重症医学科中严重创伤患者隐匿伤诊断进展

李　昶(综述)，杨万杰(审校)

(天津市第五中心医院重症医学科，天津 300450)



重症医学科中严重创伤患者隐匿伤诊断进展

李昶※(综述)，杨万杰(审校)

(天津市第五中心医院重症医学科，天津 300450)

摘要：多种致伤因素作用于人体的不同部位,进而产生一系列病理生理变化，使创伤更加复杂。严重创伤患者多因合并重要器官损伤而出现漏诊。不同部位的漏诊可对患者产生不同程度的影响。其发生可见于治疗过程的各个阶段。特别是ICU内此类患者因其自身常伴发意识障碍或应用镇静治疗而显得尤为重要。相关文献报道了漏诊发生的原因，表明采取相应措施可减少漏诊发生。

关键词：创伤；多发伤；隐匿伤；漏诊；重症医学科

创伤是和人类发展共存的课题，特别是近现代以来工业革命以及现代科技的突飞猛进，使创伤的发生率与日俱增，被称为发达社会疾病[1]。创伤发生的多种致病因素作用于人体的不同部位以及创伤后产生的一系列病理生理变化决定了创伤本身是一个非常复杂的临床问题。正是其复杂性导致了医务人员在抢救治疗过程中对于不同部位隐匿性损伤的认识不足，出现漏诊以致延误治疗。此外，创伤患者死亡具有3个“高峰”，既往报道多为急诊或专科，重症医学科中此类报道少见。现就近年来重症医学科中严重创伤患者隐匿伤的诊断进展予以综述。

1创伤概述

狭义的创伤指机械性致伤因子造成的损伤；广义的概念是指外界的各种致伤因子(物理性、化学性、生物性等)所造成的损伤[2]。其中，两个或两个以上解剖部位出现的损伤，而其中一处可危及生命者称为多发伤，创伤严重评分(injury severity score,ISS)>16分者定为严重多发伤[3]。据统计，创伤所导致的病死率约占全球7%[4]，其中，交通事故伤1990年占疾病负担(包括死亡和残疾)的第9位；预计到2020年跃居第3位[5]；我国的相关数据显示，每年死于各类创伤人数达70万，在人口死因构成中占第4位[6]。

正是由于创伤所导致的严重后果，使得该领域的研究不断发展。1918年，研究者根据第一次世界大战中战伤者救治的经验总结出“黄金一小时(golden hour)”概念，对以后医疗界创伤救治做出了开创性的贡献[7]。此后，于1978年逐步形成的高级创伤生命支持计划成为世界范围内的创伤救治指南[8]。

2隐匿伤原因解析

虽然，临床医师在创伤发病机制的研究以及治疗手段的不断进步上取得了进展，但是，创伤特别是多发伤的特点之一就是损伤部位多，多同时合并闭合性损伤及开放性损伤，明显外伤和隐匿性损伤同时存在。而入住ICU的患者多为危重患者，其自身表达能力多受限或处于镇静状态。因此，此类患者的漏诊问题一直困扰着临床医师。目前，漏诊还没有一个统一的定义，有人认为“经初次和再次检查，复苏室和手术室初始检查、探查而遗漏的所有创伤”为漏诊[9]；也有研究认为多发伤漏诊指对比出院(或死亡)记录，在早期病历记录没有记载的损伤，并排除24 h内患者自动出院再发现的损伤、外科探查性手术确定的损伤和基础性疾病[10]。多发伤往往表现为外伤与隐匿伤同时存在，易于发生漏诊[1]。研究表明，漏诊最多的部位是骨关节，误诊率为12%～15%，漏诊率为8.9%[11]。

杨帆等[10]研究认为，多发伤患者漏诊见于以下因素①客观因素：患者意识、交流障碍，功能障碍或瘫痪掩盖病情，延迟临床表现，病情危重限制检查，乙醇中毒或滥用精神类药物，面颌创伤、气管插管或切开；②主观因素：各种检查不完善，漏报或错误理解检查结果，检查条件受限和结果误差，经验不足；③其他因素：不遵从医嘱，患方或肇事方隐瞒、篡改病情。

此外，相关研究认为漏诊的发生见于以下原因①早期表现隐匿：损伤初期相应器官损伤表现不明显而延误治疗；②四肢伤掩盖内脏损伤：多见于长骨骨折合并脾破裂时；③早期多个系统伤似乎都不严重，导致分科后互相推诿，延误治疗时间；④车辆撞压伤患者在救治过程中治疗顺序、药物应用等混乱而导致延误治疗。

