骨水泥分布形态对骨质疏松性椎体压缩性骨折手术效果影响

陈建常，马在松，陈文红，滕　勇，张春浩

[作者单位]　830000 乌鲁木齐，兰州军区乌鲁木齐总医院全军骨科中心



骨水泥分布形态对骨质疏松性椎体压缩性骨折手术效果影响

陈建常，马在松，陈文红，滕勇，张春浩

[作者单位]830000 乌鲁木齐，兰州军区乌鲁木齐总医院全军骨科中心

[摘要]目的探讨骨质疏松性椎体压缩性骨折经皮椎体成形术(PVP)和经皮椎体后凸成形术(PKP)治疗后椎体内骨水泥分布形态对手术效果的影响。方法选择2006年1月—2013年12月行PVP和PKP治疗的骨质疏松性椎体压缩性骨折440例591节椎体，根据术后X线片骨水泥椎体内分布形态分为致密型组370例，弥散型组70例。比较两组手术时间、透视次数、骨水泥量、住院天数、术后视觉模拟评分(VAS)、改良Oswsetry功能障碍指数(ODI)、Cobb's角、椎体前后缘高度比、骨折部位和手术方法、骨水泥漏及新发椎体骨折发生率。结果平均随访36个月，弥散型组手术时间长于致密型组，骨水泥渗漏率高于致密型组(P<0.01)，其他指标两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组各发生手术椎体再骨折1例，均给予相应治疗。结论椎体内骨水泥呈弥散型分布易发生骨水泥漏，术中透视应多加注意，以防止严重并发症的发生。

[关键词]脊柱骨折；骨折,压缩性；骨质疏松性骨折；椎体成形术；椎体后凸成形术

经皮椎体成形术(PVP)和经皮椎体后凸成形术(PKP)能有效治疗和控制骨质疏松性椎体压缩性骨折引起的疼痛。目前PVP和PKP技术已广泛用于不同原因引起的椎体压缩性骨折，其治疗效果已得到了公认[1-3]，然而椎体成形术所带来的并发症也时有报道[2-5]。术后椎体再骨折、新发椎体骨折、骨水泥漏等是其常见并发症。骨水泥椎体内凝固后形态不一[6]，骨水泥分布形态对疗效的影响及与之相关并发症尚未见报道。本文探讨椎体成形术椎体内骨水泥分布形态对PVP和PKP疗效的影响以及与其并发症之间的关系。

1资料与方法

1.1临床资料选择2006年1月—2013年12月兰州军区乌鲁木齐总医院行PVP或PKP治疗的骨质疏松性椎体压缩性骨折440例，共591节椎体，其中单椎体骨折313例，多椎体骨折127例。术前常规骨密度检查:中度骨质疏松216例，重度骨质疏松224例。椎体骨折至手术时间3～20 d，平均9 d。PVP治疗179例，PKP治疗261例,根据术后X线片骨水泥椎体内分布形态将患者分为致密型(骨水泥椎体内呈团块状、坚固紧密)组370例496节椎体，弥散型(骨水泥椎体内呈海绵状分布)组70例95节椎体(图1)。致密型组男90例，女280例，年龄49～95岁，平均70.5岁，合并有内科疾病者(高血压、糖尿病、冠心病、慢性肺部疾病等)99例；弥散型组男44例，女26例，年龄48～94岁，平均70.9岁，合并有内科疾病者26例。连续多节段椎体成形术患者如两端分型一致者，按分型归类；如其中一端为致密型时则归类为致密型。

1.2纳入与排除标准纳入标准：①临床资料完整，随访1年以上；②有创伤或腰背部疼痛史，无神经压迫症状及体征，病程≤3周，局部叩压痛、活动受限；③X线、CT或MRI检查椎体后壁基本完整；④保守治疗无效，术前检查无禁忌证，能耐受手术者；⑤骨密度检查提示T≤2.0；⑥手术由同一组医生完成，术前签署知情同意书者。排除标准：①严重内科疾病，不能耐受手术；②病理性骨折(转移性肿瘤、血管瘤、骨髓瘤等)；③骨代谢性疾病，碘造影剂过敏者；④骨折时间>3周者；⑤局部或脊柱感染、结核等不能手术者。

