视频喉镜与普通喉镜用于颈椎手术患者全麻气管插管的比较

韦晓勇，闵红星，吴芳

（1．宁夏医科大学研究生学院，银川 750004；2.宁夏医科大学总医院麻醉科，银川750004）

经验交流

视频喉镜与普通喉镜用于颈椎手术患者全麻气管插管的比较

韦晓勇1，闵红星2，吴芳2

（1．宁夏医科大学研究生学院，银川 750004；2.宁夏医科大学总医院麻醉科，银川750004）

颈椎手术；视频喉镜；Macintosh直接喉镜

颈椎外伤引起的骨折、脱位以及颈椎间盘突出症是临床常见的颈椎疾病，需在全麻气管内插管下行颈椎前路或后路手术，麻醉插管过程中保持颈椎的稳定性是麻醉医师最为关注的问题[1]。而此类患者术前往往存在颈椎活动受限、颈椎稳定性差及颈脊髓和神经受压损伤，临床麻醉工作中为了避免发生继发性脊髓损伤，多对其采用颈托固定或手法轴位固定的方法进行制动，但这同时也给麻醉医生带来了挑战[2]。全麻采用普通直接喉镜行气管内插管时，需头部后仰，可加重颈脊髓损伤；若在头位固定的情况下，又可造成声门显露困难。通视达可视喉镜能够清晰、准确地显露声门，提供较好的气管插管条件，减少困难气管内插管的发生率[3]。为此，本研究拟通过与Macintosh直接喉镜比较，以期评价通视达可视喉镜在颈椎手术患者全麻气管插管的临床效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料 择期行颈椎前或后路手术的患者40例，所有入选患者均签署知情同意书。ASA分级Ⅰ～Ⅲ级，年龄18～60岁，体质量40～80 kg；甲颏距离大于6.5 cm，张口度大于3 cm；非头颈部外固定架固定,其中颈椎外伤25例，颈椎间盘突出症9例，颈椎管狭窄症6例。随机分为两组，即通视达可视喉镜组（T组，n=20）和Macintosh直接喉镜组（M组，n＝20）。

1.2 麻醉诱导和插管方法 所有患者术前30 min均肌注盐酸戊乙奎醚1 mg。入室后连续监测心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度（SPO2）、心率（HR）和血压（BP）。开放外周静脉通路，麻醉诱导前给予复方氯化钠注射液5～10 mL·kg-1·h-1补液。两组患者诱导给予咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼3 μg/kg、苯磺顺阿曲库铵0.2 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg，面罩辅助通气，气管内插管成功后行机械通气。两组患者面罩通气、气管内插管均在手法控制稳定（由同一位医师双手固定在颈部和乳突两侧）[4]，避免颈椎活动的情况下，另一名经验丰富的麻醉医师进行操作。T组将连接好显示器的可视喉镜镜片取舌正中位，向左口角偏移倾斜45°插入患者的口腔内，使镜片沿正常的口腔和咽部弯曲在舌体表面逐渐插入至咽部。目视显示器，看到喉咽腔及会厌后，再将镜片轻轻向下滑动，显露声门后，在显示器的指引下行表面麻醉，并插入带有插管管芯、塑好形的气管插管。M组将普通直接喉镜（Macintosh）从左侧口角插入口腔，轻柔地将舌体推向左侧，逐渐移动喉镜片至口腔正中，并沿着舌体的弧度向下滑动至咽腔，窥见会厌后，将镜片移动至会厌谷，提挑起会厌，显露声门后，表面麻醉，在直视下插入带有插管管芯、塑好形的气管插管。两组患者围手术麻醉期全程监测四肢体感觉诱发电位（SEP）变化。

1.3 观察指标 观察并记录两组患者喉镜片一次置入口腔内的成功率、Cormack-Leanne声门显露分级[4]（简称C/L分级即：Ⅰ级为声门完全暴露，可见声门前后联合；Ⅱ级为后部分声门显露，只见声门后联合；Ⅲ级为仅显示会厌；Ⅳ级为只显示软腭，声门和会厌均无法显示）、一次性气管内插管的成功率、喉外部压迫[5]的使用率、麻醉前（清醒状态下）及气管插管后四肢SEP的波峰与波谷的波幅和电压变化。

2 结果

2.1 一般资料比较 两组患者的性别、年龄、体质量、身高、张口度、甲颏间距离及颈椎疾病情况无明显差异（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般情况比较（±s）

表1 两组患者一般情况比较（±s）

组别 例数 年龄/岁 性别（男/女） 身高/cm 体质量/kg 张口度/cm 甲颏距离/cm 颈椎疾病分类（n）颈椎外伤 颈椎间盘突出症 颈椎管狭窄症T组 20 48.9±15.2 15/5 168.5±7.1 62.6±11.8 4.8±1.2 7.0±0.4 12 5 3 M组 20 46.2±16.4 16/4 166.3±6.2 63.4±12.5 5.0±1.1 7.1±0.6 13 4 3

