急诊PCI术对心肌梗死患者QTc、Tp-Te、Tp-Tec间期的影响

张 坤，李广平，上官文锋

（1.天津医科大学研究生院，天津300070；2.天津医科大学第二医院心脏科，天津300211）

论著

急诊PCI术对心肌梗死患者QTc、Tp-Te、Tp-Tec间期的影响

张 坤1，李广平2，上官文锋2

（1.天津医科大学研究生院，天津300070；2.天津医科大学第二医院心脏科，天津300211）

目的：观察急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者急诊经皮冠状动脉介入治疗（pPCI）前后心室肌跨壁复极离散度指标（QTc、Tp-Te、Tp-Tec间期）的差异。方法：回顾分析245例STEMI患者，其中行pPCI治疗（干预组）188例，未行pPCI（对照组）57例，采集其入院即刻及入院第3天标准12导联心电图进行分析。结果：（1）干预组患者入院第3天和入院即刻比较，QTc间期无明显变化（P=0.277），Tp-Te间期、Tp-Tec间期均明显减小（P＜0.001）；对照组患者入院第3天和入院即刻比较，QTc间期较前增大，Tp-Te间期、Tp-Tec间期均较前减小（P分别为：0.018，0.003，0.001）；与对照组比较，干预组入院第3天Tp-Te、Tp-Tec间期减小更明显。（2）干预组与对照组相比，住院期间恶性心律失常事件发生率降低（P＜0.05）。结论：急诊PCI术可使Tp-Te间期、Tp-Tec间期明显减小，比药物治疗可更有效地改善心室肌跨壁复极离散度，使恶性心律失常发生率降低。

急性心肌梗死；经皮冠状动脉介入治疗；T波峰末间期

急性心肌梗死(acutemyocardiol infarction,AMI)是威胁人类健康的主要疾病之一，随着经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的开展，极大地降低了病死率，急诊PCI治疗成为治疗急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI）的首选方案[1]。在临床治疗过程中，心电图（electro cardiologram，ECG）是最基本的检查及评价手段。心电图可以反映心脏电活动，目前多项研究指出心室肌复极差异与恶性心律失常发生相关，QT间期、QT离散度、T波峰末间期（Tp-Te）等反映心室肌复极差异和跨壁复极离散度的相关指标，对恶性心律失常有预测价值[2-4]。本研究探讨急诊PCI术对急性STEMI患者的心室肌跨壁复极离散度指标 [经心率校正的QT间期（QTc）、Tp-Te间期、经心率校正的Tp-Te（Tp-Tec）间期]的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析我院2013年3月-2014年4月收治的245例急性STEMI患者，包含行急诊PCI治疗患者188例（干预组），因患者及其家属拒绝手术（n=28）或发病时间＞12 h（n=29）而未行急诊PCI治疗的患者57例（对照组）。所有患者诊断依据《急性ST段抬高型心肌梗死的诊断与治疗指南》(中华医学会心血管病学分会，2010年)，本次所有病例入选符合以下标准：患者均为首次发生STEMI；PCI治疗后，梗死相关动脉（IRA）均达到TIMI血流分级3级；排除合并严重肝肾功能不全、血液系统疾病等患者；排除合并瓣膜性心脏病、先天性心脏病、肥厚性心肌病、肺源性心脏病、心室内传导阻滞、预激综合征、心房颤动的心脏病患者；排除入院时或入院期间出现电解质紊乱的患者；排除1月内服用过胺碘酮或索他洛尔等可能影响QT间期和T波形态药物的患者；排除超声心动图提示心肌肥厚的患者。

1.2 仪器和数据采集 使用日本FX-7402型心电图机同步记录体表12导联心电图，走纸速度为25 mm/s，标准电压10mV/mm。患者取仰卧位，记录心电图前30min无剧烈活动、进食、发热、情绪激动等，由专职医师记录入院即刻心电图，于PCI术后、入院第3天复查。记录前3min监护记录上无期前收缩且心率稳定，留取窦性心律且心率介于60～100次/min者进行分析。

