软性输尿管镜和经皮肾镜治疗输尿管上段结石的对比分析

赵亚伟 宗实 侯毅 谭九峰 孔祥波 王志新

1吉林大学中日联谊医院泌尿外科 130000 长春



论 著

软性输尿管镜和经皮肾镜治疗输尿管上段结石的对比分析

赵亚伟1宗实1侯毅1谭九峰1孔祥波1王志新1

1吉林大学中日联谊医院泌尿外科 130000 长春

目的：探讨软性镜输尿管与经皮肾镜治疗输尿管上段结石的临床疗效及优势的对比分析。方法：选取吉林大学中日联谊医院泌尿外科2013年6月～2015年6月收治的输尿管上段结石(长径大于2 cm)患者共计151例，其中既往行体外碎石失败者63例，重度肾盂积水者45例，既往行输尿管硬镜手术史者48例，结石息肉包裹者17例，输尿管上段狭窄合并结石者23例。89例行经皮肾镜碎石术(PCNL)，作为对照组；62例患者行软性输尿管镜碎石术(FURS)，作为实验组，对两组病例的手术时间、并发症发生率、术后住院时间、结石清除率进行统计学分析，对比两种手术术式在治疗输尿管上段结石中的临床疗效和各自的优势。结果：实验组和对照组患者年龄分别为(47.9±9.1)和(46.6±11.9)岁(P=0.605)；结石大小分别为(26.2±5.6)和(27.4±6.6)mm(P>0.05)；手术时间分别 为(77.1±10.1)和(42.4±6.2)min(P<0.001)；手术并发症发生率分别为12.90%和26.97%(P=0.167)；术后无石率(残留结石≤3 mm)分别为83.9%和87.6%(P>0.05)；术后住院时间分别为(2.7±0.7)和 (5.1±0.7)d(P<0.001)。结论：在治疗输尿管上段大结石中，输尿管软镜及经皮肾镜均是有效的外科治疗方法，两者比较一期无石率无明显差别，但经皮肾镜缩短了手术时间，而软性输尿管镜的应用越来越广泛，相对于经皮肾镜具有微创、住院时间短等优点。

软性输尿管镜；经皮肾镜；输尿管结石；疗效；安全性

泌尿系结石是泌尿外科常见疾病，随着微创腹腔镜技术的更新进展，经皮肾镜取石术(PCNL)已经逐渐取代最初的肾切开取石术为患者所接受[1]，近年来软性输尿管镜(FURS)在输尿管结石治疗中应用越来越广泛，为探讨两种治疗方案在输尿管上段结石中的疗效及各自优势，选取我院泌尿外科2013年6月～2015年6月收治的输尿管上段结石病例共151例患者资料，按治疗方案分为两组，比较两种方法疗效的差异。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者151例，其中既往行体外碎石失败者63例，重度肾盂积水者45例，既往行输尿管硬镜手术史者48例，结石息肉包裹者17例，输尿管上段狭窄合并结石者23例。其中89例行经皮肾镜碎石术(PCNL)，作为对照组，62例患者行软性输尿管镜碎石术(FURS)，作为实验组。两组患者年龄、性别及其他情况经比较后均差异无统计学意义(P>0.05)，可比性较好(表1)。术前均诊断明确，常规检查包括泌尿系彩超、排泄性尿路造影及泌尿系CT检查；实验室检查均包括血常规、尿常规、肾功能、血红蛋白、血小板、凝血常规、尿培养。尿培养有致病细菌的根据药敏试验给予敏感抗生素治疗。术后3 d行肾脏CT、泌尿系彩超检查，3个月后行CT、排泄性尿路造影及泌尿系彩超检查以评定结石清除率。

表1 术前两组患者的一般资料

1.2 手术方法

对照组：手术于全麻下进行，患者先取截石位，患侧逆行插入F5输尿管导管(美国巴德公司)1根，留置F18二腔导尿管。通过预留的输尿管导管注入生理盐水，建立人工“肾积水”。然后改为俯卧位，肾区腹部下垫高使腰背成一平面，术中采用GPS超声实时定位输尿管上段结石，可见输尿管内高密度物，后伴声影，穿刺点可选择第12肋下至10肋间腋后线到肩胛线之间的区域，穿刺经后组肾盏入路，方向指向肾盂，使输尿管镜能顺利到达肾盂输尿管连接部。以18号TLA肾穿刺针穿刺，有尿液溢出表示穿刺成功，穿刺成功后导入斑马导丝，沿斑马导丝使用Amplatz筋膜扩张器从F8开始，逐号扩张至F18，留置Peel-away 塑料薄鞘建立经皮肾取石通道。全程使用Wolf F8.9输尿管硬镜经通道进入肾集合系统，经过肾盂，到达输尿管上段，找到结石，以气压弹道碎石机或钬激光击碎大的结石，利用灌注泵的水压冲洗出结石碎片或用取石钳取出结石，结石碎片取净后常规留置F6双J管(美国巴德公司)及F16肾造瘘管。手术时间从输尿管镜下留置输尿管导管开始计算至留置肾造瘘管完成。

