SYNTAX积分与急性心肌梗死急诊介入治疗后心血管事件的关系

崔利军，马向红，段雯婷，马军伟，李 昭，王爱芬

（天津医科大学第二医院心脏科，天津300211）

论著

SYNTAX积分与急性心肌梗死急诊介入治疗后心血管事件的关系

崔利军，马向红，段雯婷，马军伟，李 昭，王爱芬

（天津医科大学第二医院心脏科，天津300211）

目的：探讨SYNTAX积分对急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者急诊介入治疗术后院内及1年预后的预测作用。方法：连续纳入因急性STEMI行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者共312例，根据冠状动脉造影结果计算SYNTAX积分后分为3组，A组170例为基线SYNTAX积分（bSSC）＜22分；B组90例，bSSC=22～32分；C组52例，bSSC＞32分。结果：（1）B组、C组与A组比较，合并糖尿病患者的比例较高，肌酸激酶同工酶（CK-MB）、尿酸（UA）及空腹血糖水平较高，差异有统计学意义，P＜0.05。（2）A、B、C 3组患者院内严重不良心血管事件发生的比例分别是6.6%（n=11）、31.1%（n=28）、36.5%（n=19），差异有统计学意义，P＜0.05。（3）入选患者平均随访（14.2±0.8）月，Ka plan-Meier生存分析显示，3组主要不良心血管事件（MACE）、全因死亡、非致死性心肌梗死、非计划再次PCI、因心力衰竭发作入院治疗的累积事件发生率有显著差异，log-rank P＜0.001。（4）多因素Cox回归分析显示，bSSC（HR=1.059，95%CI：1.035～1.083，P＜0.001）、剩余SYNTAX积分（rSSC）（HR=1.056，95%CI：1.033～1.081，P＜0.001)是STEMI患者急诊PCI术后MACE的独立预测因子。结论：院内及随访结果显示bSSC是STEMI患者急诊PCI术后MACE的独立预测因子。

冠状动脉疾病；急性ST段抬高型心肌梗死；SYNTAX积分；冠状动脉造影；经皮冠状动脉介入治疗

在过去的20年，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的发病率一直处于增长趋势，并且成为世界范围内主要的公共健康问题[1]。大量研究表明对于诊断明确的STEMI患者，急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）明显减少了再发心肌梗死率及死亡率，缩短了住院时间。然而，STEMI患者的院内死亡率仍达到7%～10%[2]。因此，为了更好地评价STEMI患者的风险，迫切需要良好客观地评价指标来进行STEMI患者的危险分层，以进一步指导临床决策和管理。SYNTAX积分根据冠状动脉病变进行量化评分，最早是用来评估冠状动脉病变的严重性和复杂性以指导进一步选择合理血运重建策略的评分方法[3]。SYNTAX研究以及后续的大量相关研究显示SYNTAX积分对冠心病患者择期PCI术后的长期预后有独立的预测价值[4-8]。但是国内外少有SYNTAX积分与急性STEMI患者急诊PCI术后院内短期及长期预后关系的研究[9-10]。急诊PCI原则上只是处理罪犯病变，这就造成了大多数患者达不到完全血运重建，急性心肌梗死预防性PCI随机试验（PRAMI）研究显示由于对STEMI患者急诊PCI治疗时只干预罪犯血管病变，对于非梗死相关血管病变在急诊PCI时未予治疗可能影响患者的远期预后[11]。本文同时也对急诊PCI术后残余病变计算剩余SYNTAX积分，进一步研究残余病变对STEMI患者预后的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 连续入选2011年7月-2013年3月于天津医科大学第二医院心脏内科明确诊断急性STEMI并且行急诊PCI治疗的患者共312例。入选标准：明确诊断STEMI符合急诊PCI指征，并且行急诊PCI治疗的患者，STEMI诊断标准按照《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[12]。排除标准：既往行冠状动脉搭桥手术，合并先天性心脏病、先天性冠状动脉畸形、心肌病、原发瓣膜性心脏病、甲状腺疾病、恶性肿瘤等疾病以及影像资料不全的患者。根据冠状动脉造影（CAG）影像资料计算SYNTAX积分，并分为3组。A组170例为基线SYNTAX积分（bSSC）＜22分；B组90例，bSSC=22～32分；C组52例，bSSC＞32分。