所有患者入院后至少行72 h心电监护，需要时行动态心电图检查，以心电监护或者心电图、动态心电图发现室性心动过速、室扑、室颤为标准记录恶性心律失常事件。

1.3 心电图测量 QT间期和Tp-Te间期的测量：QT间期的起点以同一心动周期中Q波的最早起点为准。选取3个连续无期前收缩的心动周期，每一导联QT间期测量自QRS波起始至T波终点，Tp-Te间期测量自T波顶点至T波终点。并将各导联的3个测量值的平均值作为该导联的QT值和Tp-Te值。计算QT、Tp-Te间期的12导联平均值。

T波顶点的确定：若T波直立，T波顶点为直立T波最高峰的顶点垂直到达与基线上缘的相交点;若T波倒置，T波顶点则为T波最低点下缘垂直到达与基线下缘的相交点；T波终点的确定：若T波与等电位线交点清楚，则以该交点为准；若交点不清楚，则以T波降支切线与等电位线的交点为准；如果出现U波，取T波与U波交界的最低点作为T波终点。排除T波平坦、双相、基线漂移和干扰而无法测量的导联。若1份心电图上有＞3个导联无法测量则排除该心电图。若心电图心率＜60次/min或＞100次/min，也排除该心电图。

1.4 其他测量指标 QTc和Tp-Tec间期：在测量QT间期和Tp-Te间期的同时测量相同3个心动周期的RR间期，并取平均值。采用Bazett’s公式进行校正:

1.5 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件包进行数据处理。计量资料采用±s表示，治疗前后均数比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以个数或百分数表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 本研究共纳入245例患者，其中干预组188例，对照组57例。两组患者性别比例、年龄及主要危险因素（高血压、糖尿病、吸烟）构成均无统计学差异（P＞0.05），见表1。以入院时加做右室、正后壁导联的18导联心电图为依据判断梗死部位，两组情况分别为：干预组前壁（含前间壁）89例，下壁（含正后壁和/或右室）94例，高侧壁5例；对照组前壁（含前间壁）23例，下壁（含正后壁和/或右室）33例，高侧壁1例。所有患者均根据病情选用硝酸酯类、他汀类、ACE抑制剂类、β受体阻滞剂类等药物治疗，资料具有可比性。

表1 两组患者临床基本资料比较Tab 1 Comparison of baseline characteristicsbetween two groups

2.2 两组患者心电图指标比较 心电图前后比较：干预组患者入院第3天心电图与入院即刻QTc间期无明显变化，Tp-Te间期、Tp-Tec间期明显减小，差异有统计学意义（P分别为：0.277，0.000，0.000）；对照组患者入院第3天心电图与入院即刻比较：QTc间期较前增大，Tp-Te间期、Tp-Tec间期均较前减小，差异有统计学意义（P分别为：0.018，0.003，0.001）。两组间比较：入院即刻QTc间期、Tp-Te间期、Tp-Tec间期均无差异（P分别为：0.741，0.627，0.693），入院第3天QTc间期两组间差异无统计学意义，Tp-Te间期、Tp-Tec间期以干预组更小，差异有统计学意义（P分别为：0.361，0.006，0.003）。见表2。

表2 两组患者QTc、Tp-Te、Tp-Tec间期前后比较（x+s，ms）Tab 2 Com parison of QTc,Tp-Te,Tp-Tec intervals(x+s,m s)

2.3 两组患者恶性心律失常发生情况的比较 入院1周内，恶性心律失常的发生率分别为：干预组6.9%（13例），对照组15.8%（9例），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），干预组出现恶性心律失常的概率明显低于对照组。

