个案管理对脑卒中合并糖尿病患者治疗依从性的影响

关　锐,吕雪梅,路红霞,陈文武

(河南大学第一附属医院 神经内科，河南 开封 475001)

个案管理对脑卒中合并糖尿病患者治疗依从性的影响

关锐,吕雪梅,路红霞,陈文武*

(河南大学第一附属医院 神经内科，河南 开封 475001)

摘要：目的探讨个案管理模式对提高脑卒中合并糖尿病患者治疗依从性效果。方法将个案管理纳入脑卒中合并糖尿病患者的管理过程中，评估个案管理实施前后患者服药依从性及糖化血红蛋白的改善情况。结果患者的抗栓药、降糖药、降脂药的服药依从率基本维持并稍高于住院期间水平，疾病认知知晓率稳步提高，而糖化血红蛋白逐步下降至达标(7%)水平。结论个案管理可以提高脑卒中合并糖尿病患者的服药依从性，提高其对疾病认知的知晓率，对合并糖尿病患者的血糖控制亦有益处。

关键词：个案管理；脑卒中合并糖尿病；依从性

脑卒中(stroke)，是一组以脑缺血和/或出血性损伤症状为主要临床表现的急性脑血管病，以发病率、致残率、病死率和复发率高为特点。有研究[1]结果显示,脑卒中已成为国内第一位死因。因此，在脑卒中患者的管理中，应尽早启动并坚持长期落实有效的二级预防。有学者[2]指出,缺血性脑卒中危险因素干预依从性是防止复发的主要决定因素之一。

个案管理是一种以患者为中心，医疗人员组成照护、沟通协调，以达成成本控制与品质改善的照护系统。个案管理的实施有利于改善患者的生活质量、日常自理能力、社会能力、减少住院天数、提高患者满意度[3-4]。探讨个案管理在脑卒中并发糖尿病患者中的应用及效果，目的是为了进一步改善卒中患者的管理质量，提高其依从性，预防复发。

1资料与方法

1.1　一般资料

2013年1月至2013 年12月在我院住院的确诊为脑梗死同时合并有糖尿病的患者共68例。患者入院时均于空腹情况下抽取静脉血，进行肝肾功能、血常规、血糖、糖化血红蛋白、血脂、血C反应蛋白(CRP)的化验。

1.1.1纳入标准开封市区常住人口，能定期复诊，思维正常，能进行语言沟通，知情同意自愿参加本研究。①脑卒中诊断 需符合全国第四届脑血管病学术会议制定的《各类脑血管疾病诊断要点》，并通过头部CT或MRI所证实，由两位及以上神经内科专科医生根据临床特点并结合头部影像做出诊断；②糖尿病诊断 符合1999年WHO制定的2型糖尿病诊断标准。

1.1.2排除标准①脑出血；②有精神病史、癫痫病史；③意识障碍、认知障碍、失语、失认；④除缺血性卒中合并糖尿病外，同时患其他慢性疾病者；⑤严重肝肾功能不全或其他实验室检查严重异常者(WBC<4.0×109/L,血小板<80×109/L，其余各项化验值高于正常的3倍)。

1.2　方法

入组患者均接受神经内科脑卒中常规护理，建立个人健康档案数据库，内容包括：一般人口社会学资料、既往史、体格检查、治疗用药及效果。并于各观察时间点(住院过程中、出院后1 mon、出院后1 a)进行患者依从性的调查。

1.2.1组建卒中个案管理团队由神经内科医师1名、内分泌科医师1名、高年资护师1名、康复师1名、营养师1名、心理咨询师1名、社区医师、护师各1名。并进行相关的统一培训，要求团队内成员了解研究的目标、掌握个案管理的方法、沟通的技巧、访视要求、评估工具应用及方法，考核达标后方可上岗。

1.2.2个案管理实施方法

1.2.2.1住院时获取各项基线资料①研究者对患者的一般资料、疾病认知、依从性、自理能力进行评估；介绍自己，提供联系方式；让患者及家属参与疾病治疗、管理的过程；主动进行沟通，初步建立良好的护患关系。②保持病房安静、清洁、通风良好、温湿度适宜；及时劝阻陪护过多。③由营养师为患者及家属进行低盐低脂、糖尿病饮食的专业指导，并给以个体化食谱，既满足机体正常需求，又不引起热量过剩，影响血糖控制水平；制作“吃出健康”视频，方便大家通过多媒体形式获取具体的饮食烹饪技巧和方法。④由个案管理师告知患者及家属卒中病因、危险因素、治疗、预后、预防等知识；糖尿病的相关知识；康复师及早介入患者的治疗过程，便于制定更合适的康复方案。⑤“健康”日记记录每日饮食、活动、服药、生活行为、康复锻炼等内容。⑥鼓励患者主动参与自我管理，以书面的形式对自己需要注意的生活行为方式改变、遵医嘱内容做出承诺，督促其主动管理自己的健康。⑦掌握有效沟通的方法和技巧，主动了解患者的社会支持情况，评估影响主动参与疾病管理的因素，并积极给与协调和帮助。⑧积极的日常生活能力训练可以减轻或消除患者的心理压力和负性情绪。根据患者的病情和自理能力给与帮助或指导其完成如穿脱衣服、进餐、洗脸、刷牙、梳头等日常生活活动能力的训练。让其顺利由被动接受照护过渡到自主照护。

