功能性内镜鼻窦手术联合药物治疗中-重度不伴鼻息肉慢性鼻-鼻窦炎的疗效分析

李贤斌，吴海丽，肖艳林

(枣阳市第一人民医院耳鼻咽喉科，湖北 枣阳 441200)



功能性内镜鼻窦手术联合药物治疗中-重度不伴鼻息肉慢性鼻-鼻窦炎的疗效分析

李贤斌，吴海丽※，肖艳林

(枣阳市第一人民医院耳鼻咽喉科，湖北 枣阳 441200)

摘要：目的比较功能性内镜鼻窦手术(FESS)联合药物治疗中-重度不伴鼻息肉的慢性鼻-鼻窦炎(CRSsNP)的临床疗效。方法将2010年1月至2014年6月枣阳市第一人民医院收治的224例CRSsNP患者依据随机数字表法分为药物治疗组和综合治疗组，各112例。药物治疗组采用综合药物治疗，每日喷施鼻用糖皮质激素丙酸氟替卡松鼻喷雾剂200 μg，每日口服克拉霉素片250 mg，每日口服3次黏液溶解促排剂标准桃金娘油肠溶胶囊，每次300 mg；综合治疗组采用FESS结合药物治疗。比较两组患者的临床疗效，治疗前和治疗后6个月症状视觉模拟量表(VAS)评分、鼻腔鼻窦结局测试-20(SNOT-20)生活质量评分以及治疗后患者满意度。结果药物治疗组总有效率为90.2%(101/112),综合治疗组为93.8%(105/112)，差异无统计学意义(P>0.05)。综合治疗组治疗后6个月VAS总评分显著低于药物治疗组[(1.1±0.5)分比(2.2±0.8)分]，差异有统计学意义(P<0.01)。综合治疗组治疗后6个月心理健康、躯体功能及SNOT-20总评分均低于药物治疗组[(13.0±0.8)分比(15.1±6.2)分、(11.0±1.3)分比(15.8±5.1)分、(12.3±2.3)分比(19.4±7.2)分]，差异均有统计学意义(均P<0.01)。药物治疗组满意率为86.6%(97/112),综合治疗组为98.2%(110/112)，差异有统计学意义(P<0.05)。结论FESS结合药物治疗可有效控制CRSsNP的总体症状，明显改善患者生活质量，改善程度和时间均优于单独药物治疗，综合疗效优于药物治疗。

关键词：鼻息肉；慢性鼻-鼻窦炎；药物治疗；内镜鼻窦手术；综合治疗

慢性鼻-鼻窦炎(chronic rhinosinusitis，CRS)是一种常见的耳鼻咽喉科疾病，临床分为伴鼻息肉CRS和不伴鼻息肉CRS(CRS without nasal polyps，CRSsNP)两种亚型[1]，其中CRSsNP是一种鼻与鼻窦黏膜持续性炎性病变，占CRS总量的80%以上，严重影响患者的生活质量[2]。目前CRSsNP临床治疗主要采用功能性内镜鼻窦手术(functional endoscopic sinus surgery，FESS)和药物治疗。以往研究均只对上述单一治疗方式的临床结果进行观察[3]。因此，本研究在同样诊疗评定标准和同等临床技术条件下同时、同步对上述两种治疗方法相结合的临床疗效进行比较，旨在为CRSsNP治疗方法的选择提供参考，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2010年1月至2014年6月枣阳市第一人民医院收治疗的224例CRSsNP 患者为研究对象。其中男129例、女95例；年龄18～61岁，平均(36±8)岁；病程1～17年，平均(6.2±1.3)年。将上述患者依据随机数字表法分为两组：药物治疗组112例，其中男64例，女48例，年龄(36±7)岁，病程(6.2±1.4)年；综合治疗组112例，其中男65例，女47例，年龄(36±8)岁，病程(6.2±1.3)年。两组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。 本研究经医院伦理委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2纳入与排除标准符合中国CRS临床诊断指南-2008的诊断标准[4]，病情严重程度评价为中、重度，视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)总症状评分>5分；排除标准：排除妊娠、有变应性鼻炎症状和病史，重要器质性疾病，皮肤点刺试验或特异性IgE阳性等病例。

1.3治疗方法

1.3.1药物治疗组给予综合药物治疗，具体如下：使用鼻用糖皮质激素丙酸氟替卡松鼻喷雾剂(商品名：辅舒良，葛兰素史克公司生产，批号：2014011345)，每日200 μg，口服克拉霉素片(商品名：克拉克，上海雅培公司生产，批号：2014024228，规格：250 mg×8片)，每日250 mg，每日口服3次黏液溶解促排剂标准桃金娘油肠溶胶囊(商品名：吉诺通，德国保时佳大药厂，批号2014145516，规格：300 mg×10片)，每次300 mg，每日用0.9%氯化钠注射液鼻腔盥洗1次，联合持续治疗12周为1个疗程。

