(ASA)分级Ⅰ-Ⅱ级，拟肌间沟臂丛神经阻滞麻醉下行桡骨骨折手术患者；年龄≥65岁；体重指数(BMI)为18～30 kg/m2。排除标准：穿刺局部有损伤或感染的患者；酒精或药物成瘾的患者；严重高血压；严重脏器功能障碍患者；伴有糖尿病、周围神经病变的患者；局麻药过敏史；精神疾病患者；无法配合或语言障碍的患者。

1.2方法患者术前禁食禁饮8 h，入手术室后开放下肢静脉，常规监测心电图(ECG)，血压(BP)，血氧饱和度(SpO2)，鼻导管吸氧3 L/min。具体操作：患者去枕仰卧，头偏向对侧，充分暴露患侧颈部。以前、中斜角肌肌间沟和第六颈椎横突水平线的交点为穿刺点进针行臂丛神经阻滞。常规消毒铺巾后，S组患者将神经刺激仪(PAJUNK)正极通过一心电监护电极片固定于患侧上肢皮肤，负极与神经刺激针的导线连接。22#神经刺激针刺入皮肤后，调整刺激电流为1.0 mA，频率1 Hz，以肌皮神经受刺激所引起的肱二头肌收缩反应为标志。当针尖接近神经丛时，即可引起肱二头肌节律性收缩并产生相应运动，逐渐调整电流强度至0.3～0.5 mA仍有持续的收缩运动，回抽无血液和空气后，给予试验剂量0.375%罗哌卡因1 mL(安徽威尔曼制药有限公司,批号100548)。再逐渐调整刺激电流强度至1 mA并观察上肢的运动反应，如仍无肌肉收缩反应则注入0.375%罗哌卡因至总量30 mL[1，2]；如出现肱二头肌收缩运动，则继续调整穿刺针的方向和深度直至达到上述的要求后注入局麻药。P组患者以异感法定位臂丛神经。同S组穿刺点进针，当进针至出现患侧上肢异感后固定穿刺针，回抽无血液和空气即注入0.375%罗哌卡因30 mL。局麻药注入完毕后，由另一位麻醉医师每隔2 min对患侧上肢的感觉和运动神经阻滞程度进行评估。如30 min后，患侧上肢臂丛神经支配区无痛觉消失、运动评分为Ⅲ级，则表示神经阻滞麻醉失败，改为全身麻醉下进行手术治疗。所有患者均由同一麻醉科医师进行操作，并由另一名麻醉科医师进行效果评估和数据记录。

1.3观察指标分别记录两组患者肌间沟臂丛神经阻滞操作所需时间：穿刺针进入至注药完毕的时间(T0)。分别记录两组患者局麻药注药前、注药后15 min和30 min及手术切皮后10 min的心率(HR)和平均动脉压(MAP)变化。

局麻药注入结束后每隔2 min以针刺不同臂丛神经分支支配区进行感觉神经阻滞深度评估。分别针刺前臂外侧上中三分之一交界处(肌皮神经支配)；虎口区(桡神经支配)；大鱼际(正中神经支配)和小鱼际(尺神经支配)。大于两个臂丛神经分支支配区出现痛觉减轻为感觉神经阻滞起效时间(T1)，痛觉完全消失为感觉神经阻滞完善时间(T2)。以James法评估运动神经阻滞程度：I级：完全阻滞，前臂不能自主活动；Ⅱ级：部分阻滞，前臂能做水平运动但不能完成屈伸运动；Ⅲ级：无阻滞，患肢可随意运动。记录运动阻滞Ⅱ级的时间为运动神经阻滞起效时间(T3)，运动阻滞I级的时间为运动神经阻滞完善时间(T4)。

术毕以麻醉临床满意度分级为参考标准记录麻醉满意度(优、良、差和失败)。记录气胸、膈神经阻滞、霍纳综合征、喉返神经阻滞、局麻药中毒等并发症。术后随访48 h，记录神经损伤等并发症的发生。

2结果

2.1一般资料分析S组和P组患者的年龄分别为(39.7±20.1)岁和(42.5±18.1)岁，BMI分别为(22.6±4.6) kg/m2和(20.3±3.3) kg/m2, 差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2MAP和HR的比较S组和P组患者在肌间沟臂丛神经阻滞前、后各时点的HR和MAP，组间的比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