实验组：输尿管软镜规格为德国产(铂立)组合式软镜。术前患侧均留置双J管至少1周被动扩张输尿管，手术于全麻下进行，取截石位，使用Wolf F8.9输尿管硬镜逆行扩张输尿管并观察输尿管内情况，留置超滑导丝，沿导丝留置F14输尿管软镜输送鞘(ureteral access sheath, UAS)，同轴输送，即放置的过程要里外活动导丝，确保UAS延导丝上行，而不是穿孔或者异位，置于距离肾盂输尿管交界处4～5 cm。直视下放置输尿管软镜。明确结石位置后，使用200 μm激光传导光纤传导钬激光，钬激光设定功率为1.0～1.5 J，频率不超过20 Hz。碎石方法常规采用“蚕食”式。将结石击碎成小于4 mm的碎片，术中配合使用套石篮取石，可视大于3 mm的结石碎片取净后常规留置F4.7双J管，最后留置双腔导尿管。手术时间从导丝置入开始计算至留置双J管完成。术中通过人工注水控制水灌注压，防止水压过大导致结石反流肾内。

1.3 观察及评价指标

观察指标为对比两组病例的手术时间，术后并发症发生率、术后住院时间，结石清除率。

手术3 d后进行疗效评价，显效：术后经CT检查，体内无明显残石，结石彻底清除；有效：术后经CT检查，残石直径在3 mm以下；无效：术后经CT检查，体内残石直径在3 mm 以上。

1.4 统计学方法

2 结果

两组患者术前的统计学资料包括年龄、结石大小，肾盂分离程度经t检验结果P>0.05，差异无统计学意义，性别经χ2检验结果P>0.05，差异无统计学意义，资料具有可比性(表1)。

临床疗效比较临床治疗到期后，观察组患者治疗效果总有效率达到83.9%，相对于对照组的87.6%，差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2 两组治疗效果比较 例

实验组和对照组手术时间、手术总并发症发生率、术后住院时间等结果比较差异有统计学意义(P<0.001)，无石率(残留结石≤3 mm)两组比较差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。实验组有1例术中出现输尿管穿孔，术后1周拔除导尿管，留置双J管2个月后拔除，术后3个月随访未出现输尿管狭窄、漏尿等并发症。而对照组有1例患者术后第3天拔除肾造瘘管后出现迟发性出血并给予输血，未行介入或手术切除患肾。实验组15例患者接受了ESWL或药物排石治疗。

表3 两组资料手术治疗指标比较

3 讨论

随着微创技术的不断发展与成熟、微创理念深入人心，尿石症治疗经历由开放手术到现在基本已被微创治疗所取代[2]。针对大于2 cm的上尿路结石是否有更好的治疗方案，自1986年Kahn首次报道输尿管软镜治疗输尿管结石，之后软性输尿管技术逐渐应用于临床，显现出比体外冲击波碎石治疗更高的结石清除率等优势。孙颖浩等[3]在国内率先报道应用软性输尿管镜技术治疗上尿路结石，认为软性输尿管镜下钬激光碎石术安全、高效，尤其可成为ESWL治疗失败者的首选治疗。随着输尿管软镜的不断改进及推广，输尿管软镜的使用范围不断扩宽，并为上尿路结石提供了一种新型的治疗方案。

输尿管软镜钬激光碎石具有创伤小，碎石率高，手术可操作性强，安全系数大，禁忌证相对少，术后恢复快等优势[4]。传统的经皮肾镜碎石取石存在创伤大，术中及术后有大出血的风险，必要时需输血，介入止血，严重时需切除患肾，术后恢复缓慢[5]。本组研究中，由于输尿管软镜要求碎石颗粒小，易于取出，同时由于术中反复使用套石篮，延长了操作时间。经皮肾术中操作需要变换体位，特别是俯卧位，这对年龄较大及体质较弱的患者不适合，另外，能否建立理想的经皮肾通道决定了经皮肾镜手术能否顺利实施[6]。在我们的研究中，选择研究对象的结石长径为20～40 mm，不适合其他保守治疗。在手术时间方面经皮肾镜明显优于输尿管软镜，可能归功于手术体位摆放及超声引导下穿刺的方便、快捷[2,7]。鉴于患者结石较大，考虑输尿管软镜术中安全及降低残石率，输尿管软镜碎石操作应严格按照输尿管软镜标准术式，包括术前预置双J管扩张输尿管、输尿管肾盂逆行造影，术中输尿管镜检查输尿管管腔、透视下置入软镜导引鞘、碎石、套石篮取石及术后肾盂输尿管逆行造影等。虽然输尿管软镜顶端有较大的弯曲度，结石远端输尿管管腔狭窄，操作空间有限，因此可将结石碎裂松动后，逆行推入肾脏[8,9]。两组间并发症发生率比较中．要考虑到手术时间对并发症的影响，国内学者研究证实手术时间增加可能导致经皮肾镜碎石术出血增加，而不增加输尿管软镜碎石术的出血风险[10]，但会加大输尿管软镜术后发热及败血症的风险。而术后发热及败血症的风险增加，是因为当软镜碎石视野不清时，需要增加冲洗流速，手术时间愈长，意味着术后败血症的风险愈高[9]。