1.3手术方法手术在局麻下进行，取俯卧位，胸部及骨盆垫枕，腹部悬空，常规消毒铺无菌巾单。PVP或PKP术前由患者自愿选择，术中持续心电监护、中心吸氧，C型臂X线机透视全程监视。按O' Brien等[7]方法进行手术定位、标准操作，注入骨水泥聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)。术后6～12 h下床活动，同时给予抗骨质疏松治疗。

1.4观察指标记录两组年龄、性别、体重指数、合并内科疾病、手术时间、透视次数、骨水泥量、住院天数。统计椎体骨折部位、计算胸腰段与非胸腰段比例(T-L/nT-L)；采用视觉模拟评分(visual analogue scak, VAS)[2-3]评估手术前后疼痛程度，用改良Oswsetry功能障碍指数(oswsetry disability indexes, ODI)[2]比较手术前后功能情况，测量手术前后伤椎前后缘高度，计算前后缘高度比(AH/PH)，评价术后椎体高度恢复情况(图2)；测量骨折椎体手术前后Cobb's角,评价术后后凸角改善情况。统计两组PKP和PVP比例，比较两种手术方法骨水泥在椎体内的分布情况。同时观察骨水泥渗漏、新发椎体骨折和手术椎体再骨折情况。

图1压缩性骨折椎体内骨水泥分型A.致密型; B.弥散型

图2压缩性骨折椎体前后高度比测量

2结果

2.1术前临床资料两组术前患者年龄、性别、体重指数、VAS及ODI、AH/PH、Cobb's角、内科疾病合并率、骨折部位和手术方法比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2术后情况两组均顺利完成手术，术后随访12～61个月，平均36个月。弥散型组手术时间长于致密型组，骨水泥渗漏率高于致密型组(P<0.01)。两组术后透视次数、骨水泥量、住院天数、新发椎体骨折比例、术后VAS和ODI评分、Cobb's角、AH/PH比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3并发症两组各有1例手术椎体再骨折，致密型组行保守治疗，弥散型组行手术减压融合内固定，未做统计学处理。

3讨论

PVP或PKP能有效缓解骨质疏松性椎体骨折所引起的疼痛，提高患者生活质量，降低病死率[8]。但由于诸多因素的影响，骨水泥在椎体内分布、凝固成不同密度和形态，大致可分为致密型和弥散型两类[6]。有关骨水泥在椎体内出现不同分布类型的原因尚未清楚，也无专门的研究报道。当骨质疏松严重，骨小梁间隙大、稀疏明显时，推入较稀的骨水泥，且速度快、推注压力大，则骨水泥可能扩散快、范围广，形成弥散型分布。反之，当椎体骨质疏松程度轻，或椎体内形成有局部空腔且腔壁致密时，推入较稠的骨水泥，则扩散慢、范围小，易形成致密型分布。

表1　两组骨质疏松性椎体压缩性骨折术前临床资料比较

注：ODI为Oswsetry功能障碍指数;T-L为胸11～腰2胸腰段骨折，nT-L为非胸腰段骨折；PKP为经皮椎体后凸成形术，PVP为经皮椎体成形术

表2　两组骨质疏松性椎体压缩性骨折手术相关指标比较

注：ODI为Oswsetry功能障碍指数

有关骨水泥椎体内分布类型对手术效果和并发症的影响，国内外文献均未见报道。本组骨水泥两种凝固类型在椎体高度恢复和脊柱后凸角改善、疼痛缓解和功能恢复方面均较术前好转，两种类型间比较差异无统计学意义。在透视次数、骨水泥用量和住院天数方面两种类型比较差异无统计学意义。提示骨水泥椎体内两种分布类型均可增加伤椎强度、矫正后凸畸形、恢复椎体序列和稳定性，从而缓解疼痛、恢复脊柱功能，提高生活质量。但是在手术时间和骨水泥漏的发生率方面，弥散型要多于致密型。原因可能为：①骨质疏松严重，骨小梁腔隙相对大，水泥扩散快，易出现水泥漏；②骨水泥太稀，推注速度过快，易扩散，形成渗漏；③椎体周壁破损明显，在骨水泥推注压力过高时易出现渗漏；④当骨水泥扩散过快，椎体骨壁破损较重，在透视下观察到有可能出现水泥渗漏时，医生会放慢推注速度而延长手术时间。因此，我们建议注射骨水泥应选在拔丝期开始推注，透视下发现水泥呈弥散型扩散时，应减慢注射速度，控制骨水泥总量在3～4 ml的小剂量注射范围内，以防止严重并发症的发生。