国外相关研究取得类似结果。Clarke等[12]前瞻性研究表明，漏诊的发生与医师年资高低无关。Teixeira等[13]研究表明，在病情不稳定、意识障碍、查体不合作、多发伤治疗中，漏诊是不可避免的。Lekovic和Harrington[14]认为漏诊原因在于以下3种：①未进行充分或正确的检查；②进行了充分的检查，但是错误理解或遗漏检查结果；③进行了充分的检查，也准确理解了检查结果，但该检查灵敏度低，阳性率低。此外，Sharma等[15]研究表明，在治疗的各个阶段均可能发生漏诊。

3各系统隐匿伤详解

创伤多为高能量损伤，多发伤发生率高，多个系统或器官的损伤可能互相掩盖，特别是重症患者伴随休克、意识障碍或镇静治疗时，容易出现漏诊，导致病死率成倍增高。研究者[10]通常按照创伤严重评分六分法[16]将人体划分为6个区域：头颈、面部、胸部、腹部及盆腔、骨盆及四肢、体表，据此来详细检查患者并努力减少漏诊的发生。

3.1头颈主要涉及脑或颈椎损伤、颅骨或颈椎骨骨折。上述部位损伤一旦出现漏诊，可能导致患者死亡或神经功能严重受损的严重后果。脑损伤中重点关注迟发性外伤性颅内血肿，包括迟发性外伤性脑内血肿、迟发性外伤性硬脑膜外血肿以及迟发性外伤性硬脑膜下血肿。王登等[17]针对28例外伤性迟发性后颅窝血肿患者进行回顾性分析，病死率为7.14%。

颈椎损伤的严重性并不是骨折或脱位本身，而是取决于有无神经损害及其程度以及日后有无神经损害可能。颈椎损伤常常作为多发伤的一部分而被忽略导致漏诊。龚锦源[18]对314例颈椎损伤患者进行分析表明，此类患者发生漏诊常常因为将无神经损害的颈椎损伤当作软组织损伤处理、颈6椎以下损伤行X线检查时伤椎被肩部组织遮挡以及合并颅脑损伤或多发伤伴昏迷以致颈椎损伤被忽略所致。

3.2面部全身外伤时眼部损伤并不少见，但因医师注意力往往集中于致命伤，且患者处于昏迷状态或镇静状态而被忽略，导致视力丧失等严重后果。崔仁哲等[19]报道1例摔伤患者伤后20 d诊断外伤后迟发性眶尖综合征，因就诊延误而致其视力无法恢复；而通常此类损伤多发生于伤后数小时内。此外，约50%的脂肪栓塞综合征患者合并视网膜病变，表现为棉毛斑和视网膜出血，因此，常规眼底检查可早期发现隐匿性脂肪栓塞综合征。

3.3胸部胸部损伤的漏诊如不能及时发现，常使患者失去抢救机会。涉及膈肌、胸腔内所有脏器、肋骨及胸椎损伤。创伤性膈肌破裂是胸外科严重急症之一，常因表现不明显而漏诊。高瑞忠和王秋红[20]对21例腹部闭合性损伤合并膈疝患者分析表明，其中16例漏诊。

创伤性窒息多见于胸部或胸腹部受强烈挤压而造成的闭合性损伤，可于头面颈部及胸上部、上肢广泛密集的针尖大小出血点或紫红色瘀斑。张恩忠等[21]对8例胸腰段脊柱损伤创伤性窒息患者分析表明，4例漏诊。胸部钝性或锐性损伤后延迟性心脏压塞比较少见。创伤性主动脉破裂病情凶险,患者常伴有严重多脏器创伤,病死率极高。患者临床表现为血胸、心脏压塞或纵隔血肿。崔莹等[22]对6例创伤性主动脉破裂患者分析表明延迟诊断4例。此类患者大约有38%出现两侧的血压、脉搏不一致，此外，18%～30%的患者有神经系统损害，以脑缺血和脑卒中最常见[23]。

胸椎创伤一般致伤力大，伤情严重，常合并胸腹部器官损伤，漏诊可导致严重后果。Bohlman[24]总结了300例颈椎损伤,有33.3%漏诊。Enderson等[25]在一项对399例患者的前瞻性研究中发现有36例患者的41处损伤被漏诊,其中有5处为胸腰椎骨折。此外，肋骨亦因其弯曲走行及易被软组织遮盖而出现漏诊。

3.4腹部及盆腔腹部损伤主要涉及腹腔内脏器，实质脏器破裂可导致失血性休克，空腔脏器破裂可导致腹膜炎。常见器官损伤包括肝胆胰脾及肠道损伤。李忆鲁等[26]报道1例上腹部钝器伤后59 h手术诊断为胰腺不全离断，因手术及时而预后良好。文献报道，胰腺损伤占腹部损伤1%～2%，易漏诊或延误诊断，病死率可达20%[27]。

