经尿道输尿管镜碎石术与经皮肾镜取石术治疗复杂性输尿管上段结石的疗效比较

何安仁，刘桂勇，万齐福，杜建兵，王　新，宋洪飞

(潜江市中心医院泌尿外科，湖北 潜江 433100)



经尿道输尿管镜碎石术与经皮肾镜取石术治疗复杂性输尿管上段结石的疗效比较

何安仁※，刘桂勇，万齐福，杜建兵，王新，宋洪飞

(潜江市中心医院泌尿外科，湖北 潜江 433100)

摘要：目的比较经尿道输尿管镜碎石术(URL)和经皮肾镜取石术(MPCNL)治疗复杂性输尿管上段结石的治疗效果。方法将2007年5月至2009年4月潜江市中心医院住院治疗的85例复杂性输尿管上段结石患者根据随机数字表法分为两组：URL组(45例)采用经尿道输尿管镜碎石治疗，MPCNL组(40例)采用经皮肾镜取石术治疗，比较两组术后住院治疗时间、碎石成功率、一次性碎石清除率、并发症等情况。结果URL组及MPCNL组术中各出现1例肾出血和1例尿外渗并发症；URL组碎石成功率、术后住院时间及一次结石清除率均显著低于MPCNL组[71.1%比85.0%，(4.2±1.6) d 比(7.1±1.9) d]8.22%比92.5%]，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论对于复杂性输尿管上段结石的微创治疗，应根据患者临床情况及实际要求制订治疗方案。

关键词：复杂性输尿管上段结石；经尿道输尿管镜碎石术；经皮肾镜取石术

肾结石和输尿管结石在临床上一般称为上尿路结石疾病，具有多种外科治疗措施，如开放性切开取石术、体外冲击波碎石术、经尿道输尿管镜碎石术(ureteroscopic lithotomy or lithotripsy,URL)、经皮肾镜取石术(minimally invasive percutaneou nephrolithotripsy,MPCNL)等方法。开放性切开取石术由于对患者身体损伤程度严重，术中出血量较多，术后恢复速度慢和并发症多等缺点，逐渐被微创手术所替代，具有损伤程度轻微，术中失血量少，住院时间短和并发症少等优点。本研究采用URL和MPCNL等方法治疗复杂性输尿管上段结石患者，对两种方法的临床疗效予以比较。

1资料与方法

1.1一般资料85例复杂性输尿管上段结石患者均为潜江市中心医院泌尿外科2007年5月至2009年4月住院治疗患者，临床症状、泌尿系统超声影像学检查等均符合相关诊断标准[1]。所有患者根据随机数字表法分为两组，URL组45例，男30例、女15例，年龄28~46岁，平均(38±8)岁，结石直径0.96~1.80 cm，平均(1.38±0.42) cm；MPCNL组40例，男28例，女12例，年龄27~47岁，平均(37±8)岁，结石直径1.05~1.82 cm，平均(1.43±0.38) cm。两组患者在性别、年龄及结石直径等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2手术方法

1.2.1URL组患者采取膀胱截石位，在输尿管导管的引导下经尿道途径将Wolf 8/9.8 F输尿管镜向患侧输尿管内缓缓插入，输尿管镜进展到结石所在的处置时插入一根钬激光光纤，随后将结石粉碎干净，如果存在较大体积的结石时可以用取石钳将其取出，最后采用逆行方向将双J管放置进去，留置导尿管处理。

1.2.2MPCNL组患者采取膀胱截石位，经尿道途径采用逆行手术方向将4F输尿管导管向患侧输尿管内插进,留置导尿管处理，随后患者的手术体位改成俯卧位，将患者的腰部位置垫高，在超声的引导下，缓慢向着患侧肾盂部位进行穿刺进针，如果从穿刺针内流出尿液，则立即将斑马导丝放置进去，然后沿着导丝的方向将皮肾通道逐渐扩张，从8~16F,按2F的程度依次逐渐增加，最后在薄壁鞘处留置，操作者直视的状态下将输尿管镜插入，找到输尿管内结石以后再插入钬激光光纤，随后将结石完全粉碎干净，生理盐水冲洗净体内碎石残片，顺行的方向置入双J管，皮肾通道内还需要留置14F或16F规格的硅胶造瘘管。

1.3临床观察指标详细记录和比较两组患者术后住院治疗时间、碎石成功率、一次性碎石清除率、并发症(肾出血、尿外渗)发生率等情况。治疗24 h后彩色多普勒超声复查若输尿管无结石，肾和输尿管积水现象消失为碎石成功。