PVP和PKP虽可有效改善骨质疏松性压缩性骨折AH/PH，恢复椎体高度，增加骨折椎体稳定性和强度，从而有效地控制和缓解疼痛[1-3，9]，但一些有关PVP所带来的并发症也不断有学者报道[2-6]。有研究发现骨质疏松性椎体压缩性骨折未行PVP治疗，在初次椎体骨折后邻近新发椎体骨折发生率为19.2%，被认为是骨质疏松症的自然发展过程[1，5，10]。有报道，接受PVP或PKP治疗后1年内新发椎体骨折的发生率为7.8%～21.7%[6，11]，被认为与椎体强化手术有关。这些作者认为椎体强化增加了强度和刚度，使力学负荷转移至相邻椎体，从而增加了邻近椎体骨折的发生率[12]。本研究病例随访均>1年，新发椎体骨折总发生率为8.86%，与文献报道相似，但与骨质疏松症自然过程的有关报道相比，PVP或PKP术后新发椎体骨折发生率并未增高[1，5，10]，表明椎体成形术后邻近椎体骨折是骨质疏松自身发展的必然结果，而非椎体成形术所致。

PVP和PKP 术后新发椎体骨折被认为与骨水泥渗漏有关，尤其是邻近椎体骨折的发生与其关系密切。骨水泥漏入椎间隙后硬性骨水泥本身可对邻近终板产生机械性刺激，并通过杠杆作用使邻近椎体产生应力集中，加上骨折椎体骨水泥强化后，终板膨胀的减少，使椎间盘刚度增加，负荷向邻近椎体传递。在两者的共同作用下，新发邻近椎体骨折风险增加，可较无椎间盘渗漏者高4.6倍[13-14]。但也有骨水泥漏与邻近椎体骨折无关的报道[10,13，15]，认为椎间隙骨水泥漏并非邻近椎体骨折的危险因素，二者之间的关系尚不明确，新发骨折的原因众多，不同的观察方法可出现不同的结果、得出不同的结论。目前的研究多将骨水泥渗漏简单分为渗漏与非渗漏进行比较，未考虑骨水泥的形态和体积大小。本研究按骨水泥在椎体内的分布形态进行分组比较，发现弥散型骨水泥漏发生率高于致密型，但新发椎体骨折发生率两组比较差异无统计学意义，表明骨水泥漏与新发椎体骨折无密切关联。

PVP或PKP术后手术椎体再骨折发生率为2.4%～12.5%，多在术后3～4个月发生，被认为与手术椎体骨坏死、骨质疏松、骨量丢失、椎体裂隙样变、骨水泥种类和注入量等有关[4]。Nishioka等[16]报道手术椎体再骨折率可高达86.7%，认为与所用填充材料羟基磷灰石块在椎体内分布不均有关。本研究两组中各有1例发生手术椎体再骨折，分别发生在术后2和4个月。本组手术椎体再骨折总发生率为0.45%(2/440),较文献报道的发生率低，可能与我们选用优质PMMA骨水泥作为填充材料,控制骨水泥注射速度，术后给予抗骨质疏松治疗有关。

[参考文献]

[1]陈建常，梁景灏，马在松.PKP和PVP单侧入路治疗老年骨质疏松性椎体压缩性骨折的疗效比较[J].中国矫形外科杂志，2014，22(8)：692-695.

[2]Han S, Wan S, Ning L,etal. Percutaneous vertebroplasty versus balloon kyphoplasty for treatment of osteoporotic vertebral compression fracture: a meta-analysis of randomised and non-randomised controlled trials[J].Int Orthop， 2011，35(9):1349-1358.

[3]Yan D, Duan L, Li J,etal. Comparative study of percutaneous vertebroplasty and kyphoplasty in the treatment of osteoporotic vertebral compression fracture[J].Arch ortblop Trauma surg, 2011,131(5):645-650.

[4]余博臣，张亮，高梁斌.PVP/PKP术后手术椎体再发骨折的研究进展[J].中国脊柱脊髓杂志，2012，22(2):183-185.

[5]陈建常，王防.不同入路经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折63例[J].解放军医药杂志,2014,26(1):51-54.

