毁损肢体严重程度评分与保肢指数在儿童截肢应用中的回顾分析＊

宿玉玺，南国新，覃佳强，王忠良，蔡文全

（重庆医科大学附属儿童医院骨科2病房 400014）

近年来，本院收治高能量创伤患儿不断增多，主要是机动车造成的交通事故［1］，在儿童急诊中有逐渐高发的趋势［2］，常常合并有肌肉、肌腱、血管、神经、骨与关节等深部创伤［3］，有些甚至合并有颅脑、胸腹部脏器的严重创伤，其预后与早期处理的好坏有直接关系［4］，当面对肢体毁损严重的患儿，各级医师往往根据临床经验评估患者是否需行截肢术，评判指标欠明确，主观因素较多，缺乏客观评价标准［5］。毁损肢体严重程度（MESS）［6］和保肢指数（LSI）［7］在国外广泛应用于截肢术的评估，但由于国情不同，是否适用于我国儿童需要进一步探讨检验，因此作者回顾分析本院1996年7月至2013年5月共收治的创伤截肢患儿38例，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 试验组共38例均为伤性截肢患儿，其中男26例，女12例；年龄11个月28d至10岁，平均3.9岁；其中合并创伤性休克17例；38例中，合并上肢开放性外伤3例，合并下肢开放性外伤35例。对照组共38例，均为与试验组同期车祸伤但未截肢的患儿，随机抽取，年龄1岁3个月至11岁，平均4岁；其中合并创伤性休克6例；合并上肢开放性6例，合并下肢开放性外伤32例。

1.2 评分方法

1.2.1 MESS标准［6］（1）骨骼皮肤软组织情况。按损伤程度及性质被分为4个等级：①低能量损伤，包括刀刺伤、简单骨折等；②中等能量损伤，开放或多发骨折、脱位等；③高能量损伤，高速枪伤、碾压伤等（本组无枪击伤）；④极高能量损伤，以上所述情况严重污染创面、皮肤软组织撕脱、广泛碾压伤。按照4个等级，各等级评分为1、2、3、4 分。（2）肢体缺血时间。评分从持续时间和缺血程度2个方面进行：①无缺血；②无脉，肢端血运灌注正常；③无脉，肢端感觉异常；④无脉，肢端冰冷，肢端感觉消失。各项评分依次为0、1、2、3 分。当缺血时间大于6h，各项分数均×2 后为其最终评分。（3）血压情况。无低血压者（本组以在手术室血压为准，并非患者到达医院时血压），收缩压大于90 mm Hg为0 分；收缩压一过性偏低为1分；持续血压偏低，＜90mm Hg 为2 分。（4）年龄。年龄大于50岁评2 分，30～50 岁评为1分，＜30岁评为0分，因本组所有病例均小于18岁，均计0分。

1.2.2 LSI标准［7］（1）动脉。挫伤，内膜撕裂，无远端血栓且足背动脉搏动可触及的部分撕裂或撕脱，小腿3条血管中的一条完全闭塞为0分；2条或更多血管闭塞，完全撕裂，撕脱或血栓，股动脉或腘动脉栓塞致足背动脉搏动消失为1分；股动脉、腘动脉或小腿3条血管完全闭塞，致远端无血流为2 分；（2）神经。挫伤或牵拉伤，股神经、腓神经或小的胫神经轻度裂伤为0分；坐骨神经部分横断伤或撕脱伤，股神经、腓神经或胫神经完全或部分横断伤为1 分；坐骨神经完全横断伤或撕脱伤，腓神经和胫神经完全横断伤或撕脱伤为2分；（3）骨骼。1或2处闭合骨折，非粉碎性开放骨折或仅有轻微移位，无骨折的脱位，关节开放伤无异物，腓骨骨折为0分；同一肢体3处或更多的闭合性骨折，粉碎性开放骨折中度到重度的移位，节段性骨折，骨折脱位，开放关节损伤伴异物，骨缺损小于3cm 为1分；骨缺损大于3cm，GastiloⅢB型或ⅢC 型骨折（开放性骨折伴骨膜剥离）严重污染，广泛的软组织损伤缺损为2分。（4）皮肤。清洁的撕裂伤，小的单发或多发撕脱伤，均可Ⅰ期修复，1度烧伤为0分；由于污染延迟闭合，大的撕脱需要皮片移植或皮瓣闭合，2～3度烧伤为1分。（5）肌肉。1个间室肌肉或单根肌腱撕裂或撕脱计0分；2个或更多间室撕裂或撕脱伤，完全撕裂或撕脱，2个或更多肌腱损伤为1分；挤压伤为2分。（6）静脉。挫伤，部分撕裂或撕脱，完全撕裂或撕脱但静脉回流通路完好，深静脉损伤为0分；无静脉回流通路的完全撕裂撕脱或血栓为1分。（7）热缺血时间小于6h为0分；6～9h为1分；10～12h为2分；13～15h为3分；＞15h为4分。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料组间比较采用t检验，检验水准α＝0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 撕脱皮肤处理 试验组共38例，首次急诊入院手术均清创撕脱皮肤缝合，26例因肢体损伤严重，无法修复，住院后即行截肢手术（Ⅰ期截肢）；12例伤后进行保肢治疗，对受伤肢体进行清创，骨折固定及闭合伤口处理，最终因伤肢感染、坏死而行截肢手术（Ⅱ期截肢）。对照组38例，首次入院急诊清创缝合，骨折固定及闭合伤口，皮肤10例Ⅰ期愈合，撕脱远端边缘少量皮肤坏死；15例10%～80%撕脱皮肤及皮下组织坏死；10例完全坏死，清创换药及韧厚植皮后痊愈；带蒂真皮下血管网皮瓣回植3例。