综上所述，在治疗输尿管上段大结石的中，输尿管软镜及经皮肾镜均是有效的外科治疗方法，两者比较，经皮肾镜缩短了手术时间，但软性输尿管镜的应用越来越广泛，相对于经皮肾镜具有微创、并发症发生率低、住院时间短等优点。

[1]周四维.输尿管上段结石的微创外科治疗.中华泌尿外科杂志,2006, 27(6):365-367.

[2]张弋,于澄钒,朱鹤,等.斜仰卧位微创经皮肾镜和输尿管软镜治疗输尿管上段结石的非随机比较研究.中华泌尿外科杂志,2013,34(10):775-778.

[3]孙颖浩,戚晓升,王林辉,等.输尿管软镜下钬激光碎石术治疗肾结石(附51例报告).中华泌尿外科杂志,2002, 23(11):681-682.

[4]李炯明,刘建和,陈戬,等.微通道经皮肾镜取石术治疗上尿路结石的疗效及安全性评价(附4533例报告).临床泌尿外科杂志, 2011, 26(3):174-176.

[5]李明,何华,万恩明,等.组合式输尿管软镜钬激光治疗上尿路结石57例报道.中国微创外科杂志, 2014, 14(2):140-142.

[6]Mousavi-Bahar SH, Mehrabi S, Moslemi MK. Percutaneous nephrolithotomy complications in 671 consecutive patients: a single-center experience. Urol J, 2011, 8(4):271-276.

[7]王秀云,申宝忠,杨秀华,等.彩色多普勒超声引导建立经皮肾镜工作通道的临床应用.哈尔滨医科大学学报,2008, 42(5):533-534.

[8]Stern JM, Yiee J, Park S. Safety and efficacy of ureteral access sheaths. J Endourol, 2007, 21(2):119-123.

[9]Liu DY, He HC, Wang J, et al. Ureteroscopic lithotripsy using holmium laser for 187 patients with proximal ureteral stones. Chin Med J (Engl), 2012, 125(9):1542-1546.

[10]Sofer M, Denstedt J. Flexible ureteroscopy and lithotripsy with the Holmium: YAG laser. Can J Urol, 2000, 7(1):952-956.

Comparison of clinical efficacy between flexible ureteroscopic lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy lithotomy in the treatment of upper ureteral calculi

ZhaoYawei1ZongShi1HouYi1TanJiufeng1KongXiangbo1WangZhixin1

(1Department of Urology, China-Japan Union Hospital, Jilin Uniersity, Changchun 130000, China)

Wang Zhixin, hern.wang@aliyun.com

Objective: To compare the clinical efficacy of flexible ureteroscopic lithotripsy vs. percutaneous nephrolithotomy lithotomy in the treatment of upper ureteral calculi. Methods: Between June 2013 and June 2015, a total of 151 patients with upper ureteral calculi (long diameter >2 cm) were treated in China-Japan Union Hospital of Jilin University. Among them, there were 63 cases previously treated with extracorporeal lithotripsy, 45 cases of severe renal pelvis, 48 cases previously with ureteral hard mirror surgery, 17 cases of ureteral calculi, and 23 cases of upper ureteral calculi. Sixty-two patients were given flexible ureteroscopy as experimental group, and 89 patients underwent percutaneous nephrolithotomy as control group. The operation time, surgical complications, stone-free rate, postoperative hospital stay in two groups were statistically analyzed. Results: In experimental group and control group, age was (47.9±9.1) and (49.6±11.9) years (P=0.605), the ration of male/female was 33/29 and 40/49, stone diameter was (29.2±5.6) and (30.4±6.6) mm (P>0.05), operation time was (77.1±10.1) and (42.4±6.2) min (P<0.001), total complication rate was 12.90% and 26.97% (P=0.167), stone-free rate after a single procedure (residual ≤3 mm)was 83.9% and 87.6% (P>0.05), and postoperative hospital stay was (2.7±0.7) and (5.1±0.7) days (P<0.001) respectively. Conclusions: Both flexible ureteroscopic lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy lithotomy are effective and safe surgical procedures for patients with upper ureteral calculi. Percutaneous nephroscope shortens the operation time. But with the development of new technology, flexible ureteroscopy has been applied widely. It has advantages such as minimal invasion and shorter hospitalization time, etc. The surgeons need to balance various factors such as the pathological and physiological conditions of patients, equipment conditions, and choose the most appropriate treatment.

flexible ureteroscopy; percutaneous nephrolithotomy; ureteral calculi; effect; security

王志新，hern.wang@aliyun.com

2015-10-12

R693

A

2095-5146(2015)06-344-04