镶嵌技术治疗婴幼儿室间隔缺损的效果观察

姜明泽，游　昕，莫绪明

(　1.温州医科大学第一临床学院心胸外科临床型医学，浙江 温州 325000； 2.解放军第四五四医院心胸外科，南京 210002；

3.南京医科大学附属儿童医院心胸外科，南京 210000)



临床研究

镶嵌技术治疗婴幼儿室间隔缺损的效果观察

姜明泽1△，游昕2※，莫绪明3

(1.温州医科大学第一临床学院心胸外科临床型医学，浙江 温州 325000； 2.解放军第四五四医院心胸外科，南京 210002；

3.南京医科大学附属儿童医院心胸外科，南京 210000)

摘要：目的探讨镶嵌技术治疗婴幼儿室间隔缺损(VSD)的可行性与安全性。方法回顾性分析2010年6月至2013年12月解放军第四五四医院心胸外科采用镶嵌技术治疗279例婴幼儿VSD的临床资料，按是否有体外循环参与分为非体外循环组(201例)、体外循环组(78例)。以同期常规体外循环下VSD修补手术65例作为对照组。对比3组患儿手术时间、术后机械通气时间、ICU停留时间、术后住院时间、围术期并发症发生率、住院总费用。结果3组围术期均无死亡。非体外循环组手术时间、术后机械通气时间、ICU停留时间、术后住院时间分别为(1.3±0.4) h、(2.5±0.8) h、(17.8±3.8) h、(6.7±1.7) d,短于对照组的(3.0±0.5) h、(13.6±6.6) h、(38.4±4.2) h、(12.0±1.8) d和体外循环组的(2.7±0.4) h、(47.1±22.8) h、(58.9±26.0) h、(11.6±3.0) d，差异有统计学意义(P<0.05)；非体外循环组并发症发生率低于体外循环组和对照组(P<0.05)。结论镶嵌技术在治疗婴幼儿VSD方面具有安全性好、严重并发症少等优点。

关键词：室间隔缺损；镶嵌技术；先天性心脏病；婴幼儿

先天性心脏病是一种较为常见的先天性心血管畸形，据统计，其发病率为0.7%～0.8%[1]。先天性心脏病的主要治疗方式为传统的体外循环下心内直视手术与介入治疗技术，但体外循环技术可能导致的一系列并发症和介入治疗技术严格的手术指征，使两者的应用受到极大限制。在此背景下,镶嵌技术走入人们的视野。心血管外科应用镶嵌技术是指外科手术结合多种影像技术和介入诊疗技术对患者的心脏疾病进行综合治疗的方法[2]。本研究应用镶嵌技术治疗婴幼儿室间隔缺损(ventricular septal defect,VSD)279例，效果良好。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2010年6月至2013年12月解放军第四五四医院心胸外科采用镶嵌技术治疗279例婴幼儿VSD的临床资料。其中男135例，女144例；月龄4～36个月，平均(17.2±6.6)个月；体质量4～14 kg，平均(9.3±1.9) kg。依据是否有体外循环参与分为非体外循环组(201例)和体外循环组(78例)。以同期常规体外循环下VSD修补手术65例作为对照组。合并其他心血管畸形的病例未归入本研究。体外循环组与对照组各有2例多发性VSD。患儿平素均易患呼吸道感染，生长发育较同龄儿童迟缓。术前常规行胸部X线片、心电图、心脏超声检查，其中65例行64排CT检查。各组心功能分级相近。

1.2治疗方法

1.2.1镶嵌器材选择封堵器由上海记忆合金公司提供。当膜周部VSD(peri-membranous VSD，pMVSD)上缘距主动脉瓣≥2 mm时选用同心型封堵器；距主动脉瓣<2 mm时选用偏心型封堵器。肌部VSD (muscular VSD，MVSD)在组织较厚时选用肌部封堵器，必要时甚至选用动脉导管封堵器。本组共使用封堵器282枚，其中同心型257枚、偏心型24枚、动脉导管封堵器1枚。

1.2.2镶嵌手术过程气管插管静吸复合全身麻醉(首选经鼻插管)，经口置入经食管超声心动图(transesophageal echocardiography,TEE)探头，于手术台上再次确认VSD位置、缺损大小以及与邻近组织的关系。

非体外循环组：取胸骨下端切口，长3～5 cm，以1 mg/kg全身肝素化。打开心包，于右心室近膈面少冠状血管区域并垂直于VSD定为穿刺点，先在表面缝置滑线荷包，在荷包内用20 G的套管针穿刺入右心室腔置入导引钢丝，在TEE引导下钢丝通过VSD后进入左心室腔，沿导引钢丝置入鞘管输送系统，此后将封堵器送入左心室并释放封堵器左盘面，回拉鞘管使封堵器左盘面紧贴室间隔的左侧心室面，行TEE检查确认后再释放封堵器的腰部及右盘面。经推拉试验确定封堵器固定，TEE检查示分流消失，无房室瓣活动障碍，心电图显示无异常后，释放封堵器，退出鞘管，结扎荷包线。缝合心包，常规关胸。

