有创呼吸机正压通气治疗急性重度心肌梗死并左心衰竭40例

陈　科

[作者单位]　641000 四川 内江，内江市第一人民医院重症医学科



有创呼吸机正压通气治疗急性重度心肌梗死并左心衰竭40例

陈科

[作者单位]641000 四川 内江，内江市第一人民医院重症医学科

[摘要]目的探讨有创呼吸机正压通气治疗急性重度心肌梗死并左心衰竭的临床效果。方法选择2011年5月—2014年5月四川省内江市第一人民医院重症医学科收治的急性重度心肌梗死并左心衰竭80例，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组40例。两组均给予常规治疗，对照组给予无创呼吸机正压通气治疗，观察组应用气管插管呼吸机正压通气治疗，比较两组治疗前后相关指标及病死率、住院时间。结果治疗后1 d与治疗前比较，两组心率和二氧化碳分压(PaCO2)均下降，氧分压(PaO2)和pH均升高(P<0.05)；观察组超敏肌钙蛋白较对照组降低(P<0.05)。治疗后3 d，两组心搏出量、射血分数均较治疗前升高，超敏肌钙蛋白较治疗前下降，且观察组较对照组改变更明显(P<0.05)。观察组病死率低于对照组，住院时间短于对照组(P<0.05)。结论有创正压通气治疗急性重度心肌梗死并左心衰竭，能明显改善患者心肌缺氧、心功能、肺通气及换气功能，提高治疗效果。

[关键词]心肌梗死；心力衰竭；有创呼吸机正压通气；气管插管

急性重度心肌梗死并左心衰竭是心内科及重症医学科常见的急症，若抢救不及时，可很快导致全身脏器不可逆的缺氧性损害，有创正压通气可以明显改善呼吸功能障碍及患者通气和换气功能，在严重急症患者的救治过程中发挥重要作用[1]。本研究旨在探讨呼吸机有创正压通气在急性重度心肌梗死并左心衰竭治疗中的临床应用价值。

1资料与方法

1.1临床资料选择2011年5月—2014年5月四川省内江市第一人民医院重症医学科收治的急性重度心肌梗死并左心衰竭80例，均符合《急性心肌梗死诊断和治疗指南》[2]和《中国心力衰竭诊断和治疗指南(2014)》的诊断标准[3]。男45例，女35例，年龄55～78(64.51±5.64)岁，心功能NYHA分级Ⅳ级。根据随机数字表法分为观察组和对照组，每组40例，两组性别、年龄、病情等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获医院伦理委员会批准，患者家属均签署知情同意书。

1.2病例选择标准

1.2.1纳入标准：①经常规治疗后，呼吸受阻等症状或体征无明显改善；②情绪烦躁患者；③动脉血气分析：pH<7.30，动脉血氧分压(PaO2)<60 mmHg，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)>69 mmHg；④呼吸频率>30/min，潮气量<5 ml/kg[4]。

1.2.2排除标准：①严重意识障碍、无自主呼吸、并发气胸、存在严重心律失常、血液系统疾病患者、急性炎症患者；②拒绝接受气管插管患者；③伴脑部创伤、重度昏迷患者；④合并肺癌、肺大泡、肺结核等患者；⑤合并严重肝、肾等脏器疾病及凝血功能异常患者；⑥妊娠期或哺乳期患者。

1.3方法两组均给予常规治疗。对照组在此基础上给予无创通气治疗，急救措施包括无创正压通气，选择BiPAP Vision呼吸机，使用口鼻面罩无创双向正压通气，吸气末压范围12～20 cmH2O,呼气末压范围5～10 cmH2O,氧浓度35%～50%，呼吸频率12～18/min,同时给予稳定内环境、应用肾上腺素、强心剂、利尿剂、舒张血管药物、抗心律失常药物及血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)类药物。观察组给予气管插管呼吸机正压通气(选择美国BP-8400呼吸机)，使用经口气管插管有创正压通气，选用容量控制(VCV)或间歇指令控制通气(SIMV)+压力支持(PS)模式，潮气量一般选用6～8 ml/kg，PEEP：5～10 cmH2O，呼吸频率12～20/min，吸呼比(IE)为1∶1.5～1∶2.0，吸氧浓度40%～60%；监测指标：上机后根据病情及血气分析调整呼吸机参数并定期监测。机械通气时间2～16 d，治疗过程中，密切观察病情变化，维持呼吸道通畅。

1.4观察指标观察治疗前和治疗后1 d收缩压(SBP)、超敏肌钙蛋白、心率、PaO2、PaCO2及pH；治疗前与治疗后3 d心搏出量(SV)、射血分数(EF)及超敏肌钙蛋白；病死率和住院时间。

2结果

2.1治疗前和治疗后1 d相关指标治疗前两组血压、超敏肌钙蛋白、心率、PaO2、PaCO2、pH比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗1 d后与治疗前比较，两组心率和PaCO2均下降，PaO2和pH均升高(P<0.05)。观察组治疗后1 d超敏肌钙蛋白较对照组降低(P<0.05)，其余指标两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2治疗前和治疗后3 d相关指标治疗前，两组SV、EF和超敏肌钙蛋白比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后3 d，两组SV、EF均较治疗前升高，超敏肌钙蛋白较治疗前下降，且观察组较对照组改变更明显(P<0.05)。见表2。