2.2 并发症的处理 并发骨盆、股骨、胫腓骨、肱骨、尺桡骨骨折完全愈合无移位，胫骨延迟愈合4例，6例肛门直肠损伤恢复良好，1例急诊手术时未见远端直肠断端，封闭直肠近端永久结肠造瘘。2例尿道损伤经修复或尿道会师后痊愈，1例需行Ⅱ期修复。

2.3 MESS、LSI评分在四肢毁损伤中的分析结果 76 例患儿MESS评分及LSI评分的平均分数见图1、表1，百分比为截肢率。将试验组与对照组的评分作分布图，结果显示LSI评分6分为较为合理的评估值，但仍有1例高于6分，该例患儿保肢成功；MESS评分7分为较为合理的评估值，但仍有3例保肢成功。统计分析LIS比MESS评分有较好的区分度。典型病例见图2～4。

图1 对照组与试验组LIS、MESS评分分布图

表1 1996～2013年截肢患者及对照组评分分析

表2 试验组Ⅰ、Ⅱ期截肢患儿数据统计结果（±s）

表2 试验组Ⅰ、Ⅱ期截肢患儿数据统计结果（±s）

手术方式n 平均住院日（d）平均住院费用（万元）平均手术次数（n）有无残肢感染（n）Ⅰ期截肢12 12.58±1.25 6.51±0.85 1.75±0.25 2.0±0.3Ⅱ期截肢26 25.88±1.88 12.55±0.99 5.88±0.36 9.0±1.1

2.4 各期截肢患儿住院时间、费用等资料比较 见表2。

图2 典型病例1（试验组）

图3 典型病例2（对照组）

图4 典型病例3（试验组）

3 讨 论

3.1 外伤性截肢患儿特点 随着近年经济的发展，交通伤几乎占创伤的大部分，较多的是农村患儿被大型机动车撞伤，尤其是在横穿公路或在公路上玩耍时，极易遭受到创伤。（1）致伤力大导致皮肤及软组织的挫伤和严重挤压伤，常伴骨盆、下肢骨折，自2010年开始至今，有逐年迅猛增长的趋势，应引起相关部门的高度重视。（2）创伤重，往往伴有大腿、会阴、臀、腰部皮肤可致大面积的严重皮肤撕脱伤，甚至合并肛门直肠、尿道的损伤甚至断裂，多发性骨折多见，下肢较上肢多见，股骨、胫腓骨、肱骨、尺桡骨骨折多见，足碾压伤毁损伤多见，往往需要肢体远端截肢。（3）伤口污染严重，残留物较多，容易并发感染。（4）夏季发生的皮肤撕脱的面积和损伤程度更为严重，与夏季小儿活动量增加及衣着较少有一定关系。