体外循环组：取胸骨正中切口，以3 mg/kg全身肝素化，常规建立体外循环，心脏停搏后，取右心房切口，经三尖瓣用较细的探条探查VSD。明确探条进入左心室后，经VSD置入引导钢丝，在直视下沿着钢丝将动脉止血鞘导入左心室，退出止血鞘鞘心，送入封堵器，首先释放封堵器的左侧盘面，释放完毕后回拉鞘管使左侧盘面紧贴左心室面，再释放封堵器腰部及右侧盘面，必要时用带垫片针线在右心室面间断固定封堵器2针。开放主动脉心脏复跳后，经TEE证实封堵器位置理想，确认无明显残余分流、房室瓣活动无障碍、无明显心律失常后，鱼精蛋白中和肝素，置纵隔引流管后常规关胸。

对照组：为传统的全身麻醉后胸骨正中切口，常规体外循环下行VSD修补术。

1.2.3术后处理入ICU监护治疗。以呼吸机辅助呼吸，必要时给予强心、利尿治疗。常规应用抗生素3 d。非体外循环组、体外循环组常规服用阿司匹林(5 mg/kg)3个月。分别于术后1、3、6个月及以后每6个月进行随访。

2结果

2.13组患儿术前一般资料的比较3组患儿在年龄、体质量、VSD大小方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，VSD类型比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1　3组VSD患儿术前一般资料的比较

VSD:室间隔缺损；pMVSD：膜周部VSD； MVSD：肌部VSD;a为χ2值，余为F值

2.23组患儿术中及术后相关资料的比较非体外循环组手术时间、机械通气时间、ICU停留时间、术后住院时间、住院总费用均少于体外循环组(t=23.78,23.80,22.30,12.33,27.95,10.54，均P<0.05),手术时间、机械通气时间、ICU停留时间、术后住院时间短于对照组(t=27.52，5.60，9.94，均P<0.05)；体外循环组手术时间短于对照组(t=4.68，P<0.05)，机械通气时间、ICU停留时间长于对照组，住院总费用多于对照组(t=15.85，9.90，24.42，均P<0.05)，见表2。非体外循环组并发症发生率低于体外循环组和对照组(χ2=10.06，27.27，P<0.05)，见表3。

表2　3组室间隔缺损患儿术中及术后相关资料比较　±s)

a与对照组比较，P<0.05；b与体外循环组比较，P<0.05

表3　3组室间隔缺损患儿并发症发生率比较　(例)

并发症：系指患儿在手术结束直至出院前所发生的异常情况；“-”：治疗中未使用封堵器;a与非体外循环组比较，P<0.052.3术后随访279例患儿中有249例获随访，随访时间 2～27个月，平均(14±5)个月，随访率为89.2%。27个月后的资料因失访率过高本研究未予采用。随访形式为现场查体及心电图、胸部X线片、心脏超声复查。结果无死亡病例，也无封堵器脱落、Ⅲ度房室传导阻滞、瓣膜严重反流、感染性心内膜炎等重要事件。非体外循环组与体外循环组各有2例VSD残余分流，但无血流动力学意义，随访过程中残余分流均自行消失。非体外循环组与体外循环组各有1例出院时即发现三尖瓣中度反流，分别随访至24个月及18个月，反流程度并无加重，患儿心功能良好，故未作特殊干预而继续随访中。

3讨论

先天性心脏病是一种常见的先天性畸形，主要由胎儿时期心脏大血管发育障碍引起，是环境因素和遗传因素共同作用所致的多基因疾病[3]。随着心脏外科学的发展，先天性心脏病的治疗趋于低龄化和复杂化[4]，有学者认为[5]，VSD需要早期处理。VSD传统的治疗方法是在体外循环下直视修补。该术式经验成熟，术中解剖结构清晰，修复效果确切，并利于在术中处理突发意外情况。其最大不足在于创伤较大，而创伤主要来自体外循环所致全身性、多系统损伤。VSD的另一个治疗方法是经皮介入封堵，其优势在于创伤小、恢复快。但此种治疗方式对患儿年龄、体质量、缺损解剖位置等有较多限制，可能发生血管损伤、心脏穿孔、空气栓塞、心律失常等一系列严重并发症，同时还有长时间暴露在X线下的潜在损害。由于婴幼儿阶段患儿体质量低且脏器发育不全，上述两种术式潜在的风险将更显突出。因此，两种术式联合既能避免其缺点，又可以在最大程度上发挥其优势的新型手术模式——镶嵌技术成为近年的热门研究课题[1-2,6]。

