输尿管软镜钬激光与经皮肾镜超声气压弹道联合治疗肾结石的对比研究

徐华 高建邦 王鑫 陶欣

1中国人民解放军第208医院泌尿外科 130062 长春



论 著

输尿管软镜钬激光与经皮肾镜超声气压弹道联合治疗肾结石的对比研究

徐华1高建邦1王鑫1陶欣1

1中国人民解放军第208医院泌尿外科 130062 长春

目的：比较输尿管软镜钬激光与经皮肾镜超声气压弹道联合治疗肾结石的疗效和安全性。方法：回顾分析2012年3月～2014年3月手术治疗89例肾结石患者临床资料，其中37例采用组合式输尿管软镜钬激光碎石术治疗(URL组)，52例采用经皮肾镜超声联合气压弹道碎石术治疗(PCNL组)，比较两组的结石取净率和手术并发症。结果：URL组血红蛋白损失量为0～6 g/L，平均(2.0±2.0)g/L；结石取净率为81.1%(30/37)；术后4例出现轻度贫血、3例出现发热，并发症发生率为18.9%(7/37)。PCNL组血红蛋白损失量为4～36 g/L，平均(13.6±7.4)g/L；结石取净率为86.5%(45/52)；术后21例出现轻度贫血、3例出现中度贫血，术后4例出现发热，并发症发生率为53.8%(28/52)。结论：PCNL和URL都属于治疗肾结石的微创手术方法，疗效相同。但URL与PCNL相比，具有损伤更小、出血更少、并发症更少等优点，特别在治疗肾结石合并脊柱侧弯等复杂性肾结石时具有独特的优势。

输尿管软镜取石术；经皮肾镜取石术；肾结石

肾结石是泌尿外科的常见病之一。据统计，肾结石的发病率为5%～15%，复发率高达50%[1]。目前，国内微创手术治疗肾结石的主要方法是经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrostolithotomy, PCNL)和输尿管软镜碎石术(flexible ureteroscopic lithotripsy, URL)。我们于2012年3月～2014年3月对89例需手术治疗的肾结石患者分别采用组合式输尿管软镜钬激光碎石术和经皮肾镜超声联合气压弹道碎石术进行治疗，比较两组的结石取净率和手术并发症，对比研究两者治疗肾结石的疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料

入选标准：①经CT尿路成像(CTU)确诊为肾结石；②心、肺、脑、肾等重要脏器功能基本正常，能耐受麻醉和手术。排除标准：①伴有严重心脏疾病和肺功能不全，无法耐受麻醉和手术；②伴有全身出血性疾病，凝血功能异常；③未控制的尿路感染、高血压、糖尿病、贫血、发热患者。采用前瞻性随机对照研究，对89例肾结石患者随机进行分组，其中37例采用组合式输尿管软镜钬激光碎石术治疗(URL组)，52例采用经皮肾镜超声联合气压弹道碎石术治疗(PCNL组)。URL组患者男22例，女15例，年龄23～79岁，结石直径18～36 mm；PCNL组患者男32例，女20例，年龄20～73岁，结石直径19～47 mm。术前行B超、尿路平片(KUB)、静脉尿路造影(IVU)或CT尿路成像(CTU)以明确诊断。常规进行血常规、尿常规、生化、出凝血时间、心肺功能等检查排除手术禁忌证。两组资料比较，患者性别、年龄、结石直径无差异性，详见表1。

表1 两组患者术前临床资料比较

1.2 手术方法

URL组：患者气管插管全身麻醉或硬膜外麻醉生效后，取截石位，置入输尿管硬镜进行输尿管镜检，了解输尿管有无迂曲、狭窄等异常。若输尿管无异常则留置导丝，退出输尿管硬镜。沿导丝将输尿管导引鞘缓慢推送至输尿管上段或肾盂，取出内芯。沿导丝经导引鞘置入输尿管软镜到达肾盂，拔出导丝，寻找结石。找到结石后，置入200μm钬激光光纤，采用高频低能(即能量1.0～1.5 J、频率10～25 Hz)将结石击碎，经输尿管导引鞘冲出碎石。用输尿管软镜检查肾内无结石残留后，插入导丝至肾盂，直视下缓慢退出输尿管软镜和导引鞘。沿导丝放入F6输尿管支架管，留置F16导尿管。