1.2 研究方法

1.2.1 病史采集、实验室指标及随访 详细记录入选患者的病史资料，冠心病的危险因素，包括性别、年龄、吸烟史、高血压、糖尿病、脑卒中等。入院时及次日清晨查肌钙蛋白（cTnI）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）。患者入院时急查血常规、肾功能，入院后第2天检测空腹血糖（Glu），PCI术后择期行心脏彩超检查。详细记录患者急诊PCI术后梗死后心绞痛及院内严重不良心血管事件，包括心力衰竭、室性心动过速、心室颤动、院内再发心肌梗死、院内心源性死亡。门诊及电话随访患者出院后主要不良心血管事件（MACE），平均随访（14.2±0.8）月，MACE定义为全因死亡、非致死性心肌梗死、因心肌缺血再次行非计划PCI术、因心力衰竭发作需入院治疗。

1.2.2 冠状动脉造影及急诊PCI治疗 急诊PCI原则上只干预罪犯血管病变，冠脉造影采用Selding法穿刺左桡动脉，以Judkins法行冠脉造影确定病变，计算机定量分析系统（QCA）分析冠状动脉狭窄程度。根据CAG计算Gensini评分。

1.2.3 SYNTAX积分计算方法 严格按照SYNTAX积分标准[3]，在SYNTAX积分官方网站（http：//www. syntaxscore.com）下载SYNTAX积分计算器（2.11版），由两名专业心血管内科介入医师分别独立根据CAG影像资料，对冠状动脉血管直径≥1.5mm，管腔直径狭窄≥50%的病变计算基线SYNTAX积分（bS SC）、剩余SYNTAX积分（rSSC）。

1.3 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件包进行统计。计量资料采用±s表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher’s确切概率法。随访期间MACE的发生率，采用Kaplan-Meier曲线分析，并进行log-rank检验。采用单因素及多因素Cox回归分析进一步探讨bSSC和rSSC与长期随访患者MACE累积发生率、死亡率、非计划再次PCI等的关系。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者基本临床资料及用药情况比较 见表1。（1）3组患者年龄、性别、吸烟史、高血压病史、总胆固醇、cTnI、CK、肾功能及常规药物使用无显著性差异（P＞0.05）。（2）B组、C组与A组比较，糖尿病的比例较高，CK-MB、UA及空腹血糖水平较高，差异有统计学意义，P＜0.05。（3）C组患者β受体阻滞剂使用率较低（48.1%），静脉胺碘酮使用率较高（23.1%），与A组、B组相比差异有统计学意义，P＜0.05。

2.2 3组患者心电图、冠脉造影及术后心脏彩超情况比较 见表2。（1）A组术前、术后ST段抬高幅度较B组、C组低，差异有统计学意义，P＜0.05。（2）B组、C组病变血管数目较A组高，而且B组、C组左主干和三支血管病变的比例较高，与A组相比差异有统计学意义，P＜0.05。（3）术前B组、C组TIMI0～1级血流的比例与A组比较有增高趋势，而术后恢复TIMI3级血流的比例C组最低，其次是B组，与A组相比，差异有统计学意义，P＜0.05。（4）B组、C组与A组相比，LVEF（%）较低，LVEDD、左房内径较大，差异有统计学意义，P＜0.05。

2.3 PCI术后院内及随访情况比较 见表3。3组院内严重不良心血管事件发生的比例B组、C组较A组相比差异有统计学意义，P＜0.05。入选患者平均随访（14.2±0.8）月，随访期间3组患者MACE的发生率差异有统计学意义（P＜0.001）。Kaplan-Meier生存分析显示了同样的结果，3组MACE、全因死亡、非致死性心肌梗死、非计划再次PCI等累积事件发生率均有显著差异，P＜0.001，见图1。

表1 3组患者基本临床资料及用药情况比较Tab 1 Com parison of thebaseline clinicalcharacteristicsandmedication among threegroups

表2 3组患者心电图、冠脉造影及术后心脏彩超情况比较Tab 2 Comparison of theelectrocardiogram,coronary arteriography characteristicsand echocardiogram among threegroups

