腹股沟疝相关解剖学标志与腹腔镜手术规范化操作要点



腹股沟疝相关解剖学标志与腹腔镜手术规范化操作要点

尚培中，李晓武，苗建军

尚培中，主任医师，研究生导师。全军肝胆外科专业委员会委员，北京军区普通外科专业委员会副主委，河北省医师协会外科医师分会常委，河北省中西医结合学会肿瘤专业委员会常委；北京军区卫生系列高级专业技术资格评审委员会委员，国家、军队科学技术奖网络评审专家，河北省科学技术奖行业评审专家。担任《解放军医药杂志》编委，《中华普外科手术学杂志(电子版)》、《中华普通外科学文献(电子版)》通讯编委。承担科研课题18 项，获国家实用新型专利2 项。发表学术论文247 篇，参编专著1 部。获军队和省级科学技术二等奖5 项、三等奖22 项，荣立个人二等功1 次、三等功2 次。被评为张家口市首届科技领军人才，获军队优秀专业技术人才岗位津贴及张家口市科学技术突出贡献奖。

[作者单位]075000 河北 张家口，解放军251医院普通外科

[关键词]疝,腹股沟；解剖标志；腹腔镜检查；外科手术

20世纪70年代，Lichtensteint等应用人工材料实施无张力疝修补术，解决了疝修补过程中的张力问题，减轻了手术痛苦，降低了复发率，加快了患者恢复。这一概念很快被人们广泛接受，各种类型的预制补片及新术式不断涌现，推动了腹股沟疝外科治疗的发展[1-2]。近年来，随着腹腔镜技术在普通外科领域广泛应用，腹腔镜腹股沟疝修补术应运而生，该技术可对疝囊做最高位的结扎，在腹膜前间隙修补，术后疼痛及不适减轻，能较快恢复正常活动，采用无张力大补片修补肌耻骨孔，复发率低，术后美容效果好，并可同时诊断治疗隐匿性腹股沟疝或腹腔内其他疾病。另外，在治疗复发疝、双侧疝方面，腹腔镜疝修补术也具有独特优势[2-5]。目前，随着各种疝修补材料的研制和应用，腹腔镜腹股沟疝修补技术向精准解剖、减少并发症、个体化治疗等方向有了更快地发展。笔者根据近年文献和亲历实践经验，对腹股沟疝相关解剖学标志与腹腔镜手术规范化操作要点进行归纳。

1肌耻骨孔与腹股沟疝的现代观念

肌耻骨孔位于下腹壁与骨盆之间，上界为腹外斜肌和腹横肌，下界为耻骨梳韧带，内侧是腹直肌，外侧是髂腰肌。其不是一个平面概念的孔状或卵圆形缺损，而是一个三维的锥形或扇形缺损[6]。腹股沟韧带及其后面的髂耻束将肌耻骨孔分隔为上、下两区，上区有斜疝三角(精索、内环)及直疝三角，下区有股三角(股血管、神经及卵圆窝)。Lichtenstein等报道的腹横筋膜前平片疝修补术只覆盖了肌耻骨孔的上区，修补了斜疝和直疝区，并未修补肌耻骨孔的下区，即平片修补术只修补了大部分肌耻骨孔薄弱区。对男性腹股沟疝患者来说，平片修补仍然有一定的临床价值。然而，对于女性患者或有潜在股疝发生倾向的患者来说，只修补肌耻骨孔上区显然是不够的[7]。