2.2 插管情况比较 两组患者的喉镜片一次性置入口腔内的成功率、C/L分级的比较见表2。一次性气管内插管成功率及喉外部压迫的使用率：T组18例一次气管内插管成功率达90%，其中2例采用了喉外部压迫（使用率11.1%）；2例因气管导管置入口腔后前行角度不佳，取出重新塑形调整角度后，二次插管成功。M组16例一次气管内插管成功率达80%，其中10例采用了喉外部压迫（使用率62.5%）；2例因声门显露及导管塑形不佳，经二次插管后成功；2例因会厌较小，声门显露不佳，改用可视喉镜后，插管成功。两组比较均有统计学差异（P＜0.05）。SEP指标变化：两组患者均无阳性病例。

表2 两组患者喉镜片一次置入口腔内的成功率及C/L分级[n(%)]

3 讨论

对于颈椎手术的全麻患者，采用合适、安全的气管插管操作，是避免引起或加重颈脊髓和神经损伤的关键，也是保证手术治疗疗效的关键之一。就此，许多学者针对其进行了气管插管操作方面的研究，有清醒镇静下盲探式气管插管[6]、光学窥喉镜气管插管[7]、Discoscope内窥镜下气管插管[8]等，但这些方法在避免气管插管过程中引起或加重颈脊髓损伤的同时，均存在着不同程度的弊端。如清醒镇静下盲探式插管时，患者常不能耐受强烈的操作刺激，引起心率、血压的剧烈波动，从而增加围手术麻醉期间心脑血管不良事件的发生[9]；光学窥喉镜气管插管过程中容易造成口咽部损伤[7]，且可延长插管时间[10]；盲探式或Discoscope内窥镜下气管插管存在损伤咽喉部黏膜组织、声带及误入和损伤食道的风险。

通视达可视喉镜是一种新型的气管插管器械，由喉镜和电子液晶显示屏两部分组成。喉镜片的弯曲度根据口咽腔的生理弯曲度设计为60°，前端装有摄像头，与显示屏通过连接线联为一体，移动范围大，使用方便。在插管过程中可直接将喉镜片前端的口腔、咽喉部组织图像清晰地显示在导线连接端的显示屏上。另外，该喉镜具有图像放大功能，可扩大插管期间的观察视野。

本研究结果显示，T组患者C/L分级Ⅰ级可达80%，Ⅱ级仅为20%；而M组患者C/L分级Ⅰ级和Ⅱ级仅为45%和25%，Ⅲ级可达30%。可见，对于颈椎手术的全麻患者，在手法控制稳定头位的条件下，与普通直接喉镜相比较，采用通视达可视喉镜进行气管插管，无需头颈部过伸后仰，就可清晰地显露声门结构，能够更容易暴露声门，提高气管内插管的成功率。此结论也在本研究中得到证实，T组患者一次气管内插管的成功率达到了90%，而M组仅为80%，且62.5%的患者采用了喉外部压迫操作，才得以一次完成气管内插管，并且2例因无法暴露和窥见声门，改用可视喉镜插管成功。文献报道，SEP是最早用于术中评估脊髓功能完整性的方法，容易获得、抗干扰性强、波形稳定[11]，且其监测能较好地反映颈脊髓功能完整性，对减少术中发生医源性颈脊髓损伤风险具有重要意义，本研究中两组患者监测的气管插管后四肢SEP的波峰、波谷的波幅和电压变化降低值均未超过麻醉前的10%，这就提示两组患者气管插管操作过程中均未引起或加重脊髓损伤。因此，对于此类患者行气管插管操作，通视达可视喉镜不失为一种理想的气管插管工具，其可以提高声门暴露的分级和气管内插管的成功率。另外，只要采用合理的气管插管手法和方法，均可避免或加重脊髓的损伤。

然而，对于此类患者采用可视喉镜行气管内插管时也存在着以下不足及限制：（1）患者因需要保护脊髓功能，往往采用外置颈托等固定器具固定头位，加上该喉镜的镜片较厚（18 mm）以及设计的60°弯曲角度，从正中位置入口腔内较为困难，有时需松开颈托，才能置入口腔。笔者体会将镜片向左口角偏移倾斜45°，有利于镜片进入口腔。（2）该喉镜的镜片较厚，限制了气管导管进入口腔的空间和角度，可增加气管导管进入口腔以及声门口的难度。因此，在插管前务必将气管导管前端用软质管芯塑成与镜片一样的曲度，有利于气管导管进入口腔以及在口腔内潜行。（3）该喉镜镜片置入口腔后，因口腔内外的温度差变化，镜片前端的视频探头窗部位易聚集雾气，使得到的影像模糊不清而影响插管操作。对此，置入前可在镜片前端的视频探头处涂擦75%的酒精；或置入口腔后，对咽喉部位喷洒2%利多卡因注射液，表面麻醉的同时起到局部降温作用，有利于消除聚集的雾气。（4）口腔内分泌物可影响视频喉镜的成像效果，术前务必使用抗胆碱药物，以减少口腔内的分泌物。

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（2015-07-24收稿）

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1006－8147（2015）06-0533-03

韦晓勇（1988-），男，硕士在读，研究方向：老年病人麻醉；通信作者：闵红星，E-mail:minhongxing@126.com。