综合治疗急性呼吸窘迫综合征的疗效观察

万小兵，陈宇洁，陆海英

(四川省第四人民医院呼吸内科，成都 610016)



综合治疗急性呼吸窘迫综合征的疗效观察

万小兵※，陈宇洁，陆海英

(四川省第四人民医院呼吸内科，成都 610016)

摘要：目的探讨呼吸支持、液体管理、抗炎和抗凝等综合方法治疗急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的疗效。方法对2006年1月至2012年12月四川省第四人民医院呼吸内科收治的ARDS患者52例，在积极处理原发病基础上，应用呼吸支持、液体管理、抗炎和抗凝等综合治疗措施，观察治疗前后相关临床指标的变化。结果52例ARDS患者死亡12例，病死率为23.1%；治疗48 h后，患者血氧饱和度、pH值、动脉血氧分压、碳酸氢根显著高于治疗前[(0.89±0.13) 比 (0.80±0.30)、(7.9±0.7) 比 (7.1±0.6)、(82.4±6.9) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)比(62.3±7.9) mmHg、(21.2±2.5) mmHg 比 (19.7±3.9) mmHg]，二氧化碳分压显著低于治疗前[(40.6±6.9) mmHg 比 (46.3±8.4) mmHg,P<0.01]。结论经机械通气、液体管理、抗炎和抗凝等综合措施治疗ARDS患者效果较好，治疗前后各项指标均有好转迹象，可有效降低其病死率。

关键词：急性呼吸窘迫综合征；机械通气；液体管理；抗炎；营养支持

急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)为多种病因引起的急性呼吸衰竭综合征，以非心源性肺水肿、低氧血症和弥漫性肺间质病变为主要特征，是由心源性以外的各种肺内、肺外致病因素，导致的急性进行性缺氧性呼吸衰竭，是临床诊疗中常见的危重症。尽管ARDS在临床治疗方面取得了巨大的进展，但其病死率仍居高不下[1]。ARDS的治疗以支持性治疗为主。本研究采用呼吸支持治疗、液体管理、抗炎和抗凝等综合诊疗措施治疗ARDS，旨在降低病死率，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2006年1月至2012年12月四川省第四人民医院呼吸内科收治的ARDS患者52例，其中男28例、女24例，年龄29~87岁，平均(57±15)岁。所收集的资料包括患者发病诱因、既往有无基础疾病、确诊24 h内患者的生命体征(体温、脉搏、呼吸、血压)、实验室检查结果(血常规、血气分析、肾功能、电解质、胸部X线片、氧合指数)。在52例ARDS患者中，其致病诱因分别为：肺部感染38例、外科术后6例、急性重症胰腺炎3例、肺栓塞2例、中毒2例、误吸1例。

1.2纳入标准符合急性肺损伤/ARDS诊断和治疗指南(2006)中的ARDS诊断标准[2]：①急性起病；②氧合指数≤200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)(不管呼气末正压水平)；③正位X线片显示双肺均有斑片状阴影；④肺动脉嵌顿压≤18 mmHg，或无左心房压力增高的临床证据。

1.3综合治疗方法

1.3.1原发病治疗控制原发病，遏制其诱导的全身失控性炎症反应，明确感染灶，积极处理创伤，针对原发病，于早期进行经验性抗菌药物治疗，阻止细菌耐药，降低药物毒性，在应用药物48~72 h内，根据患者的痰、血、尿等体液微生物培养结果和药敏试验及临床反应评估治疗效果，选择敏感的窄谱抗菌药物治疗，以控制感染，阻止炎症反应对肺脏的进一步损伤。

1.3.2呼吸支持治疗根据患者低氧血症改善的程度和治疗反应调整氧疗方式，根据个体情况选用无创正压通气或有创通气。呼吸机模式选择同步间歇指令通气+压力支持模式。并选用小潮气量通气，潮气量 6~9 mL/kg，呼吸频率15~26次/min，压力支持维持在10~16 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)内，呼吸末正压维持在4~10 cmH2O内，吸入氧浓度调至28%~95%，机械通气吸与呼的时间比为1∶2~1∶1.5。实施肺保护策略，限制气道压在30 cmH2O或更低，并与充分膨胀肺联合应用。予以患者有创无创贯续通气。所有患者持续24 h监测心电图、心率、血压、体温、呼吸频率、血氧饱和度。根据血气分析、呼吸监测参数结果随时调整呼吸机。

1.3.3液体管理在维持循环稳定、保证器官灌注的前提下，严格控制液体入量，注意保持体液的负平衡，以最低的有效血管内容量来维持有效循环功能。

1.3.4抗炎治疗本研究并未常规应用激素，仅对8例脓毒血症休克、间质性肺疾病及病毒性肺炎早期患者，予以甲泼尼龙2 mg/(kg·d)冲击治疗，连续3 d，以协助改善氧分压、缩短机械通气时间。

1.3.5营养支持ARDS患者能量消耗增加，机体处于高代谢状态。在生命体征平稳、无严重的脏器衰竭或电解质紊乱情况下，必须尽早予以强有力的营养支持，还可增强患者抵抗力。实施时最好采用肠内营养，若肠道不耐受，则以静脉营养支持为主，包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等，并适量补充微量元素及维生素等。

1.4观察指标①临床治疗情况；②相关临床指标：其中包括血氧饱和度、pH值、动脉血氧分压、碳酸氢根。

2结果

2.1治疗疗效52例ARDS患者呼吸机辅助通气时间为 3~20 d。其中3例病情较轻、病因很快解除的患者，予以经面罩无创辅助通气治疗，呼吸机使用时间为3~8 d；15例患者因无创辅助通气治疗失败，改用气管插管或气管切开，辅以有创机械通气，呼吸机使用时间为15~35 d，死亡3例；34例早期即予以有创机械通气患者，呼吸机使用时间为5~20 d，死亡9例。