1.3.2综合治疗组在药物治疗的基础上采用FESS治疗，手术前1～2周给予综合抗炎治疗。FESS采用气管插管静脉复合麻醉，按Messer-klinger由前向后入路术式，主要处理窦口鼻道复合体病变，切除钩突，打开前筛，扩大上颌窦口，必要时处理后筛及额窦，不处理蝶窦，术后用Mero-cel高膨胀海绵填塞术腔。术后1～2 d取出填塞物，术后7、15、30、45、60 d局部麻醉鼻内镜下换药；根据鼻黏膜恢复情况，可适当增减换药次数和间隔时间。住院手术期间以及术后给予综合抗炎治疗。术后患者定期随访，对复发者要求其随时复查并继续同综合药物治疗1个疗程。

1.4观察指标及判定标准比较两组患者的临床疗效，治疗前和治疗后6个月VAS评分、鼻腔鼻窦结局测试-20(sino-nasal outcome test-20,SNOT-20)生活质量评分以及治疗后患者满意度。疗效判定标准参照慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南(2012，昆明)[5]。VAS评分基本方法是用一根长10 cm的游动标尺，两端分别为“0”分和“10”分，“0”分用于表示无症状，“10”分代表症状最严重。临床应用时让患者在标尺上标出最能代表自身状况的刻度，医师根据刻度的位置对其症状进行评分，分数越高症状越明显[6]。SNOT-20包括心理健康和躯体机能，每个维度包括多个选项，根据症状的轻重分为重、较重、中、轻和无5个等级，分别对应0、1、2、3、4分。生存质量为各项症状评分总和，分数越低表示生存质量越高[7]。

2结果

2.1两组患者临床疗效比较药物治疗组总有效率为

90.2%(101/112),综合治疗组为93.8%(105/112)(χ2=0.97，P>0.05)，两组临床疗效比较差异无统计学意义(Z=1.06,P>0.05)，见表1。

表1　两组不伴鼻息肉的慢性鼻-鼻窦炎患者临床疗效比较　(例)

2.2两组患者治疗前后症状VAS总评分比较治疗前，两组症状VAS总评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后6个月，两组VAS总评分均低于治疗前，且综合治疗组显著低于药物治疗组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2　两组不伴鼻息肉的慢性鼻-鼻窦炎患者

2.3两组患者治疗前后SNOT-20评分比较治疗前，两组患者心理健康、躯体功能及SNOT-20总评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后6个月，两组心理健康、躯体功能及SNOT-20总评分均低于治疗前，且综合治疗组各项评分均显著低于药物治疗组，差异均有统计学意义(均P<0.01)。见表3。

2.4两组术后满意度情况比较治疗后对患者进行随访，药物治疗组满意率为86.6%(97/112),综合治疗组为98.2%(110/112)，两组术后满意率比较差异有统计学意义(χ2=7.74，P<0.05)，综合治疗组满意度优于药物治疗组(Z=2.01,P<0.05),见表4。

表3　两组不伴鼻息肉的慢性鼻-鼻窦炎患者治疗前后SNOT-20评分比较　±s，分)

SNOT-20：鼻腔鼻窦结局测试-20

表4　两组不伴鼻息肉的慢性鼻-鼻窦炎

3讨论

CRS的病理生理学机制复杂，因此诊断和治疗难度较大。以往临床研究认为，药物治疗对CRS具有显著控制率，对CRS的治疗可先进行药物治疗，药物治疗未获得有效改善才选择手术治疗[8]。然而，CRS病程长短、发病机制、病情严重程度、炎症反应类型等均会对治疗效果产生影响。药物治疗对于轻中度病程较短的CRS可能效果较好，而对中-重度病程较长的CRS，特别是伴有多发性鼻息肉受等患者效果可能会比较差，且病情在暂时被药物控制后容易出现反复。此外，在药物治疗症状未改善情况，再采取手术治疗仍需要3个月以上的药物治疗或加强药物治疗，这样增加了药物用量，延长了治疗时间，增加了患者经济负担[9-10]。此外，Smith等[11]研究结果显示，手术治疗疗效较药物治疗好，认为手术治疗优于药物治疗。因此，对于CRS特别是中、重度的CRSsNP不宜简单地用首选药物治疗或首选手术治疗。

本研究采用FESS与药物相结合的综合模式进行治疗，结果显示，在获得与药物治疗相同的总有效率的前提下，其心理健康、躯体功能及SNOT-20总评分改善程度均优于且早于药物治疗，综合治疗组满意率显著高于药物治疗组。进一步分析其原因主要与以下几方面有关。首先，FESS可立即改善鼻腔、鼻窦的通气；其次，FESS改善了窦口鼻道复合体的引流和通畅，可恢复窦口鼻道复合体区域的通畅，以维护上额窦、颌窦、前组筛窦的引流，使改善窦口和窦口鼻道复合体通畅引流的效果最大化。再次，手术后有利于鼻内用药和鼻腔、鼻窦盥洗。局部用药的治疗效果是有限的。FESS的同时也进行了鼻腔扩容手术，这种FESS+鼻腔扩容术的方式可以立即缓解患者的鼻塞症状。因此，其对CRS症状和生活质量的改善程度优于单纯药物治疗，且满足了患者的要求，可获得更高的满意率。本研究结果与迪丽达尔等[12]的研究结果一致。

综上所述，FESS结合药物治疗可有效控制慢性鼻-鼻窦炎总体症状，明显改善生活质量，改善程度和时间均优于单独药物治疗，综合疗效优于药物治疗。

参考文献

[1]杜伟强.鼻咽癌放疗后慢性鼻-鼻窦炎患者的鼻内镜手术综合治疗疗效[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2011,25(4):185.