为了准确地描述病情，选择适宜的治疗方案，比较和评价各种方法的治疗效果，出现了几种腹股沟疝的分类方法：①根据疝发生的解剖部位分为斜疝、直疝、股疝、复合疝和股血管周围疝。②按疝内容物进入疝囊的情况分为易复性疝、难复性疝、嵌顿性疝和绞窄性疝。③由于特殊疝囊内容物对疾病的发展和治疗有一定的影响，又分出一些特殊类型的疝，如Richter、Littre、Maydl和Amyand疝等。与此同时，在上述疝分类的基础上，为了对疝病情作更细致地划分，国内外出现了10余种腹股沟疝的分型系统，由于其标准仍缺乏临床证据，而且有一定的主观性，因此尚无一项完善的分型系统。成人腹股沟疝诊疗指南(2014年版)认为，现有的分型系统可以参照，但不作为标准推荐。现代解剖学研究认为，腹股沟区的深层薄弱是腹股沟疝发生的根本原因，此薄弱区域整体即为肌耻骨孔，是上述所有腹股沟疝发生的解剖基础，该区仅以一层腹横筋膜抵抗腹内压力，腹横筋膜的裂开、缺损和薄弱导致疝的发生。目前，对疝的概念，从基础医学到临床医学进行了更科学、更系统、更详细的诠释，形成了新的整体观念——疝病。根据现代疝病的观念，腹股沟疝应包括斜疝、直疝、股疝、复合疝等。现代疝病无张力修补手术所强调的是对人体肌耻骨孔薄弱区域的全面修补。因此，股疝也纳入了腹股沟疝的范畴[8-9]。开放式无张力腹膜前间隙疝修补术和腹腔镜疝修补术都是依照“全面修补理论”观念设计和实施的。

2腹腔镜手术有关解剖学标志

了解腹膜前区的解剖学标志，对顺利完成腹腔镜疝修补术至关重要[2,10]。相关解剖学标志为：①皱襞。脐正中皱襞位于中线，其两侧系脐内侧皱襞，后者的外侧系脐外侧皱襞，其后方有腹壁下动静脉。②陷窝。膀胱上窝：位于2条脐内侧皱襞之间，前方有腹直肌，后方有膀胱；内侧陷窝：位于脐内侧皱襞与脐外侧皱襞之间，系直疝的发病部位；外侧陷窝：位于脐外侧皱襞的外侧，系斜疝的发病部位。③腹膜前间隙(Bogros间隙)。Bogros间隙为腹膜和腹横筋膜之间固有的潜在间隙，除含少量脂肪组织外，无血管、神经等实质性结构。将肌耻骨孔对应的Bogros间隙充分游离后置入补片，能使腹壁得到修补和加强，阻断疝发生的病理机制，达到治愈的目的。④髂窝间隙。位于腹壁下血管与髂前上棘间，是Brogos间隙向外侧的延续。⑤髂耻束。系髂前上棘至耻骨结节之间的腹横筋膜，走向与腹股沟韧带一致，腹腔镜下不易看清，解剖疝囊后可以显露。股疝患者疝内容物在股环中常发生嵌顿，回纳困难时可松解直疝和股疝之间的髂耻束，将嵌顿组织回纳。⑥腹膜前环。精索腹壁化过程中有时可遇到一条连接于腹膜和输精管、精索血管后方的环状纤维索带，如果影响分离，可以切断。⑦危险三角。亦称死亡三角，系输精管和精索血管围成的三角形区域，其内包含有髂外动静脉和股神经。⑧死亡冠。耻骨梳韧带外侧靠近髂静脉区域，有时有一根较粗大的动脉吻合支跨过，上方与腹壁下动脉或髂外动脉相连，下方与闭孔动脉相连，这支异常的闭孔动脉变异较大，一旦损伤，会引起难以控制的致死性出血，又称死亡环或闭孔副血管。⑨耻骨后静脉丛。在耻骨膀胱间隙的深面，耻骨后静脉丛向会阴方向汇集成阴茎背侧静脉丛，系一些横行粗壮密集的静脉血管支。在分离耻骨膀胱间隙时不能过于深入，如果超过了耻骨支的纵轴面，有可能损伤耻骨后静脉丛。一旦损伤，止血非常困难，应高度警惕。⑩疼痛三角。精索血管与髂耻束之间的区域，内含生殖股神经股支和股外侧皮神经，分离髂窝间隙时不要损伤该区域内的神经，否则可引起腹股沟局部不适及烧灼样疼痛。