3.2 截肢术的适应证 首先，通过MESS以及LSI评分回顾性分析截肢患儿的评分数据，MESS和LSI的成人标准同样适用于我国儿童，MESS和LSI的评分标准对截肢患儿有较高的区分度，几乎所有截肢的患儿均高于或等于MESS的7 分及LSI的6分标准，其中在MESS标准中，关于年龄小于30岁的评分，在儿童患者中均为0，这减小了MESS评分的灵敏度，但MESS评分不要详细的检查与探查，大部分可以在创伤诊室完成评估，在现实医疗活动中，患儿首先处于创伤诊室，这给创伤主诊医师初步评判是否需要截肢提供参考。对于LSI评分，则更为精确，需要详细探查，然而详细的探查，需要伤口彻底清创和冲洗，这通常是在手术室里进行，需要充分麻醉和无菌的条件，因为彻底的冲洗和清创不仅需要无菌环境、良好的麻醉、灯光和手术器械，在创伤诊室很少具备，这是LSI评分的局限性，但其更为客观，更为准确。在本回顾性分析中，MESS评分有3例评分高于7分，LSI有1例评分高于6分，经过治疗后，反而能够保肢，提示此评分并不是判断截肢的惟一依据。在本院，几乎所有的患儿家长都反对截肢，即使术后的多次手术及随访都要求保肢，然而最终的效果往往不令人满意，而不得不选择截肢［7］。在决定保肢还是截肢之前，也有很多因素需要评估，因为设计良好的假肢在中足、小腿或大腿水平功能良好，并且耐受性很好，如果下肢在技术上有保肢条件，必须作出是否尝试保肢的决定。多数情况下，保肢或截肢的决定首先应考虑今后的生活功能，作者强烈建议与家长参与决策过程，必须让患者认识到，没有所谓正确或错误的选择，只是恢复功能的方法不同，某些患者和医生视截肢为失败，这种观念应该消除，恢复外伤前的活动能力是治疗目标，仔细地考虑达到这个目标的方法，患者和医生才能做出最好的决定。需要说明的一点是：本组统计中，仅涉及2例上肢截肢患儿（其中1例为病例3），并且均为极其严重挤压伤，粉碎性骨折，MESS评分和LSI评分均位于最高值。但是对于上肢的原则依然是尽可能的保肢，对于上肢，绝大多数患者宁要一条无功能的肢体也不要假肢，因此通常尝试重建手术，对损伤上肢的原始评估中，外科医生应该对完好的肌肉、血管和神经进行彻底的检查，以便更容易做出决定，大样本的研究证明在保肢和截肢之间有更确定的结果差异之前，创伤外科医生应该努力保肢，只要技术上可行［8］。近年，高水平的假肢制作技术和肌电修复是手臂的智能替代物，给截肢患者带来希望。

3.3 Ⅰ、Ⅱ期截肢的分析 通过对比Ⅰ、Ⅱ期截肢患者的平均住院日、平均费用、手术次数、有无残肢感染指数，不难发现，Ⅰ期截肢会减少手术痛苦、缩短住院日、减少患儿家属经济负担［9］，尤其是对我国目前医疗资源相对紧缺，各项保障制度有待进一步加强的情况下，多次的手术及改善功能的手术给患儿家庭造成极大负担，且临床效果往往不令人满意，故早期截肢安放假体反而优于保肢，以上医疗行为要同家长进行坦率的讨论，讲明保肢和截肢的不同效果，最后由法定监护人决定签字并实施；

总之MESS和LSI评分可以应用于评估儿童截肢，MESS更适合于创伤急诊，简单宜行，而LSI更适合于手术室，且更为精确，Ⅰ期或Ⅱ期截肢在患者接诊时就可决定［7］。准确判断是否截肢是广大医务人员面对的难题，在面对一个复合伤的患者，MESS及LSI评分有望成为能够很快做出评估且对其截肢预期有一个基本判断，对患者给出合理建议，指导临床的工具。

［1］ Jawadi AH.Traumatic foot amputation in young children secondary to all-terrain vehicles：a case series［J］.Injury，2011，42（11）：1380-1383.

［2］ Devan H，Tumilty S，Smith C.Physical activity and lowerback pain in persons with traumatic transfemoral amputation：a National cross-sectional survey［J］.J Rehabil Res Dev，2012，49（10）：1457-1466.

［3］ Barmparas G，Inaba K，Teixeira PG，et al.Epidemiology of post-traumatic limb amputation：a National Trauma Databank analysis［J］.Am Surg，2010，76（11）：1214-1222.

［4］ Kristensen MT，Holm G，Kirketerp-M∅ller K，et al.Very low survival rates after non-traumatic lower limb amputation in a consecutive series：what to do？［J］.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2012，14（5）：543-547.

［5］ Perkins ZB，De′Ath HD，Sharp G，et al.Factors affecting outcome after traumatic limb amputation［J］.Brit J Surg，2012，99Suppl 1（S1）：75-86.

［6］ Johansen K，Daines M，Howey T，et al.Objective criteria accurately predict amputation following lower extremity trauma［J］.J Trauma，1990，30（5）：568-573.

［7］ Russell WL，Sailors DM，Whittle TB，et al.Limb salvage versus traumatic amputation.A decision based on a sevenpart predictive index［J］.Ann Surg，1991，213（5）：473-481.

［8］ Bosse MJ，Mccarthy ML，Jones AL，et al.The insensate foot following severe lower extremity trauma：an indication for amputation？［J］.J Bone Joint Surg Am，2005，87（12）：2601-2608.

［9］ 王星铎，金耀清.下肢外伤性截肢原因分析［J］.中华骨科杂志，1993，13（6）：420-422.