延迟性脾破裂是创伤性脾破裂的一种，因其病情隐匿，极易误诊。刘建斌和柴满荣[28]对13例漏诊患者分析表明，影像学、B超检查对脾损伤的诊断具有较高准确性。Bülent等[29]报道了1例13岁儿童腹部被足球击中，72 h后死亡，尸体解剖证实为延迟性脾破裂。小肠是腹部外伤中最常见的器官损伤之一，但腹部闭合性损伤中只有<1%病例合并小肠损伤[30]。十二指肠因大部分位于腹膜后，故腹部症状不明显。陈方慧等[31]回顾22例多发伤合并十二指肠损伤患者，发现2例首次手术漏诊，漏诊率为9.09%。陈驾君等[32]统计20例创伤患者，其中9例腹部损伤均未能及时诊断而进展至腹腔室隔综合征。9例均为多发伤，ISS 25～41分，患者均行手术治疗，4例死亡，病死率为44.4%，存活5例均发生并发症。分析误诊原因，其中6例合并颅脑损伤，3例合并胸部损伤、骨盆骨折、股骨骨折和脊柱损伤以至掩盖了腹部症状。

3.5骨盆及四肢最易被误漏诊的是同一肢体多发伤中症状较轻微者，尤其是关节部位损伤[33]。李莹等[34]分析 1104例创伤患者，57例60处四肢骨与关节被误漏诊，其中56处为同一肢体多发损伤中较轻微的损伤。脂肪栓塞综合征是骨折后的严重并发症之一，病死率高。长骨骨折是脂肪栓塞综合征发生的重要危险因素，特别是股骨骨折，其次是胫骨骨折。李仁杰等[35]统计5074例创伤患者，脂肪栓塞综合征25例，其中漏诊10例。

四肢损伤时应关注重要血管是否存在损伤，如因漏诊出现血流无法恢复则可能造成严重后果。马军等[36]统计外伤合并四肢主要血管损伤136例，其中隐匿性重要动脉损伤36例，其中3例因漏诊而导致截肢，8例合并小腿筋膜间区综合征，1例因反复出现股动脉血栓导致肌肉坏死、感染性休克而死亡。孙兆廉等[37]报道1例严重多发伤失血性休克患者伤后24 d发现臀部血肿，因认识不足于切开引流时发生大出血，一度血压为零，后经手术证实为闭孔动脉破裂出血加自身凝血功能障碍所致。

4隐匿伤预防措施

严重创伤因多为多发伤、复合伤、病情危重、涉及多个学科而极易出现隐匿伤的诊断延迟，产生严重后果。多年来，研究者在临床实践中不断摸索总结了一些经验与措施以期减少对隐匿伤的漏诊：①医护人员应详细询问受伤过程，以了解受伤机制；②检查时要充分暴露躯体，认真进行体格检查；③提高对重要器官、肢体损伤所产生的特征性表现的认识，特别是跨学科、跨专业知识的掌握；④根据患者受伤情况制订有针对性的检查方法，并实行动态观察；⑤实行“两次检查法”，即在处理危及生命损伤后，再次进行全身系统检查；⑥患者入院后24 h内与放射学专家协同对影像学资料进行重新评估；⑦合理配置医疗资源；⑧培养创伤外科医师，做到“全中有专，专中有全”，减少各科推诿所导致的诊治延迟；⑨成立专门抢救小组，明确分工，提高诊治效率。应该强调的是，没有任何辅助检查可替代医师多次重复对患者进行物理检查。

5结语

随着急救技术水平的提高，更多的严重多发伤患者得以进入重症医学科治疗。由于此类患者自身病情所具有的复杂性、涉及多个系统、多个学科以及遗漏诊断或延误治疗对预后可能产生严重不良影响，使医务人员更加重视多发伤患者隐匿伤的排查，加强对外科、骨科等学科知识的了解，进一步强调重复临床评估，建立多学科协作，可能是减少隐匿伤漏诊的有效方法。

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The Diagnosis of the Hidden Wounds in Patients with Severe Multiple Trauma in ICULIChang,YANGWan-jie.(IntensiveCareUnit,TianjinFifthCentralHospital,Tianjin300450,Chima)

Abstract:Multi-wound factors act on different parts,causing a series of pathophysiological changes,and make the trauma more complicated.Severe trauma patients are always missed diagnoszed because complicated organ injuries.The missed diagnosis of different organs has different degrees of influence on the patients.It could exist in each phase of the treatment,which is especially important to patients in ICU because of disorder of consciousness or sedation.Related literature has reported the reasons of missed diagnosis and indicated that taking corresponding measure may reduce the incidence of missed diagnosis.

Key words:Trauma; Multiple injuries; The hidden wounds; Missed diagnosis; Intensive care unit

收稿日期：2014-08-11修回日期：2014-12-26编辑：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.14.029

中图分类号：R641； R642

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)14-2574-04