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注：观察组给予气管插管呼吸机正压通气，对照组给予无创通气；与本组治疗前比较，aP<0.05；与对照组治疗后1 d比较，cP<0.05

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注：观察组给予气管插管呼吸机正压通气，对照组给予无创通气；与本组治疗前比较，aP<0.05；与对照组治疗后3 d相比，cP<0.052.3病死率和住院时间病死率观察组为7.5%(3/40)，对照组为25.0%(10/40)，两组差异有统计学意义(P<0.05)。住院时间观察组为(20.33±5.86) d短于对照组(31.56±8.59) d，差异有统计学意义(P<0.05)。

3讨论

有报道认为呼吸机辅助正压通气是临床工作中常用的治疗肺水肿和呼吸窘迫综合征的通气方法[3]。本研究结果显示，急性重度心肌梗死并严重左心衰竭患者循环不稳定，呼吸困难，气道廓清能力差，且心肌修复时间一般需1周左右，无创正压通气治疗不能有效改善缺氧，不能有效清除气道分泌物，易误吸，导致全身脏器不可逆的缺氧性损害[5]。

大面积左心室心肌梗死后常伴左心衰竭，由于血流动力学及神经、体液因素的作用，导致严重肺水肿、呼吸困难，末梢湿冷，肺通气阻力增加，影响肺泡内气体交换，使PaO2降低，PaCO2升高[6-7]。低氧血症及血流动力学不稳定能加重患者病情和心肌损害，形成恶性循环，严重影响临床疗效。临床工作中，在镇静、强心、利尿、抗心律失常、抗心力衰竭及抗休克治疗的基础上，改善患者通气及换气功能有助于提高治疗效果，应用呼吸机辅助呼吸，可以有效改善肺通气功能，提高PaO2,降低PaCO2[8]。本研究结果显示，两组治疗后1 d血压、心率、PaO2、PaCO2及pH均改善，且观察组超敏肌钙蛋白开始改善，治疗后3 d，观察组超敏肌钙蛋白较对照组降低更明显，SV、EF升高；观察组病死率低于对照组，住院时间短于对照组。提示有创和无创正压通气短期内均可使生命体征及血气分析指标改善，而有创正压通气治疗心肌损伤修复快，与夏仲旺[9]、杨芳[10]和向常清等[11]研究结果基本相符。

在实施正压通气时，气道内压力增加，可以有效改善肺顺应性，使萎陷的肺重新复张[12-13]，肺通气及换气功能改善，使心脏功能改善，还有助于抗心力衰竭及治疗心肌梗死的药物发挥药效，缩短治疗时间，在机械通气过程中，积极预防呼吸机相关肺炎，做好操作、器械及集束化方案预防[14-16]。

综上所述，在急性重度心肌梗死并严重左心衰竭患者治疗中，有创正压通气能够有效改善患者心功能、肺通气及换气功能，提高治疗效果，改善患者预后，具有很高的应用价值。

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(收稿时间：2015-01-07修回时间：2015-02-12)

·论著·

Invasive Positive Pressure Ventilation in Treatment of 40 Patients with Serious Acute Myocardial Infarction and Left Ventricular Failure

CHEN Ke (Intensive Care Unit, the First People's Hospital of Neijiang City, Neijiang, Sichuan 641000, China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the clinical value of invasive positive pressure ventilation with breathing machine in treatment of patients with serious acute myocardial infarction and left ventricular failure. MethodsA total of 80 patients with serious acute myocardial infarction and left ventricular failure during May 2011 and May 2014 were divided into observation group (n=40) and control group (n=40) according to random digits table method. All patients received conventional therapy, the control group was treated with noninvasive positive pressure ventilation (NPPV) treatment, while the observation group was treated with invasive positive pressure ventilation treatment using tracheal intubation. The values of related indexes, the fatality rate and length of hospital stay in the two groups were compared. ResultsOn the 1std after the treatment, the values of heart rate (HR) and PaCO2(arterial carbon dioxide tension) were decreased, while the values of PaO2(arterial oxygen tension) and PH were increased in the two groups compared with those before the treatment; supersensitive troponin (Tn) level in the observation group was decreased compared with that in the control group (P<0.05). The values of stroke volume (SV) and ejection fraction (EF) were increased, while the values of supersensitive Tn were decreased in the two groups on 3rdd after the treatment compared with those before the treatment, and the changes in the observation group was more obvious compared with those in the control group (P<0.05). The fatality rate was significantly lower, and length of hospital stay was significantly shorter in the observation group compared with those in the control group (P<0.05). ConclusionThe invasive positive pressure ventilation in treatment of patients with serious acute myocardial infarction and left ventricular failure may significantly improve myocardial anoxia, cardiac function, lung ventilation and ventilation function with better therapeutic effect.

[Key words]Myocardial infarction; Heart failure; Invasive positive pressure ventilation; Tracheal intubation

[DOI]10.3969/j.issn.2095-140X.2015.05.027

[文献标志码][中国图书资料分类号]R542.22；R541.6A

[文章编号]2095-140X(2015)05-0097-03