PCNL组：患者气管插管全身麻醉或硬膜外麻醉生效后，取截石位，膀胱镜下在患侧输尿管插入F6输尿管导管，导管末端连接生理盐水袋，制造“人工肾积水”。改俯卧位，腹部垫高，在B超引导下，于12肋下、肩胛下线至腋后线之间选择穿刺点，经穿刺架用18G穿刺针向目标肾盏进行穿刺。见尿液引出后，使用F12筋膜扩张器沿导丝进行通道扩张。随后置入球囊扩张器，球囊注水加压到20个大气压，沿球囊套入F24镜鞘至肾集合系统，见尿液引出，取出球囊扩张器。经镜鞘置入肾镜，发现结石后，使用第四代EMS碎石清石系统超声探针边碎石、边吸石。若结石较硬，则改用气压弹道探针将结石击碎，再用超声探针将碎石吸出。用肾镜检查肾内无结石残留后，找到输尿管上端开口，将导丝插入输尿管至膀胱，沿导丝向输尿管内置入F6输尿管支架管。退出肾镜及镜鞘，留置F22肾盂造瘘管。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 红蛋白损失量

URL组术后血红蛋白损失量为0～6 g/L，平均(2.0±2.0)g/L。PCNL组术后血红蛋白损失量为4～36 g/L，平均(13.6±7.4)g/L。

2.2 结石取净率

结石取净标准：术后残留结石直径≤4 mm、无临床意义。URL组结石取净率为81.1%(30/37)，发现残石的7例患者中有2例因术中输尿管狭窄无法置入输尿管导引鞘而终止手术(留置输尿管支架管2周后行二次手术)，有1例残石位于肾中盏、4例残石位于肾下盏。PCNL组结石取净率为86.5%(45/52)，发现残石的7例患者中有3例因术中出血多影响视野而终止手术，其余4例患者残石均位于与目标肾盏相平行的肾盏里，肾镜无法到达。

2.3 术后并发症

贫血分度标准：轻度贫血(男性90 g/L≤血红蛋白<120 g/L、女性90 g/L≤血红蛋白<110 g/L)；中度贫血(60 g/L≤血红蛋白<90 g/L)；重度贫血(血红蛋白<60 g/L)。发热标准：体温高于37.3℃即为发热。

URL组：术后3例出现发热，4例出现轻度贫血。37例患者均未出现输尿管穿孔等并发症，并发症发生率为18.9%(7/37)。1例肾结石合并脊柱侧弯的患者手术顺利，且未出现并发症。

PCNL组：术后4例出现发热；21例出现轻度贫血，3例出现中度贫血且行输血治疗。52例患者均未出现胸膜损伤、肠道损伤等并发症，并发症发生率为53.8%(28/52)。1例肾结石合并脊柱侧弯的患者因常规止血无效行超选择性肾动脉栓塞术。

根据统计学分析，两组结石取净率比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组血红蛋白损失量、并发症发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，详见表2。

表2 两组患者结果比较

3 讨论

PCNL需要建立“经皮通道”(分别经皮肤、肌肉、肾实质进入肾盂)，易发生出血。刘星明等[2]报道，在1 860例接受PCNL治疗的患者中，有10例发生术后大出血，其中有8例进行了超选择性肾动脉栓塞止血术、2例进行了开放止血术。PCNL出血的常见原因有：①穿刺及扩张过程中，损伤肋间血管、肾实质血管，造成出血。②穿刺过深，损伤对侧肾实质血管、肾蒂血管造成严重出血。③寻找残石过程中，工作鞘摆动角度过大损伤叶间血管、撕裂肾盏颈而导致大出血。URL则是利用“自然通道”(分别经尿道、膀胱、输尿管进入肾盂)，接近“无创”。刘齐贵等[3]报道，采用URL治疗475例肾结石，其中有8例因术中钬激光误伤肾盏导致出血。URL出血的原因有：①在输尿管狭窄或迂曲的情况下强行插入输尿管导引鞘，导致输尿管损伤。②在使用钬激光碎石过程中，操作不规范，钬激光直接烧灼肾盂黏膜，导致出血。Nijbore等[4]研究表明，患者血红蛋白的变化和手术失血量呈正相关。本研究PCNL组术后血红蛋白平均损失量为(13.6±7.4)g/L；URL组术后血红蛋白平均损失量为(2.0±2.0)g/L。两样本血红蛋白损失量用t检验，P=0.000(P<0.05)，URL组出血量明显少于PCNL组。