3腹腔镜腹股沟疝修补手术方式

3.1儿童腹腔镜腹股沟疝手术方式腹腔镜放大的高清视野，能清晰地辨认腹壁下血管、输精管及精索血管，具有微创、安全、恢复快等优点，易被患儿及家属接受。儿童腹腔镜腹股沟疝手术过程中不解剖精索结构，保护了蔓状静脉丛、提睾肌和腹股沟区的肌肉、腱膜组织，减少了血管、膀胱、输尿管及肠管等损伤，降低了术后缺血性睾丸炎和医源性隐睾的发生率[11]。对于嵌顿性腹股沟斜疝，腹腔镜不仅能清楚地观察疝内容物有无绞窄，还能在麻醉状态下动态观察手法复位过程[12]。目前，儿童腹腔镜腹股沟疝手术主要有2种术式：单纯疝囊高位结扎术(内环口关闭术)和疝囊高位结扎术加皱襞覆盖加强内环口或肌耻骨孔。6个月～6岁儿童腹股沟疝以斜疝发病率最高，腹腔镜手术均施行单纯疝囊高位结扎术。内环前后直径>1.5 cm的患儿，可应用脐正中皱襞覆盖加强[13]。余义等[14]报道对既往术后疝复发的大龄儿童，在腹腔镜疝囊高位结扎的同时，利用宽大的脐内侧皱襞覆盖加强肌耻骨孔。但因该法直接牵拉脐内侧皱襞后具有一定的张力，部分患儿术后有长时间的腹股沟区牵拉疼痛等不适感。李晓军等[15]将脐内侧皱襞作为一个独立的解剖结构，制作成矩形瓣无张力地覆盖内环和股环，能更好地对后者发挥加强和支持作用，效果更确切，有利于减少相关并发症。少数患儿脐正中皱襞及左、右脐内侧皱襞不明显，则难以实施该术式。

3.2成年人腹腔镜腹股沟疝手术方式近20余年来，成年人腹股沟疝修补手术的发展与各种疝修补材料的研发及应用密不可分。目前，疝修补材料可分为不可吸收性、可吸收性、复合性[16]。现代疝外科修补材料是向更轻、更薄、大孔径、可吸收方向发展。目前，临床应用最多的不可吸收材料聚丙烯网片编织工艺的进展主要表现为重量型(≥90 g/m2，网孔<1 mm)向轻量型(35～50 g/m2，网孔>1 mm)演变，从而更利于组织长入，减轻术后异物感和慢性疼痛，提高早期生活质量，但不增加复发率[17]。

依据手术路径和原理，目前临床应用的主要有3种术式：①完全腹膜外疝修补术(total extreperitoneal, TEP)。该术式不进入腹膜腔，不破坏腹膜完整性，对腹腔内器官干扰较少。②经腹腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal, TAPP)。该术式进入腹腔，易发现和处理隐匿疝、双侧疝及复合疝。对嵌顿性疝及疝内容物不易还纳者，也便于观察和处理[18-19]。③腹腔内补片置入术(intraperitoneal onlay mesh, IPOM)。该术式禁用聚丙烯等不可吸收材料，可应用聚四氟乙烯、生物补片作为修补材料，但不推荐该术式作为初发性腹股沟疝的治疗方式。随着腹股沟疝现代观念的建立和疝修补材料学的进展，疝修补手术方式呈现多元化的发展态势，从目前循证医学角度看，尚无公认的一种所谓“黄金术式”适用于所有类型的腹股沟疝，术者应视患者具体情况和掌握技术的熟练程度进行个体化选择[8,20]。就目前对成年人腹股沟疝修补术式而言，TEP和TAPP均为腹腔镜疝修补主流术式，修补材料多采用聚丙烯和聚酯，在术者经验丰富的情况下2种方法可以达到相同的疗效。有报道，腹股沟疝术后复发与学习曲线有关，与手术方式的选择无关[21-23]。

4腹腔镜手术规范化操作要点

4.1TAPP

4.1.1优势：TAPP在择期非嵌顿性腹股沟疝患者的治疗中已得到广泛应用，其主要优势有以下几方面：①操作空间大，学习曲线较TEP短。②可直视下观察对侧及腹腔内有无其他病变，并在不增加创伤的情况下同时治疗。③对采用开放手术治疗后的复发疝，TAPP能减少手术并发症。④在治疗成人滑动性疝、难复性疝以及其他特殊类型的疝等方面具有明显优势[24-25]。