2结果

URL组及MPCNL组术中各出现1例肾出血和1例尿外渗，URL组碎石成功率、术后住院时间及一次结石清除率均显著低于MPCNL组(P<0.05)，见表1。

表1　复杂性输尿管上段结石患者2种治疗方法疗效的比较

URL：经尿道输尿管镜碎石术； MPCNL：经皮肾镜取石术

3讨论

输尿管结石是一种泌尿外科临床中常见多发性疾病，以往治疗输尿管上段结石疾病主要选择开放性手术方法，随着各种新的外科治疗措施在临床广泛应用，多数患者已较少采用此种治疗措施。体外冲击波碎石由于患者在治疗期间不需住院进行治疗，且治疗总费用比较低廉，手术不会造成明显可见的创伤，术后并发症发生率较低等多种优点，已成为治疗输尿管上段结石疾病的首选外科措施，但治疗复杂性输尿管上段结石却难以达到理想的治疗效果。相关研究认为，结石近端有中等程度至重等程度积水症状存在的患者，其采用体外冲击波进行碎石的治疗成功率仅为35%(49/140)[2]。

URL治疗输尿管结石具有创伤面较小、住院时间较短、患者病情恢复速度快等优点[3-4]，但存在某些原因使得在治疗复杂性输尿管上段结石时的疗效受到一定的影响：输尿管常出现扭曲现象，造成进镜过程异常困难，这样可直接导致手术操作失败；息肉包裹结石或者远端输尿管出现狭窄，从而导致输尿管镜难以到达结石部位。为提高碎石成功率，需注意以下几个要点[5-6]：当输尿管镜进入输尿管腔以后，患者应当采取头高脚底位，尽量减少不必要的冲水处理，避免结石发生向上移位的现象；采用两个位置进行麻醉，使患者肌肉明显松弛，这样有利于操作者将输尿管镜顺利插入；当出现输尿管扭曲、输尿管镜难以通过时，患者应改变成头低脚高位，手术助手同时还需及时按压患者腹部肾区，有助于导管顺利插入和进镜；手术过程中还需注射一定剂量的呋塞米，以促进患者肾脏产生大量的尿液，避免结石发生移位。

MPCNL则利用较细的输尿管镜代替传统肾镜进行手术治疗，经皮肾通道仅14~16F，肾脏出血、尿液外渗等并发症的发生率显著降低[7]。术中还可以直接将筋膜鞘组织推到肾盂输尿管等脏器交界部位，这样破碎结石就难以进入肾盂，同时采用钳夹和灌流冲洗等方法，可以明显提高结石的清除率[8-9]。研究发现，采用MPCNL方法治疗输尿管上段结石疾病，术后1个月的结石清除率可达到100%(232/232)[10]。

本研究结果显示，MPCNL组在碎石成功率、一次结石清除率方面明显强于URL组，而住院时间长于URL组(P<0.05)。由此可知，两种方法治疗复杂性输尿管上段结石各有优势，也各自存在着不足之处。从患者组织损伤严重程度方面而言，URL相对较小，患者住院治疗时间较短；而从碎石成功率和一次结石清除率方面来说，MPCNL则相对较高。因此，在临床工作中应根据患者全身情况，结石所处具体位置，肾脏积水状况，医院操作设备，操作者的技术熟练程度以及患者住院治疗费用等多方面综合考虑，选择最优的治疗方法。

参考文献

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Comparison on the Clinical Effect of URL and MPCNL in the Treatment of Complicated Upper Ureteral CalculiHEAn-ren,LIUGui-yong,WANQi-fu,DUJian-bing,WANGXin,SONGHong-fei.(DepartmentofUrology,QianjiangCentralHospital,Qianjiang433100,China)

Abstract：ObjectiveTo compare the clinical effect of ureteroscopic lithotomy or lithotripsy (URL) and minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy (MPCNL) in the treatment of complicated upper ureteral calculi.MethodsA total of 85 patients with complicated upper ureteral calculi admitted to Qianjiang Central Hospital from May 2007 to Apr.2009 were divided into 2 groups according to random number table method,patients in URL group URL(45 cases) were treated with ureteroscopic lithotomy or lithotripsy,and patients in MPCNL group(40 cases) were treated with minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy.The postoperative hospitalization time,success rate of lithotripsy,disposable stone clearance rate,complications of the two groups were compared.ResultsOne case of renal hemorrhage and one case of urinary extravasation occurred in both URL group and MPCNL group during operation.the success rates of lithotripsy,postoperative hospitalization time,rates of disposable stone clearance of URL group were significantly lower than those of MPCNL group [71.1% vs 85.0%,(4.2±1.6) d vs (7.1±1.9) d,82.2% vs 92.5%](P<0.05).ConclusionConcerning the minimally invasive treatment for complex upper ureteral calculi,the treatment plan should be made according to the actual requirements and clinical situation of patients.

Key words：Complex upper ureteral calculi; Ureteroscopic lithotomy or lithotripsy; Percutaneous nephrolithotripsy

收稿日期：2013-09-13修回日期：2014-02-14编辑：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.02.073

中图分类号：R693.4

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)02-0371-02