PCNL和URL的结石取净率均受结石位置的影响。多发性肾盏结石和鹿角形肾结石的结石大多分布在各肾盏中，PCNL在治疗这类肾结石时比较困难，若残石位于与目标肾盏相平行的肾盏里，肾镜难以到达而无法碎石。宋永琳等[5]报道，采用PCNL治疗36例鹿角形肾结石，一次手术结石取净率为72.2%。组合式输尿管软镜单侧弯曲极限为270°，插入钬激光光纤等器械时可弯曲到180°，当结石的位置需要软镜弯曲角度增大时，成功率将有所下降。Perlmutter等[6]报道，采用URL治疗肾上、中、下盏结石的成功率分别为100%、95.8%、90.9%。本研究PCNL组术后发现残石的患者中有4例残石均位于与目标肾盏相平行的肾盏里，结石取净率为86.5%(45/52)；URL组术后发现残石的患者中有4例残石均位于肾下盏，结石取净率为81.1%(30/37)。两样本结石取净率用χ2检验，P=0.486(P>0.05)，URL组与PCNL组结石取净率无明显差异。

PCNL需要经皮肾穿刺，易出现大出血、感染、尿外渗、胸膜损伤及结肠损伤等并发症。Rosette等[7]报道，在PCNL手术中，大出血的发生率为11.2%～17.5%，尿外渗的发生率为7.2%，感染的发生率为21.0%～32.1%，尿脓毒症的发生率为0.3%～4.7%，肠管损伤的发生率为0.2%～0.8%，胸膜损伤的发生率为3.1%。URL联合钬激光治疗肾结石，可能会出现感染、出血、输尿管损伤等并发症。Taie等[8]报道，URL手术并发症发生率为4.4%～6.7%，其中严重并发症发生率仅为0.5%。张慕淳等[9]报道，在36例URL手术中，有3例术后出现发热，感染发生率是8.3%。本研究PCNL组术后4例出现发热；21例出现轻度贫血，3例出现中度贫血；均未出现胸膜损伤、肠道损伤等并发症，并发症发生率为53.8%(28/52)。URL组术后3例出现发热；4例出现轻度贫血；均未出现输尿管穿孔等并发症，并发症发生率为18.9%(7/37)。两样本并发症发生率用χ2检验，P=0.001(P<0.05)，URL组并发症发生率明显少于PCNL组。

泌尿系结石是一种复发率高的疾病，何群等[10]报道，随访94例泌尿系结石术后患者，42例复发，复发时间为术后11～45个月，平均18个月。在治疗具有高复发率的泌尿系结石时，“无创”治疗比“有创”治疗更有意义，与PCNL相比，URL更接近“无创”，结石复发后仍能重复手术。而且，URL在治疗一些复杂性肾结石时具有明显的优势，如脊柱畸形合并肾结石、马蹄肾合并肾结石等复杂性肾结石。Weizer等[11]报道，采用URL治疗8例马蹄肾合并肾结石、盆腔异位肾合并肾结石，结石取净率为88%，未出现并发症，效果满意。本研究PCNL组有1例肾结石合并脊柱侧弯的患者因常规止血无效行超选择性肾动脉栓塞术；而URL组有1例肾结石合并脊柱侧弯的患者则手术顺利，且未出现并发症。

综上所述，PCNL和URL都属于治疗肾结石的微创手术，且疗效确切。PCNL开展时间较长，技术成熟，但因其需要建立“经皮通道”，对肾脏有所损伤，易引起出血等并发症。而URL虽然开展时间较短，在国内外均处于起步阶段，但因其采用“自然通道”，与PCNL相比，具有损伤更小、出血更少等优点，将在肾结石治疗中发挥越来越重要的作用。

[1]Miller NL, Lingeman JE. Management of kidney stones. Br Med J, 2007, 334(7591):468-472.