4.1.2操作要点

4.1.2.1腹膜切开：在内环口或直疝三角上缘切开腹膜，内侧至脐内侧皱襞，外侧至髂前上棘，游离上、下缘的腹膜瓣，进入腹膜前间隙。有三点需注意：①所有的操作均在腹横筋膜后方进行，不切开腹横筋膜；②切开中间的腹膜时应避免损伤腹壁下动静脉，有些患者脐外侧皱襞不明显，可以内环口内侧缘为界辨识；③内侧不能超过脐内侧皱襞，以免损伤膀胱。有些患者脐内侧皱襞不明显或与脐正中皱襞间距小，或疝囊与之粘连，解剖不清，更应高度警惕，进行认真细致地分离。

4.1.2.2疝囊的处理：所有疝囊都应尽可能完整剥离，残留囊壁会增加术后血肿发生率。疝囊外若有精索“脂肪瘤”应予以切除，否则术后会滑入腹股沟管，引起类似腹膜外滑疝复发的假象。对于某些斜疝疝囊较大坠入阴囊、病程较长或与精索粘连致密者，分离困难，强行剥离可能引起术后血肿，此情况下可横断疝囊，将远端旷置，只做近端疝囊与精索的充分游离。对于直疝疝囊只需将疝囊和腹膜前脂肪结缔组织全部回纳即可，无需横断或结扎。直疝三角内明显增厚的腹横筋膜被称为假疝囊，可将之拉出后与陷窝韧带或耻骨梳韧带钉合固定。

4.1.2.3精索的腹壁化：将疝囊自内环口水平与其后方的精索血管和输精管分离5～6 cm，以保证在精索表面能够平铺足够大的补片而不卷曲。女性患者的子宫圆韧带与腹膜非常致密，将疝囊游离至内环口水平即可，不必强求将子宫圆韧带腹壁化。

4.1.2.4补片的覆盖范围：原则上是用补片代替腹横筋膜覆盖整个肌耻骨孔，并与周围肌性和骨性组织有一定重叠。上方要覆盖联合肌腱2～3 cm，外侧至髂前上棘，内侧至腹直肌和耻骨结节并超过中线，下方的内侧要插入耻骨膀胱间隙且不能直接覆盖于膀胱，下方的外侧必须做到精索的腹壁化。女性患者需将补片剪一小口，绕过子宫圆韧带覆盖在其后方，而非平铺在其前方。

4.1.2.5补片的固定：目前，多数学者主张采用医用胶固定补片，可明显降低术后慢性疼痛发生率[26]。也有报道通过适度缝合内环口对补片发挥支撑作用，可免于固定补片，进而扩大了腹腔镜疝修补术的适应证[27]。若采用缝合或疝固定器，只有联合肌腱、腹直肌、耻骨梳韧带和陷窝韧带这4个结构用来固定补片，严禁在危险三角、疼痛三角内缝(钉)合补片。

4.2TEP

4.2.1优势：TEP的主要优势在于不进入腹腔，不发生腹腔内粘连，术后疼痛显著减轻，符合无张力修补原则和工程力学原理[24,28]。

4.2.2操作要点

4.2.2.1套管置入的部位和方法：在脐孔下0.5～1.0 cm做1.0 cm的小切口至腹白线，沿腹直肌后鞘用纱布或吸引器头分离，置入第1套管。第2、3套管的穿刺部位主要有中线位、中侧位、双侧位，技术方面各有优劣。

4.2.2.2腹膜前间隙的建立：采用气囊、食指、卵圆钳等分离，也常采用腹腔镜镜头沿腹直肌后鞘向前推进，此法进入的层次是在腹横筋膜深层的前方，需要在此间隙继续分离剪开腹横筋膜深层，才能到达真正的腹膜前间隙操作空间，因此，TEP的操作空间应该是在腹横筋膜浅层和腹膜之间的间隙而不是在腹横筋膜浅层和深层之间[29]。