现今多数学者认为，VSD的镶嵌治疗适应证为[6]：①经皮介入不能达到满意效果；②年龄≥3个月；③有血流动力学异常的pMVSD，1岁以内者VSD直径>4 mm但<8 mm；④有血流动力学异常的单纯MVSD，直径>3 mm，多发MVSD；⑤干下型VSD不合并明显主动脉瓣脱垂者，1岁以内者VSD直径<6 mm；⑥外科手术后残余分流；⑦心肌梗死或外伤后室间隔穿孔。本研究按此标准选择镶嵌治疗的病例，279例无死亡并取得了令人满意的临床效果，首先得益于手术指征选择正确。本研究疗效好的另一个原因在于入选对象为单纯VSD。文献报道，对于有合并畸形的VSD行镶嵌治疗并同期手术纠正畸形者病死率可高达7.5%[7]。

本研究各组在年龄、体质量、VSD大小方面比较差异无统计学意义。通过术中、术后多项数据比较，非体外循环组手术时间、并发症发生率、ICU停留时间、机械通气时间、住院时间较另两组有明显优势。此术式因其手术切口小，避免了体外循环，心脏不停跳，操作在胸膜外进行而不影响呼吸功能，甚至无需放置胸管，最大限度地降低了手术创伤，应是VSD治疗的首选。体外循环组中机械通气时间及ICU停留时间均高于其他两组，分析可能与术后早期体外循环损伤及置入封堵器影响室间隔活动双重因素叠加影响心脏功能有关。Mo等[8]在研究体外循环下小儿VSD镶嵌治疗过程中发现，术后1 h<8个月龄组左心室射血分数低于正常，本研究所观察到的上述临床情况与此相吻合。体外循环组住院总费用明显升高，同样是由于体外循环及封堵材料所产生的双重费用以及因ICU停留时间延长所致。

本研究非体外循环组中pMVSD占绝大部分，而体外循环组则以MVSD为主，说明在选择具体术式时，VSD的位置类型是临床医师要重点考虑的因素。经本组临床实践，认为婴幼儿pMVSD在TEE实时引导下的非体外循环封堵术可以作为传统外科修复手术的替代。而MVSD因为解剖原因最好在体外循环下进行直视“镶嵌”手术。

MVSD发病率约占整个VSD的近20%[9]。MVSD解剖类型多变，传统外科修补手术难度较大且极易发生残余分流等并发症，其治疗一直是心脏外科的难题[8]。MVSD邻近的组织与传导束有一定的距离，从解剖结构上看，MVSD比较适合经皮介入治疗，但是介入治疗对患儿血管与体质量有较高的要求，现多数学者认为1岁内或体质量<5 kg的患儿不建议介入治疗而应考虑用镶嵌方法[10-11]。Kozlik-Feldmann等[12]甚至认为，镶嵌技术可以对所有类型的MVSD进行治疗。但Mo等[8]认为，为了减轻封堵器对室间隔运动的影响，应选择尽可能较小号封堵器，其腰部大小与TEE测量值相等即可。对于婴幼儿特别是小婴儿，封堵器对心脏运动的影响是不可忽视的，由于MVSD封堵多在直视下进行，术中可用针线在右心室面间断固定封堵器，故选用较小号封堵器不会导致脱落或移位情况。

至今已有多项随访结果表明[7,13-16]，对于婴幼儿VSD，不论是pMVSD还是MVSD，有无体外循环参与，是否偏心封堵器，镶嵌治疗均可获得较佳的近、中期疗效。本组超过1年的随访结果也再次证实以上结论。但评价一种新的治疗方法必须关注远期效果，对镶嵌技术模式的客观评价尚需前瞻性、多中心、大样本的长期随访研究及循证医学的依据。

总之，在治疗婴幼儿VSD方面与常规外科手术相比，镶嵌技术具有安全性好、严重并发症少等优点，近中期随访效果满意。至于镶嵌技术是否需要体外循环参与则应采取个体化设计。

参考文献

[1]Byrne JG,Leacche M,Vaughan DE,etal.Hybird cardiovascular procedures[J].JACC Cardiovasc Interv,2008,1(5):459-468.

[2]李晓峰.先天性心脏病镶嵌治疗的现状与展望[J].临床小儿外科杂志,2011,10(6):401-402.

[3]王思云,杨有优,王淑侠.64层螺旋CT在先天性心脏病术后评估中的应用[J].医学研究生学报,2013,26(2):168-171.

[4]沈立,顾海涛,莫绪明,等.218例6个月以下先心病患儿的外科治疗[J].医学研究生学报,2010,23(12):1261-1264.

