氯吡格雷联合阿司匹林双抗血小板治疗急性脑分水岭梗死的疗效观察

张晓红,杜双霞,卢　波,吕志坤,唐　彦

(保定市第二中心医院神经内科,河北 保定 072750)



氯吡格雷联合阿司匹林双抗血小板治疗急性脑分水岭梗死的疗效观察

张晓红※,杜双霞,卢波,吕志坤,唐彦

(保定市第二中心医院神经内科,河北 保定 072750)

摘要：目的观察氯吡格雷联合阿司匹林肠溶片双抗血小板治疗急性脑分水岭梗死(CWI)患者的临床效果。方法选择2010年2月至2013年10月保定市第二中心医院神经内科住院治疗的70例CWI患者，根据随机数字表法将患者分为两组，各35例。阿司匹林组在常规治疗基础上加用阿司匹林肠溶片治疗，100 mg，每日1次，联合治疗组在常规治疗基础上加用阿司匹林肠溶片(100 mg，1次/d)、氯吡格雷(75 mg，每日1次)双抗血小板治疗，治疗2周。比较两组治疗总有效率，治疗前后美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS)、血小板参数等变化情况。结果联合治疗组治疗总有效率为88.6%，阿司匹林组总有效率为68.6%，两组疗效比较差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者随治疗时间延长，NIHSS评分逐渐降低，且联合治疗组显著低于阿司匹林组(P<0.05)；两组患者治疗后平均血小板体积、血小板体积分布宽度、大血小板比例等血小板参数均较治疗前显著降低，且联合治疗组平均血小板体积、血小板体积分布宽度、大血小板比例显著低于阿司匹林组[(9.6±1.4) fL比(12.8±1.5) fL，(11.3±2.7) fL比(14.4±3.1) fL,0.285±0.060比0.337±0.062，均P<0.05]。结论氯吡格雷联合阿司匹林肠溶片双抗血小板治疗急性CWI疗效显著，可明显改善神经功能缺损程度，且无明显不良反应。

关键词：急性脑分水岭梗死；氯吡格雷；阿司匹林

脑分水岭梗死(cerebral walershecl infarction，CWI)是指发生在两支主要脑动脉分布区交界处部位的脑梗死类型，流行病学调查显示CWI发病人数约占缺血性脑血管病的10%[1]。近些年相关研究证实，多种因素共同作用导致CWI的发生[2]，临床治疗则主要针对血流动力学异常所致脑组织血液灌注量降低方面，但治疗效果和疾病预后情况较差，神经功能损伤程度也较严重。本研究采用阿司匹林肠溶片、氯吡格雷双抗血小板治疗CWI患者35例，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2010年2月至2013年10月保定市第二中心医院神经内科住院治疗的70例根据相应标准均已确诊为CWI[3]的患者，根据随机数字表法将患者分为两组，各35例。阿司匹林组男20例、女15例，年龄59~78岁，平均 (68±4)岁，梗死类型为皮质型4例，皮质下型28例，混合型3例；联合治疗组男18例、女17例，年龄56~78岁，平均(68±4)岁，梗死类型为皮质型4例，皮质下型27例，混合型4例。两组在性别、年龄、梗死类型等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经伦理委员会批准，患者知情同意。

1.2治疗方法常规予以改善脑组织微循环状态，控制血压水平，降血糖、调节血脂、保持动脉粥样斑块稳定性及营养神经细胞，保持机体内水电解质平衡状态，防治脑组织感染反应等各种治疗措施，阿司匹林组在常规治疗基础上加用阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司生产，批号：J20080078)口服治疗，剂量为100 mg，每日1次；联合治疗组在常规治疗基础上，采用阿司匹林肠溶片、氯吡格雷双抗血小板治疗，硫酸氯吡格雷(杭州赛诺菲圣德堡民生制药有限公司生产，批号：J20080090)治疗剂量为75 mg，每日1次，口服，阿司匹林肠溶片用法及剂量同对照组。两组疗程均为2周。

1.3观察指标所有患者治疗前及治疗后第7、14日的美国国立卫生院神经功能缺损评分(national Institute of Health stroke scale，NIHSS)均根据《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》予以评分[4]，检测治疗前及治疗第14日两组患者血小板计数、平均血小板体积、血小板体积分布宽度、大血小板比例等参数变化情况。详细记录所有患者治疗期间或治疗结束后发生的各种不良反应。

1.4临床疗效评估标准两组治疗效果根据相关标准予以评估[5]，临床治愈：NIHSS评分数值降低>90%，日常生活能力达到0~1级，言语清晰，意识清楚；显著进步：NIHSS评分数值降低>45%~90%，日常生活能力达到0~3级，意识清楚，可经简单语言表达自己的思想；有所进步：NIHSS评分数值降低>18%~45%，临床症状、体征较前仅出现轻微改善，而日常生活能力无显著性改善；无效：NIHSS评分数值降低≤18%或增加≤18%，临床症状体征和日常生活能力较前无任何改善；恶化：NIHSS评分数值增加>18%；死亡。治疗总有效率=(临床治愈例数+显著进步例数+有所进步例数)/患者总例数×100%。

2结果

2.1治疗效果比较联合治疗组治疗总有效率为88.6%，阿司匹林组治疗总有效率为68.6%，两组疗效比较差异有统计学意义(Z=3.124，P<0.05)，见表1。

表1　两组CWI患者治疗效果比较　(例)