[2]刘星明,任胜强,徐立奇,等.经皮肾镜取石术后大出血的治疗.中国内镜杂志, 2010, 16(9):983-985.

[3]刘齐贵,张文滔,段娟,等.输尿管软镜结合钬激光治疗肾结石的疗效观察.中国微创外科杂志, 2012, 12(3):239-241.

[4]Nijbore JM, Van Der Horst I, Hendricks HG, et al. Myth or reality: hematocrit and hemoglobin differ in trauma. J Trauma, 2007, 62(5):1310-1312.

[5]宋永琳,李炯明,刘建和,等.经皮肾镜钬激光联合超声碎石治疗鹿角形肾结石:附36例报告.中华腔镜泌尿外科杂志:电子版, 2012, 6(3):195-198.

[6]Perlmutter AE, Talug C, Tarry WF, et al. Impact of stone location on success rates of endoscopic lithotripsy for nephrolithiasis. Urology, 2008, 71(2):214-217.

[7]De La Rosette J, Assimos D, Desai M, et al. The clinical research office of the endourological society percutaneous nephrolithotomy global study: indications, complications, and outcomes in 5803 patients. J Endourol, 2011, 25(1):11-17.

[8]Taie K, Jasemi M, Khazaeli D, et al. Prevalence and management of complications of ureteroscopy: a seven-year experience with introduction of a new maneuver to prevent ureteral avulsion. Urol J, 2012, 9(1):356-360.

[9]张慕淳,孔祥波,张刚,等.输尿管软镜下钬激光碎石术治疗复杂上尿路结石.中国内镜杂志, 2008, 14(8):810-811, 814.

[10]何群,张晓春,那彦群.284例泌尿系结石成分分析与代谢评价.中华泌尿外科杂志, 2005, 26(11):761-764.

[11]Weizer AZ, Springhart WP, Ekeruo WO, et al. Ureteroscopic management of renal calculi in anomalous kidneys. Urology, 2005, 65(2):265-269.

Comparative study of flexible ureteroscopyvs. percutaneous nephrolithotomy for renal calculi

XuHua1GaoJianbang1WangXin1TaoXin1

(1Department of Urology, the 208th Hospital of PLA, Changchun 130062, China)

Gao Jianbang, gjb208@163.com

Objective: To compare the efficacy and safety of flexible ureteroscopyvs. percutaneous nephrolithotomy for renal calculi. Methods: From March 2012 to March 2014, 89 patients with renal calcul underwent operation, among them 37 patients were given modular flexible ureteroscopy combined with holmiun laser lithotripsy (URL group), and 52 patients were given percutaneous nephrolithotripsy ultrasound combined with pneumatic lithotripsy (PCNL group). Calculi-free rate and postoperative complication incidence between two groups were compared. Results: In the URL group, hemoglobin was decreased by 0-6 g/L [mean (2.0±2.0) g/L]. The calculi-free rate was 81.1% (30/37). Four patients suffered from mild anemia after the operation, and 3 patients suffered from fever. The complication rate was 18.9% (7/37). In the PCNL group, hemoglobin was decreased 4-36 g/L [mean (13.6±7.4) g/L]. The calculi-free rate was 86.5% (45/52). Twenty-one patients suffered from mild anemia after the operation, 3 patients suffered from moderate anemia, and 4 patients suffered from fever. The complication rate was 53.8% (28/52). Conclusions: PCNL and URL are both minimally invasive surgical procedures for renal calculi, and their efficacy is similar. But as compared with PCNL, URL has the advantages of smaller damage, less bleeding, lower complication rate, and has unique advantages for complex renal calculi such as renal calculi complicated with scoliosis.

flexible ureteroscopy; percutaneous nephrolithotomy; renal calculi

高建邦，gjb208@163.com

2015-10-09

R692.4

A

2095-5146(2015)06-348-04