[5]Vaz Silva P,Castro Marinho J,Martins P,etal.Infective endocarditis as a form of late presentation of congenital heart disease[J].Rev Port Cardiol,2013,32(2):145-148.

[6]中国医师协会心血管外科医师分会.经胸微创封堵术——中国专家共识[J].中华胸心血管外科杂志,2011,27(9):516-518.

[7]张海波,徐志伟,刘锦纷,等.肌部多发室间隔缺损伴心脏畸形的心内直视镶嵌封堵治疗[J].上海交通大学学报：医学版,2011,31(9):1263-1265.

[8]Mo XM,Zuo WS,Ma ZF,etal.Hybird procedure with cardiopulmonary bypass for muscular ventricular septal defects in chil-dren[J].Eur J Cardiothorac Surg，2011,40(5):1203-1206.

[9]Pedro CA,Pedro SR,Chaccur P,etal.Perventricular device closure of congenital muscular ventricular septal defects[J].Expert Rev Cardiavasc Ther,2010,8(5):663-674．

[10]Diab KA,Cao QL,Mora BN,etal.Device closure of muscular ventricular septal defect in infants less than one year of age using the Amplatzer devices:feasibility and outcome[J].Cath Cardiovasc Int,2007,70(1):90-97.

[11]石继军,张智伟,钱明阳,等.导管介入或镶嵌治疗心尖部肌部室间隔缺损[J].岭南心血管病杂志,2013,19(2):153-156.

[12]Kozlik-Feldmann R,Lang N,Lehner A,etal.Evaluation of a new hybrid technique for closure of muscular ventricular septal defects in a long-term setting[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2009,138(2):365-373.

[13]张海波,徐志伟,刘锦纷,等.心内直视杂交封堵肌部多发室间隔缺损[J].中国微创外科杂志,2011,11(5):421-423.

[14]李勇,张秀辉,张玉春.经胸小切口封堵治疗3岁以下小儿室间隔缺损[J].中国微创外科杂志,2011,11(5):424-426.

[15]Xing Q,Pan S,An Q,etal.Minimally invasive perventricular device closure of perimembranous ventricular septal defect without cardiopulmonary bypass:multicenter experience and mid-term follow-up[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2010,139(6):1409-1415.

[16]Xing Q,Wu Q，Pan S，etal.Transthoracic device closure of ventricular septal defects without cardiopulmonary bypass:experience in infants weighting less than 8 kg[J].Eur J Cardiothorac Surg,2011,40(3):591-597.

Inlay Approach for the Infant with Ventricular Septal DefectJIANGMing-ze1,YOUXin2,MOXu-ming3. (1.ClinicalMedicineofThoracicSurgery，theFirstClinicalCollegeofWenzhouMedicalUniversity,Wenzhou325000,China; 2.DepartmentofCardiothoracicSurgery,PLA454thHospital,Nanjing210002,China; 3.DepartmentofCardiothoracicSurgery,theAffiliatedChildren′sHospitalofNanjingMedicalUniversity，Nanjing210000,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the feasibility and safety of inlay approach treatment for infant with ventricular septal defect(VSD).MethodsRetrospective analysis on 279 infant from PLA 454th Hospital with VSD who received inlay approach from Jun.2010 to Dec.2013,was done.According to whether cardiopulmonary bypass was involved,they were divided into off-pump group(201 cases),and on-pump group(78 cases).And 65 cases who received conventional VSD repair on-pump during the same period were included as control group.Operation time,postoperative mechanical ventilation time,intensive care unit(ICU) stay time,postoperative hospital stay,the rate of complications in perioperative period and the total cost of hospitalization of the three groups were compared.ResultsAll of the three groups had no death during perioperative period.Operation time,postoperative mechanical ventilation time,ICU stay time,postoperative hospital stay of off-pump inlay approach group were (1.3±0.4) h,(2.5±0.8) h,(17.8±3.8) h,(6.7±1.7) d,which were shorter than those in the control group [(3.0±0.5) h,(13.6±6.6) h,(38.4±4.2) h,(12.0±1.8) d] and inlay approach group with cardiopulmonary bypass [(2.7±0.4) h,(47.1±22.8) h,(58.9±26.0) h,(11.6±3.0) d],the difference were statistically significant(P<0.05).The rate of complications in perioperative period of off-pump inlay approach group were lower than control group and on-pump inlay approach group(P<0.05).ConclusionInlay approach has the advantages of good safety,fewer complications for the infant with VSD.

Key words:Ventricular septal defect; Inlay approach; Congenital heart disease; Infant patient

收稿日期：2014-05-04修回日期：2014-10-29编辑：伊姗

基金项目：江苏省临床医学科技专项基金(BL2013003)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.14.049

中图分类号：R654.2

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)14-2628-04