CWI:脑分水岭梗死

2.2治疗前后NIHSS比较两组患者治疗前NIHSS比较差异无统计学意义(P>0.05)，随治疗时间延长，NIHSS评分逐渐降低，且联合治疗组治疗后第7日和第14日NIHSS评分显著低于阿司匹林组,组间、不同时间点、组间·不同时点间交互作用比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2　两组CWI患者治疗前后NIHSS比较　(±s,分)

CWI:脑分水岭梗死；NIHSS：美国国立卫生院神经功能缺损评分

2.3血小板相关参数变化两组治疗前血小板相关参数比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组平均血小板体积、血小板体积分布宽度、大血小板比例等血小板参数均显著降低(P<0.05)，且联合治疗组患者的平均血小板体积、血小板体积分布宽度、大血小板比例等血小板参数显著低于阿司匹林组(P<0.05)，见表3。

表3　两组CWI患者血小板相关参数变化比较　(±s)

CWI:脑分水岭梗死

2.4不良反应联合治疗组治疗期间共出现皮下瘀斑2例；阿司匹林组则出现皮下瘀斑3例。经对症支持治疗，上述症状均明显好转，并完成整个疗程。

3讨论

目前，临床针对急性脑梗死首选溶栓作为治疗措施，但由于存在溶栓适应证和时间窗等方面的限制，采取静脉溶栓治疗的患者较少，多数患者常采用抗血小板治疗予以临床救治，可有效抑制梗死灶的扩大，并明显改善梗死区脑组织的血液循环供应，最终明显缩小脑梗死灶的面积。由于各抗血小板的药物作用机制明显不同，故近些年来联合应用不同抗血小板药物越来越受到医务人员的重视[5-6]。

本研究中阿司匹林组采用阿司匹林肠溶片治疗，NIHSS及血小板相关参数均明显改善，提示阿司匹林对CWI具有一定的治疗效果。主要因为阿司匹林是临床常用的抗血小板聚集药物，但其仅通过抑制血栓素A2的合成过程而发挥抗血小板的药理学作用，而对ADP受体介导的血小板效应无明显治疗作用[7-8]。本研究结果还显示，联合治疗组平均血小板体积、血小板体积分布宽度、大血小板比例等血小板参数较阿司匹林组改善更为显著，且治疗总有效率明显升高，主要是联合治疗组在阿司匹林组治疗基础上加用了硫酸氯吡格雷，此药物是新研制而成的抗血小板聚集药物，其抑制血管内血栓形成的作用机制主要为[9-10]：①选择性与ADP受体相互结合，过程呈不可逆性，从而抑制血管内血小板大量聚集现象，最终起到预防血栓形成的药理学作用；②机体内ADP合成和释放可导致血小板激活活化，此药物可阻断上述过程而明显抑制其他激动剂所致血小板聚集现象；③显著降低血小板膜糖蛋白的表达水平，同时还可明显改善血液流变学，进而抑制血小板大量聚集现象，显著改善脑组织缺血、缺氧等严重程度；④明显缩小动脉粥样硬化的斑块面积，降低血清C反应蛋白表达水平；⑤改变硬化斑块的构成成分，使斑块稳定性显著增强。故联合应用氯吡格雷和阿司匹林双抗血小板，治疗作用明显增强，可显著降低脑血管疾病的发生率。

本研究结果显示，两组患者治疗期间均未出现明显不良反应，具有较高的安全性。阿司匹林肠溶片、氯吡格雷双抗血小板治疗CWI疗效显著，可明显改善神经功能缺损程度。

参考文献

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The Curative Effect Observation of Clopidogrel Combined with Aspirin Dual Antiplatelet Therapy for Acute Cerebral Watershed InfarctionZHANGXiao-hong,DUShuang-xia,LUBo,LVZhi-kun,TANGYan. (DepartmentofNeurology,SecondCenterHospitalofBaoding,Baoding072750,China)

Abstract:ObjectiveTo observe the curative effect of clopidogrel combined with aspirin dual antiplatelet therapy for patients with acute cerebral watershed infarction(CWI).MethodsA total of 70 patients with CWI hospitalized in Department of Neurology,Baoding Second Center Hospital from Feb. 2010 to Oct. 2013 were randomly divided into two groups according to random number table method:aspirin group(n=35) was treated with aspirin enteric-coated metformin hydrochloride(100 mg，qd)on the basis of conventional treatment, the union treatment group(n=35) was treated with dual antiplatelet of clopidogrel(75 mg，qd)combined with aspirin enteric-coated metformin hydrochloride(100 mg，qd)on the basis of conventional treatment. The total effective treatment, nerve function defect degree index(NIHSS) scores before and after the treatment, the platelet parameter changes of the two groups were compared.ResultsThe total effective rate of union treatment group was 88.6%，the total effective rate of aspirin group was 68.6%，there was significant difference between the two groups (P<0.05). With the extension of treatment time, the NIHSS score gradually reduced, and union treatment group was significantly lower than the aspirin group(P<0.05).The mean platelet volume,platelet distribution width,platelet-large contrast ratio of the two groups after treatment gradually reduced, and union treatment group was significantly lower than the aspirin group[(9.6±1.4) fL vs (12.8±1.5) fL，(11.3±2.7) fL vs (14.4±3.1) fL,0.285±0.060 vs 0.337±0.062,allP<0.05].ConclusionThe dual antiplatelet treatment of clopidogrel combined with aspirin enteric-coated metformin hydrochloride CWI has a significant curative effect,which can significantly improve the nerve function degree,and has no obvious adverse reactions.

Key words:Acute cerebral watershed infarction; Clopidogrel; Aspirin

收稿日期：2014-10-27修回日期：2015-02-15编辑：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.09.071

中图分类号:R742

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)09-1718-03