2.2指标分析治疗48 h后，患者血氧饱和度、pH值、动脉血氧分压、碳酸氢根显著高于治疗前(P<0.01)，二氧化碳分压低于治疗前(P<0.01)；发生呼吸机相关性肺炎2例，经相应处理后治愈；无气胸、纵隔气肿等发生。见表1。

表1　治疗48 h后主要观察指标与治疗前的比较±s)

1 mmHg=0.133 kPa

3讨论

ARDS是由严重创伤、感染、休克等多种因素引起的以呼吸窘迫及难以纠正的低氧血症为主要特征的临床综合征，起病急、病情凶险，病死率超过50%[2]。ARDS的发病机制十分复杂，涉及的环节多，受损的靶细胞多，目前在治疗方面尚无突破性进展。本研究结果显示，积极纠正可逆的诱发因素，采取呼吸支持、液体管理、抗炎和抗凝等综合治疗策略对改善患者的预后非常重要。

控制原发病是治疗ARDS的首要措施[3]。感染作为ARDS的原发疾病或诱因是首要的高危因素，应引起高度的重视。早期经验性抗菌药物治疗，根据微生物培养结果和临床反应评估疗效，选择针对性的窄谱抗菌药物治疗，控制感染。合理应用抗生素，联合清创、引流等外科处理措施积极处理感染源。呼吸支持治疗是治疗ARDS的有效措施。在实施机械通气时，为防止呼吸机相关性肺损伤，应予以肺保护性肺通气策略，即小潮气量、呼气末正压、允许性高碳酸血症。高通透性肺水肿是ARDS的病理生理特征，而肺水肿的程度与ARDS的预后呈正相关[3]。本研究结果显示，经治疗后，患者的血氧饱和度、pH值、动脉血氧分压、二氧化碳分压、碳酸氢根均比治疗前显著改善(P<0.01)，与刘成芳和周健[4]的研究结果相似。因此，通过积极的液体管理，在保证脏器灌注前提下减轻ARDS患者的肺水肿。炎性因子在ARDS发病中具有重要作用，且炎性因子的水平升高与ARDS病死率呈正相关[5]。在抗细胞因子单克隆抗体或拮抗剂的临床疗效尚未获认可的情况下，为控制严重炎症反应，对部分患者使用了糖皮质激素。严重的免疫力低下、营养不良是ARDS患者预后不佳的因素之一，因此营养支持治疗也是一种必要的支持治疗措施[6]。

ARDS作为全身炎症反应综合征在肺部的表现，在治疗时须有整体性观念。积极的原发病因治疗尤为重要，在体液微生物培养后选择敏感、强有力的抗生素，并在呼吸支持的同时加强营养支持，必要时在早期使用大剂量糖皮质激素治疗，使内环境稳定等各项措施的综合应用，才能提高ARDS患者的治愈率。

参考文献

[1]钱桂生.急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征的诊断与治疗[J].解放军医学杂志，2009，34(4)：371-373.

[2]中华医学会重症医学分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断与治疗指南(2006)[J].中华内科杂志，2007，45(5)：430-435.

[3]牛媛媛，张常然，曾勉，等.67例急性呼吸窘迫综合征合并肺部感染的病原学分析[J].中华医院感染学杂志，2010，20(18)：2866-2868.

[4]刘成芳，周健.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊治进展[J].检验医学与临床，2012，9(17)：2203-2205.

[5]靳丽妍，朱光发.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征与炎症因子关系的研究[J].临床肺科杂志，2010，15(7)：1004-1005.

[6]赵静月,蒋芳琴.急性呼吸窘迫综合征的护理研究进展[J].海南医学，2009,20(S3)：283-287.

Observation on Therapeutic Effect of Comprehensive Treatment for Acute Respiratory Distress Syndrome

WANXiao-bing,CHENYu-jie,LUHai-ying.

(DepartmentofRespiratoryInternalMedicine,FourthPeople′sHospitalofSichuanProvince,Chengdu610016,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the application of respiratory support,fluid management,anti-inflammatory and anticoagulant therapy in treating acute respiratory distress syndrome(ARDS).MethodsA total of 52 ARDS patients admitted in Sichuan Fourth People′s Hospital from Jan.2006 to Dec.2012 were selected.On the basis of active treatment for primary disease,the patients were treated by comprehensive therapies,including respiratory support,fluid management,anti-inflammatory and anticoagulant,the changes of clinical indicators were observed before and after treatment.ResultsAfter treatment,12 cases out of 52 died,the mortality rate was 23.1%.And 48 h after treatment,the transcutaneous oxygen saturation,pH value,oxygen partial pressure,bicarbonate of the patients were higher than those before treatment,there were statistically significant differences[(0.89±0.13) vs (0.80±0.30),(7.9±0.7) vs (7.1±0.6),(82.4±6.9) mmHg vs (62.3±7.9) mmHg,(21.2±2.5) mmHg vs (19.7±3.9) mmHg]，while partial pressure of carbon dioxide was significantly lower than that before treatment[(40.6±6.9) mmHg vs (46.3±8.4) mmHg,P<0.01].ConclusionThe comprehensive therapy of mechanical ventilation,fluid management,anti-inflammatory and anticoagulant for ARDS has good effect,clinical indicators of the patients generally become better after treatment.It can effectively reduce the mortality.

Key words:Acute respiratory distress syndrome; Mechanical ventilation; Fluid management; Anti-inflammatory; Nutritional support

收稿日期：2014-01-24修回日期：2014-07-28编辑：鲍淑芳

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.07.069

中图分类号：R720.5

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)07-1324-02