表3 3组患者PCI术后院内及院外随访结果比较[例（%）]Tab 3 Comparison of in-hospitaland long-term outcom esamong threegroups[n（%）]

图1 3组主要不良心血管事件Kaplan-M eier生存曲线Fig 1 The Kaplan-Meier survivalanalysisofmajor adverse cardiaceventsamong threegroups

2.4 MACE、非计划再次PCI的Cox回归分析 见表4。多因素Cox回归分析显示，bSSC（HR＝1.059，95%CI：1.035-1.083，P＜0.001）、rSSC（H R＝1.056，95%CI：1.033-1.081，P＜0.001）、年龄＞75岁（HR＝1．247，95%CI：1．131－1．902，P＝0．005）、糖尿病（HR＝1．162，95%CI：1．058－1．276，P＝0．002）是STEMI患者急诊PCI术后MACE的独立预测因子。而bSSC（HR＝1.045，95%CI：1.023-1.067，P＜0.001）、rSSC (HR＝1.057，95%CI：1.036-1.078，P＜0.001)、糖尿病（HR＝1.188，95%CI：1.086-1.299，P＜0.001）、Gensini评分（HR＝1.162，95%CI：1.077-1.252，P＜0.001）是STEMI患者出院后再次行非计划PCI的独立预测因子。

表4 主要不良心血管事件Cox回归分析Tab 4 Cox regression analysisofmajor adverse cardiac events

3 讨论

SYNTAX积分是基于对每一个冠状动脉病变的位置、复杂性进行量化评分相加得到总分的方法[3]。对于左主干病变或复杂三支血管病变患者选择合理血运重建策略，SYNTAX积分是一项重要评分工具，2010年ESC/EACTS和2011年ACCF/AHA/SCAI关于无保护左主干病变的PCI治疗指南都将SYNTAX积分作为一项重要的量化评分工具，对于冠状动脉病变SYNTAX积分＞32分的患者建议首选冠状动脉搭桥术（CABG），不建议PCI治疗[6]。

2009年Syntax研究显示SYNTAX积分对接受PCI治疗的复杂冠脉病变患者术后1年的预后有独立预测价值，随后的5年随访结果也证实了上述结论[4]。有研究显示SYNTAX积分可预测STEMI患者急诊PCI术后无复流的发生率[13]，本文研究发现中高分组患者PCI术后冠脉血流达到TIMI3级的比例较低，TIMI0～1级的比例较高，与既往研究结果一致。Farooq等[14]以SYNTAX积分为基础，结合年龄、左室射血分数和肌酐清除率，通过Logistic回归模型得到临床SYNTAX积分，研究结果显示临床SYNTAX积分加强了对PCI术后患者不良预后的预测作用。也有学者将SYNTAX积分与冠脉血流储备分数（FFR）结合，结果表明也有一定的预测作用。但后续的积分方法都是以SYNTAX积分为基础。Farooq等[15]对急性冠脉综合征（ACS）患者PCI术后的残余病变计算剩余SYNTAX积分，rSSC＞8分的患者随访1年累积死亡率4.8%，随访5年累积死亡率达到35.3%，结果显示rSSC是ACS患者PCI术后不良心血管事件的独立预测因子[5]。但是以往研究人群大多集中在复杂冠脉病变、稳定型心绞痛患者，对于STEMI患者与SYNTAX积分关系的相关研究较少，而关于STEMI患者与rSSC关系的研究尚罕见报道。

本研究显示bSSC中高分组（bSSC≥22分）患者较低分组患者（bSSC＜22分）在入院时就合并较为复杂的临床情况（糖尿病比例较高），以及更为严重的冠脉病变情况（左主干病变、三支血管病变的比例较高，急诊PCI术后TIMI3级比例低）等特征，提示预后较差。SYNTAX积分中高分组急诊PCI术后院内不良心血管事件的累积发生率较低分组明显增高，而且更易发生梗死后心绞痛、心力衰竭以及心源性死亡等，与Akgun[9]的研究结果相同。心脏超声结果也表明中高分组LVEF较低，左房内径及左室舒张末内径较大，院内正性肌力药物及静脉利尿剂、住院时间也明显高于低分组，与低分组相比提示心功能较差。Kaplan-Meier生存分析显示中高分组较低分组MACE、非计划PCI、因心衰再入院、非致死性心肌梗死等累积发生率明显增高。本研究对STEMI患者急诊PCI术后残余病变计算rSSC，Sp earman相关分析显示bSSC与rSSC有密切相关性（r=0.805，P＜0.001），院内及随访结果显示bSSC和rSSC都是STEMI患者急诊PCI术后MACE的独立预测因子。