4.2.2.3分离步骤：解剖范围同TAPP。步骤：①耻骨膀胱间隙(Retzius间隙)的分离。腹膜前间隙一旦建立成功，Retzius间隙自然就形成了，只需做简单的分离就可以显露耻骨联合和耻骨梳韧带。然后再逐渐向外侧分离，并完成直疝和股疝的探查和处理。②髂窝间隙的分离。完成上述分离后，不要急于寻找斜疝疝囊，而要对髂窝间隙进行分离，在腹壁下动脉的外侧轻轻推开覆盖在联合肌腱上的腹横筋膜与腹直肌后鞘及腹膜之间的粘连，充分显露该间隙，斜疝的外缘自然就显露出来了。③斜疝疝囊的分离。分离出上述2个间隙后，即可方便地找到斜疝疝囊，用圆头钳钝性分离出疝囊，如能完全游离，处理方法与TAPP基本相同；如疝囊较大不能完全回纳，在横断疝囊前或后一定要结扎关闭近端腹膜，以免补片外露与肠管发生粘连。

4.2.2.4腹膜破损的处理：分离疝囊时应轻柔操作，避免暴力撕破腹膜，若有漏气，会影响手术视野，可于脐孔或右季肋区插入气腹针，以缓解气腹。

4.2.2.5补片的覆盖范围和固定：与TAPP相同。有文献报道，内环口直径<4 cm的斜疝可以不固定补片[17,30-31]。

4.2.2.6CO2的释放：直视下用器械将补片的下缘压住，缓慢释放CO2，以保证补片平展地被腹膜覆盖。TEP阴囊气肿的发生率高于TAPP，拔除套管前应充分排除阴囊内的CO2。如果腹腔内存有CO2，可用气腹针或5 mm套管释放。

4.2.2.7术后检查：可进入腹腔观察有无腹膜破损、补片卷曲、疝内容物损伤等情况，以保证手术安全[32]。

5隐匿性腹股沟疝的诊断与治疗

目前，对隐匿性腹股沟疝尚无确切的定义，一般认为其疝囊未突出体表，仅为腹股沟管内口处或腹股沟区域的筋膜层存在隐匿性缺损。腹腔镜手术中如果发现在肌耻骨孔区域存在凹陷、孔洞、内环口扩大或者开放的窦道(畅通的鞘突)则视为隐匿性疝，其在TAPP术中的发现概率为11%～22%[33-34]。笔者根据疝囊造影影像表现，将之分为细长型和广口型[35-36]，在腹腔镜视野中，前者呈孔穴状，可能与鞘状突发育不良有关；后者呈洞口状，可能与腹壁薄弱有关。隐匿性腹股沟疝的发生、发展过程可分为有症状和无症状两种情况[37]：①有症状。在疝块明显突出前，疼痛可能是唯一的表现，常需要超声、疝囊造影术、MRI等明确诊断。对生育年龄且未婚育者，不宜用补片修补，应考虑传统疝修补术，也可选择保护生殖功能的腹腔镜非补片腹股沟疝修补术，后者的优势在于可以进一步明确诊断，并同时完成治疗[38]。②无症状。大多数患者在疝形成初期无任何症状，在出现明显疝块之前难以发现，也无需任何治疗。对于腹腔镜术中发现的隐匿性疝，约半数患者可能发展为有临床症状的腹股沟疝，所以在一次手术的同时将对侧隐匿性疝进行预防性治疗，避免患者将来承受二次手术创伤是必要的[39]。与拟治疗已知疝位于同侧者，通过网片对肌耻骨孔的全面修补，也必然获得了同步治疗；但对位于对侧的隐匿性疝施行预防性修补术应根据患者具体情况决定：①6个月～18岁。细长型疝囊可暂不处理，广口型疝囊可同时施行腹腔镜疝囊高位结扎术[40]。②已婚育成年人。对细长型疝囊同时施行腹腔镜疝囊高位结扎术，广口型疝囊也可同时施行腹腔镜疝修补术。由于是患侧与对侧同时手术，对已丧失生育功能以及明确放弃保护生育功能者，可选择轻量型、大网孔聚丙烯网片或部分可吸收网片；对存有保护生育功能愿望者，充分做好患者知情同意工作，选择生物补片等可吸收材料。

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(收稿时间：2015-02-05修回时间：2015-03-03)

专家笔谈

[DOI]10.3969/j.issn.2095-140X.2015.05.001

[文献标志码][中国图书资料分类号]R656.21A

[文章编号]2095-140X(2015)05-0001-05

[基金项目]全军医学科学技术研究“十二五”第一批课题计划项目(CWS11J221)