[2]项先高，曹桂霞，季阳，等.慢性鼻-鼻窦炎患者行鼻内窥镜术后不同年龄段生存质量的比较及其影响因素分析[J].重庆医学,2013,42(22):2578-2581.

[3]崔昕燕，俞晨杰，程雷.慢性鼻-鼻窦炎病理生理学机制研究进展[J/CD].中华临床医师杂志:电子版，2013，7(12):5513-5516.

[4]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组．慢性鼻．鼻窦炎诊断和治疗指南(2008年，南昌)[J]．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，44(1)：6-7.

[5]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组．慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南(2012，昆明)[J]．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，48(2):92-94.

[6]Kern RC.Biologics and the treatment of chronic rhinosi-nusitis[J].J Allergy Clin Immunol,2013,131(1):117-118.

[7]Kaszuba SM,Stewart MG.Medical management and diagnosis of chronic rhinosinustis:A survey of treatment patterns by United States otolaryngologists[J].Am J Rhinol,2013,20(2):186-190.

[8]褚勇，姚行齐，阳光,等.鼻内窥镜手术治疗慢性鼻-鼻窦炎的临床疗效及生存质量状况研究[J].实用预防医学,2010,17(9):1849-1850.

[9]王涛，杨钦泰，李鹏,等.儿童慢性鼻-鼻窦炎不同治疗方式的疗效分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2010,24(11):489-492.

[10]Li C,Shi L,Yan Y,etal.Gene expression signatures:A new approach to understanding the pathophysiology of chronic rhinosinusitis[J].Curr Allergy Asthma Rep,2013,13(2):209-217.

[11]Smith TL,Kern R,Palmer JN,etal.Medical therapy vs surgery for chronic rhinosinusitis:a prospective,multi-institutional study with 1-year follow-up[J].Int Forum Allergy Rhinol,2013,3(1):4-9.

[12]迪丽达尔，王德辉，史丽,等.加强药物治疗与功能性内镜鼻窦手术+围手术期综合治疗慢性鼻-鼻窦炎疗效的多中心对照研究[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2013,48(9):734-740.

Efficacy Analysis of the Functional Endoscopic Sinus Surgery Combined with Drug Therapy on Moderate to Severe Chronic Rhinosinusitis without Nasal Polyps-SinusitisLIXian-bin,WUHai-li,XIAOYan-lin.(DepartmentofE.N.T.,ZaoyangCityFirstPeople′sHospital,Zaoyang441200,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the efficacy of the functional endoscopic sinus surgery (FESS) combined with drug therapy on moderate to severe chronic rhinosinusitis without nasal polyps-sinusitis(CRSsNP).MethodsA total of 224 cases of CRSsNP admitted to Zaoyang City First People′s Hospital from Jan.2010 to Jun.2014 were randomly divided into the medication treatment group and the combined treatment group,each group with 112 cases.The medication treatment group was treated with comprehensive drug therapy(daily spray nasal glucocorticoid fluticasone propionate nasal spray 200 μg,daily oral administration of clarithromycin tablets 250 mg,daily oralmucus discharge prometor,myrtol standardized enteric coated capsules 3 times,300 mg/time),while the comprehensive treatment group was treated with the FESS combined with the drug therapy.The efficacy,visual analogue scale (VAS)scores,sino-nasal outcome test-20(SNOT-20)scores,quality of life and satisfaction of patients of the two groups before treatment and 3 and 6 months after treatment were compared.ResultsThe total effective rate of the medication treatment group was 90.2%(101/112),of the comprehensive treatment group was 93.8% (105/112),the difference was not statistically significant(P>0.05).6 months after treatment,VAS total score of the comprehensive treatment group was significantly lower than the medication treatment group [(1.1±0.5) vs (2.2±0.8)],the difference was statistically significant(P<0.01).6 months after treatment,the mental health,physical function and SNOT-20 total score of the comprehensive treatment group were lower than the medication treatment group[(13.0±0.8) vs (15.1±6.2),(11.0±1.3) vs (15.8±5.1),(12.3±2.3)vs (19.4±7.2)],the differences were statistically significant(all P<0.01).The satisfaction rate of the comprehensive treatment group was 98.2%(110/112),significantly higher than the medication treatment group [86.6%(97/112)](P<0.05).ConclusionThe FESS combined with drug treatment can effectively control the symptoms of CRSsNP,significantly improve the quality of life.The degree of the improvement and time is better than the single drug therapy,and the comprehensive effect is superior to the drug therapy.

Key words:Nasal polyps; Chronic rhinosinusitis; Drug therapy; Functional endoscopic sinus surgery; Comprehensive therapy

收稿日期：2015-01-04修回日期：2015-04-28编辑：伊姗

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.14.063

中图分类号：R765

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)14-2660-03