当前对STEMI患者的管理指南建议在急诊PCI时原则上只干预罪犯血管病变[12]。然而最近的一项研究显示，对于STEMI患者行急诊PCI术时，同时对非梗死相关血管病变的预防性PCI治疗可减少STEMI患者的不良预后，最早在急诊PCI术后1月开始显示出益处[11]。Biondi-Zoccai等[16]的一项临床荟萃分析显示，STEMI患者合并多支血管病变与单支血管病变患者相比，预后较差。本研究也得出同样的结果，中高分组比低分组合并更为复杂的冠脉病变情况，预后也较差，MACE累积事件率较低分组明显增高。本研究入选对象遵循目前STEMI患者处理指南，只干预罪犯血管病变。结果显示bSSC中高分组患者，rSSC积分较高，提示残余病变仍较重，bSSC中高分组患者急诊PCI术后短期及长期主要不良心血管事件累积发生率较高，可能与急诊PCI术后残余血管病变导致的心肌缺血相关。

本研究尚有一定的局限性，如样本例数偏少，为单中心研究；本文为观察性研究，在统计学上不可避免地存在一定的资料偏倚和混杂变量，尽管努力克服不足，仍有可能对结果产生一些影响。

综上所述，本研究结果显示SYNTAX积分是STEMI患者急诊PCI术后MACE的独立预测因子，SYNTAX积分中高分组患者在急诊PCI术后更易发生MACE。SYNTAX积分对于STEMI患者的进一步危险分层，指导急诊PCI术后治疗管理策略和长期随访起到一定作用。

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（2014-07-18收稿）

SYNTAX score and cardiovascular events in patientsw ith acutem yocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention

CUILi-jun,MA Xiang-hong,DUANWen-ting,MA Jun-wei,LIZhao,WANGAi-fen
（DepartmentofCardiology，The Second Hospital,Tianjin MedicalUniversity，Tianjin 300211,China）

Objective:To investigate the predictive effectof SYNTAX score for in-hospitaland one-year prognosis outcome in patients with ST-segmentelevationmyocardial infarction(STEMI)undergoing primary percutaneouscoronary intervention(PCI).Methods:A total of312 patientswith STEMIundergoing primary PCIwere divided into three groups based on SYNTAX scoreswhich were calculated by angiography results.Group A(n=170)wasdefined asbaseline SYNTAX score(bSSC)＜22,group B bSSC=22-32(n=90),group CbSSC＞32 (n=52).Results:(1)Group Band group Chad ahigherproportion ofpatientswith diabetes,a higherCK-MB,UA,fastingglucose compared with group A(P＜0.05).(2)The proportionsofpatientswith severe adverse cardiovascularevents in-hospital in three groupswere 6.6%(n= 11),31.1%(n=28),36.5%(n=19)respectively(P＜0.05).(3)For patientswhose follow-up periodswere(14.2±0.8)months,Kaplan-Meier survivalanalysisshowed log-rank P＜0.001was found amongmajoradverse cardiovascularevents(MACE),all-cause death,non-fatalMI, unplanned revascularization for ischemia,rehospitalization due toheart failure.(4)Bymultivariableanalysis,bSSCand rSSCwere found to besignificantindependentpredictor forallischemic outcomesatyear1,includingMACE(HR=1.059,95%CI：1.035-1.083,P＜0.001;HR＝1.056,95%CI：1.033-1.081,P＜0.001).Conclusion:The SYNTAX score isan independentpredictor for in-hospitalaswellas long-term mortality and MACE in patientswith acute STEMIundergoingprimary PCI.

coronary artery disease;acute ST-segment elevation myocardial infarction;SYNTAX score;cardioangiography; percutaneouscoronary intervention

1006-8147（2015）01-0043-05

R542.2+2

A

崔利军（1987-），男，硕士在读，研究方向：心血管内科；通信作者：马向红，E-mail:ma_xianghong@163.com。