2.3麻醉效果比较S组神经阻滞操作时间(T0)，感觉神经阻滞起效时间(T1)和完善时间(T2)，运动神经阻滞起效时间(T3)明显短于P组差异有统计学意义(P<0.05);两组运动神经阻滞完善时间(T4)的差异无统计学意义(见表2)。S组50例患者全部完成肌间沟臂丛神经阻滞麻醉，P组1例患者因未找到明确异感，放弃神经阻滞麻醉改为全身麻醉。两组臂丛神经阻滞麻醉临床满意度统计，见表3，结果显示S组和P组满意度为优良的患者分别为49例和45例，S组明显高于P组，且差异有统计学意义(P<0.05)。

S组患者有2例麻醉后出现头晕、轻度耳鸣；P组有3例出现该症状，1例出现霍纳综合征。2组患者均未出现气胸。术后随访48 h，无神经损伤并发症发生。

表2S组和P组操作时间及感觉和运动神经阻滞

注：S组与P组组间比较，*P<0.05

表3　S组和P组的麻醉效果比较

3讨论

老年患者各器官功能退化，常合并有心血管、呼吸系统等疾病，使麻醉风险增加。肌间沟臂丛神经阻滞麻醉是上肢手术的常用麻醉方法。研究表明肌间沟臂丛阻滞可安全用于老年患者[3]。本研究中两组患者在臂丛神经阻滞麻醉前后MAP和HR均保持平稳，亦证实了这一结论。

传统肌间沟臂丛神经阻滞麻醉时定位主要靠异感，神经损伤风险大。为了寻找异感，常需反复穿刺，这大大增加了血肿及气胸的发生率。老年患者配合度相对较差常导致臂丛阻滞操作困难。临床上根据麻醉医生经验不同而致麻醉效果不一致，缺乏客观指标，使阻滞成功率相对较低[4]。运用神经刺激仪来定位肌间沟臂丛神经，为臂丛神经阻滞时针尖位置的判断提供了客观依据，提高了阻滞定位的准确性及麻醉效果，对血管神经损伤小，提高了麻醉质量与安全性[5，8]。本研究中S组全部50例患者均顺利完成肌间沟臂丛神经阻滞麻醉，同时麻醉满意分级优的比率明显高于P组(92%vs80%，P<0.05)；S组患者臂丛神经阻滞的操作时间，感觉和运动神经阻滞的起效时间均明显短于P组；术中和术后无严重不良反应和并发症；亦证实了该方法安全有效。与异感法相比，神经刺激仪定位肌间沟臂丛神经阻滞可安全用于老年桡骨骨折患者手术，且麻醉效果好。

参考文献

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[3]曲昌骝,邓超,曲超,等. 臂丛神经阻滞在超高龄患者骨科手术中的应用分析[J]. 中国实用医学,2014,2(9):83-84.

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[5]钟宝琳,黄桂明,李优春. 神经刺激仪定位下臂丛神经阻滞效果观察[J]. 实用临床医学,2011,12(12):25-30.

[6]王俊安,汪春英. 超声联合神经刺激仪引导实施老年病人臂丛神经阻滞的临床研究[J]. 临床麻醉学杂志，2011，27(11):1051-1052.

[7]邓学军,刘文领,胡思光,等. 周围神经刺激仪在臂丛神经阻滞中的应用[J]. 赣南医学院学报,2011,31(4):569-570.

[8]周卫东,王玉琴,王玺. 神经刺激器用于臂丛神经阻滞的临床观察[J]. 安徽医学,2012,33(5):581.

(2014-12-14收稿2015-02-28修回)

Application of nerve stimulator in patients with operation of interscalene brachial plexus block anesthesia in elderly fracture of

radius

WangDongxue,JinKan

AnesthesiologyDepartment,AnqingFirstPeople′sHospital,Anqing246003,China

[Abstract]ObjectiveTo investigate the anesthetic effect of nerve stimulator method on patients with interscalene brachial plexus block in the elderly fracture of radius. MethodsOne hundred patients with elective upper limb operation of intermuscular groove brachial plexus block were chosen and randomly divided into 2 groups (n=50) including group S and group P. The patients in group S were treated with nerve stimulator interscalene brachial plexus block and those in group P with traditional paresthesia positioning method all by ropivacaine. The the anesthetic effects and satisfaction of two groups were compared. ResultsThe operation time, onset time and improving time of sensory nerve block of brachial plexus and the onset time of motor nerve block of brachial plexus of group S were significant shorter than those of group P. The anesthetic effects and satisfaction of group S were significantly better than those of group P. ConclusionThe nerve stimulator can be safely and effectively applied in elderly patients with interscalene brachial plexus block.

[Key words]Neural stimulator; Brachial plexus block; Elderly; Aradius fracture;Anesthesia

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.05.022