[6]Rho Y J, Choe W J, Chun Y I. Risk factors predicting the new symptomatic vertebral compression fractures after percutaneous vertebroplasty or kyphoplasty[J].Eur Spine J, 2012,21(5):905-911.

[7]O' Brien J P, Sims J T, Evans A J. Vertebroplasty in patients with severe rertebral compression fractures: a technical report[J].AJNP Am J Neuroradiol, 2000,21:1555-1558.

[8]张振满,冯和林.椎体成形术联合阿仑膦酸钠治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折的临床观察[J].中国临床医生,2014,41(7):65-66.

[9]Costa F, Ortolina A,Cardia A ,etal. Efficacy of treatment with percutaneous vertebroplasty and kyphoplasty for traumatic fracture of thoracolumbar junction[J].J Neurosurg Csi, 2009，53(1):13-17.

[10]Klazen C A, Venmans A, de vries J,etal. Percutaneous vertebroplasty is not a risk factor for new osteoporotic compression fractures: results from VERTOS Ⅱ[J].AJNR Am J Neuroradiol， 2010，31(8):1447-1450.

[11]Tu P H, Liu Z H, Lee S T,etal. Treatment of repeated and multiple new-onset osteoporotic vertebral compression fracture with teriparatide[J].J Clin Neurosci, 2012,19(4):532-535.

[12]张兴州，张曦.椎体成形术后相邻椎体骨折病因与预防策略的研究进展[J].中国骨伤杂志，2010，23(10)：792-795.

[13]刘振华，张亮，高梁斌.经皮椎体成形术/经皮椎体后凸成形术术后邻近椎体新发骨折的相关影响因素及防治进展[J].中华创伤骨科杂，2012，14(3)：253-257.

[14]Chen W J, Kao Y H, Yang S C,etal. Impact of cement leakage into disks on the development of adjacent vertebral compression fractures[J].J Spinal Disord Tech, 2010,23(1):35-39.

[15]Lee K A, Hong S J, Lee S,etal. Analysis of adjacent fracture after percutaneous vertebroplasty: does intradiscal cement leakage really increase the risk of adjacent vertebral fracture?[J].Skeletal Radiol, 2011,40(12):1537-1542.

[16]Nishioka K, Imae S, Kitayama M,etal. Percutaneous vertebroplasty using hydroxyapatite blocks for the treatment of vertebral body fracture[J].Neurol Med Chir(Tokyo), 2009,49(11):501-506.

(收稿时间：2015-01-20修回时间：2015-02-10)

·论著·

Effect of Distribution Pattern of Bone Cement on Efficacy in Treatment of Osteoporotic Vertebral Compression Fractures

CHEN Jian-Chang, MA Zai-Song, CHEN Wen-Hong, TENG Yong, ZHANG Chun-Hao (Orthopedics Center of the PLA, Urumqi General Hospital of Lanzhou Military Area Command, Urumqi 830000, China)

[Abstract]ObjectiveTo explore the distribution pattern of bone cement on efficacy after the percutaneous vertebroplasty (PVP) and percutaneous kyphoplasty (PKP) in treatment of osteoporotic vertebral compression fractures (OVCFS). MethodsAccording to cement distribution in vertebrates shown by postoperative X-ray plate, 440 patients (591 vertebraes) with osteoporotic vertebral compression fractures during January 2006 and December 2013 were divided into dense type group (n=370) and diffusion type group (n=70). The operation time, X-ray frequency, volume of bone cement, hospital stay, postoperative visual analogue scales (VAS), improved Oswesty dysfunction indexes (ODI), Cobb's angle, the ratio of anterior height/posterior height of vertebrae edges, fracture parts, surgical methods, incidence rates of cement leakage and fresh fracture of vertebra body were compared in the two groups. ResultsAll the patients were followed up for a mean of 36 months, and the operation time was longer and incidence rate of cement leakage was higher in diffusion type group than those in dense type group (P<0.01), while the differences in other indexes were not statistically significant (P>0.05). ConclusionBone cement leakage is often found in the diffusion type, so more attention must be paid during the surgery in order to prevent incidence of severe complications.

[Key words]Spinal fractures； Fractures, compression； Osteoporotic fractures； Vertebroplasty； Kyphoplasty

[DOI]10.3969/j.issn.2095-140X.2015.05.023

[文献标志码][中国图书资料分类号]R683.2A

[文章编号]2095-140X(2015)05-0082-04