3 讨论

随着心脏电生理研究的进步，目前发现心脏心室肌构成中至少包括心外膜、心内膜和M细胞[5]3种电生理特征不同的细胞，3种动作电位构成了心室肌跨壁动作电位，其中以M区心肌细胞的动作电位时程(actionpotentialduration,APD)最长。在心室复极的过程中，三层心室肌细胞跨室壁复极的不均一性，由跨室壁复极离散（transmural dispersion of repolarization,TDR）表示。而Tp-Te间期指T波顶峰至T波终末之间的时间间期，有研究证实心外膜复极结束和心电图上的T波顶点相一致，而M细胞的复极结束和T波终点相一致，故Tp-Te间期反映了M区细胞复极过程[6]，这一间期的差异可反映心室肌复极的不稳定性和不同步性；亦有研究证实，Tp-Te间期可能更多地反映心室整体离散[7-8]。虽然有关T波形成机制尚存在上述争议，但是，Tp-Te间期对恶性心律失常的预测价值已得到广泛的认可。急诊PCI是患者在急性心肌梗死发病后12 h内直接行PCI术，能迅速改善心肌血供，从而改善患者预后，目前已成为STEMI治疗的首选方式。Haarmark等[9]报道STEMI患者急诊PCI术前Tp-Te间期增加与心血管事件明显相关，Eslami[10]研究发现AMI患者急诊PCI术后Tp-Te较术前明显减小，这与本研究结果一致。

本研究中，急诊PCI术后，患者Tp-Te、Tp-Tec间期较术前明显减少，且这种变化较对照组更明显（P＜0.05），干预组恶性心律失常发生率明显低于对照组。在急性心肌梗死患者中，心肌细胞急性缺血可导致其离子通道活性发生改变，表现为延迟整流钾电流（Ikr或Iks）减小，延迟钙电流（ICa-L）和延迟钠电流（INa-L）增加，从而导致Tp-Te间期增大，TDR增加；另一方面，缺血区与非缺血区之间容易形成功能性传导阻滞，产生2相折返，进而导致恶性心律失常发生。早期再灌注治疗可以缩小梗死面积，挽救梗死区域周边缺血的心肌细胞，进而改善心室肌的TDR，这种效果优于单纯药物治疗，故能显著降低恶性心律失常事件的发生。本研究中还观察到对照组QTc入院第3天较入院即刻增大，这与Kenigsberg等[11]的研究结果一致，他们观察了74例冠状动脉粥样硬化患者,采用球囊短暂堵塞相关冠状动脉,结果所有患者均出现QTc延长。

总之，急诊PCI术可以显著改善STEMI患者的预后，Tp-Te、Tp-Tec间期在PCI术后显著减小，恶性心律失常发生率降低。在临床工作中，对于这类患者，应积极开展早期急诊PCI治疗，以减少病死率，改善预后。

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（2014-08-21收稿）

Effects of primary percutaneous coronary intervention in patientsw ith acute ST-elevation m yocardial infarction at QTc,Tp-Te and Tp-Tec interval

ZHANGKun1,LIGuang-ping2,SHANGGUANWen-feng2
(1.Graduate School,Tianjin MedicalUniversity,Tianjin 300070,China;2.DepartmentofCardiology,The Second Hospital,Tianjin MedicalUniversity,Tianjin 300211,China)

Objective：To observe the effectsofprimary percutaneous coronary intervention (pPCI)in patientswith acute ST-elevation myocardial infarction(STEMI)on transmuraldispersion of repolarization(TDR).Methods:A retrospectiveanalysison 245 caseswith acute STEMI.All of the patientswere divided into two groups：188 cases undergoing pPCI treatment as the intervention group,and 57 cases withoutpPCItreatmentas the controlgroup.Corrected QT interval(QTc)and T-wave peak toend intervalbeforeand after correctingheart rate(Tp-Te,Tp-Tec)weremeasured on admission and on the third day afteradmission.Results:（1）Intervention group：QTc intervalon the third day had no statistical significance compared with thaton admission (P=0.277),while the Tp-Te,Tp-Tec intervalswere both significantly decreased (P＜0.001).Control group：QTc interval was longer on the third day and Tp-Te,Tp-Tec intervals were both significantly decreased(P＜0.05),ascompared to the intervention group;（2）Comparingwith the controlgroup,the intervention group had a lower incidence ofmalignantarrhythmia(P＜0.05).Conclusion:Primary PCIcouldmake Tp-Te,Tp-Tec intervals decrease significantly, thusimproving TDRand reducing the incidenceofmalignantarrhythmiaascompared toabsolutemedicine therapy.

acutemyocardial infarction;percutaneous coronary intervention;T-wave peak to end interval

R542.2+2

A

1006－8147（2015）01-0048-03

张坤（1985-），男，硕士在读，研究方向：冠心病基础与临床；E-mail：napo00@163.com。