1.2.2.2出院时再次评估患者的依从性、自理能力。①分析患者现存的护理问题/护理需求，与患者、家属一起讨论出院后在社区个案管理过程中可能遇到的问题；共同制定个体化干预计划及可行的措施，鼓励患者坚持自我康复锻炼。②提供信息支持 提供所属社区个案管理人员的信息和联系方式，并主动为患者联系好社区医师，保证个案管理的连续性和持续性。③检查“健康日记”记录情况，并发放健康教育手册，告知遵照个案管理师的指导，及时来院复诊。④鼓励其表达，善于获取有效的社会支持。

1.2.2.3出院后由个案管理团队的社区医护人员主要负责，随时与医院内保持联系，采取持续督导，及时反馈的方法。研究者每周进行电话随访，评估治疗依从性、健康日记记录情况、社区康复参与情况；发现、分析和帮助其解决问题；在需要复诊的时间点通过电话、短信、飞信、微信等多种形式进行复诊，复诊时研究者对患者的依从性、疾病控制情况、日常生活自理能力进行评估。个案管理过程中，个案管理师保持与患者的随时沟通，接受家属的咨询，及时了解患者的疑问，与个案管理团队的成员及时沟通，共同商定后帮助其解决。

1.2.3评价指标治疗依从性参照Morisky等推荐的标准，自行设计问卷进行评价。通过4个问题对患者的用药依从性进行评价：您是否有忘记服药的经历？您是否有不按时按量服药？当您自觉症状改善时，是否曾停药？当您服药自觉症状更坏时，是否曾停药？对4个问题均回答“否”为依从性好，有1个及以上回答“是”为依从性差。评估工作由培训合格的个案管理师遵循知情后同意的原则，经充分沟通后进行，同时向患者发放的调查表还有疾病认知情况调查表[4]。

1.2.4统计学方法采用excell进行数据统计分析，采用折线图表示。

2结果

2.1　人口社会学资料

按照纳入排除标准及知情同意原则，68位患者均纳为研究对象，其中有1例患者死亡而未观察到1 a 期满。其余67位患者在各个时间节点的观察数据和记录均完整有效。其中男性39人，女性28人；年龄38~70岁；高血脂50例；吸烟38例,戒烟2例；饮酒50例；脑梗塞病程1周~10 a，糖尿病病程2~6 a；受教育程度：小学及以下30人，中学32人，大专及以上5人；婚姻状况：已婚50人，丧偶17人；民族：汉族64人，回族3人；医疗保险：职工医保40人，居民医保25人，社会商业保险2人；家庭收入：≥5 000元/月者38人，≤5 000元/月者29人。

2.2　实施个案管理后不同时间节点各项观察指标比较

67位患者在各个时间节点的调查表均全部发放并回收，回收率及有效问卷率均为100%。患者服药依从性及疾病认知情况在不同观察时间点的变化情况,见图1。患者糖化血红蛋白水平的变化曲线，见图2。

图1　不同观察时间点各项指标变化曲线

图2　患者糖化血红蛋白水平变化曲线

3讨论

个案管理照护模式可以节省医疗费用，提升照护品质(患者满意度、生活品质、医疗人员合作关系、患者对治疗的合作性)。朱敏等[5]的研究结果表明，个案管理模式对脑卒中后抑郁患者的生活质量有改进作用，而对抑郁发展有抑制效果。古东冬[6]应用个案管理对脑卒中患者在社区康复中的依从性及生活质量等指标进行评估的结果显示，个案管理可以提高脑卒中患者康复治疗的依从性，并促进病情好转。金学勤等[3-4]研究者借鉴个案管理模式落实责任制整体护理工作，结果显示其有助于指导和规范护士运用护理程序的方法，为患者实施个性化、整体连续性、优质的护理服务。另外，还有学者[7-8]将个案管理应用于老年胃肠道手术患者、前列腺癌内分泌治疗患者、慢性阻塞性肺病患者、糖尿病患者，均收到了良好的效果。

我们将个案管理模式应用于脑卒中合并糖尿病患者，结果显示其可以将患者的治疗依从性稳定在住院阶段水平，并有提高趋势；对患者的糖化血红蛋白水平有使其稳步下降的作用，患者对疾病认知的知晓率有所提升。随着个案管理的逐步深入，患者及家属逐渐体验到个案管理团队对她们的关注，患者与疾病抗衡的信心逐步增加，并逐步主动参与到个案管理工作中，这样更有利于促进其生活质量的提高，对脑梗复发也有一定的预防作用。

参考文献：

[1] Wang Y J,Zhang S M, Zhang L, et al. Chinese guidelines for the secondary prevention of ischemic stroke and transient ischemic attack 2010 [J]. CNS Neurosci Ther, 2012,18(2):93-101.

[2] 洪云军. 常德市缺血性脑卒中危险因素干预依从性及影响因素分析[D].长沙：中南大学，2014.

[3] 刘丽娟，陈杨芳，朱冬梅.个案管理对老年胃肠道手术患者术后康复的影响[J].医院管理论坛，2015,32(1)：50-52.

[4] 方向华，王顺峰，熊冰,等.个案管理对前列腺癌患者内分泌治疗依从性的影响[J].中国乡村医药杂志，2015,22(1)：67-68.

[5] 朱敏，赵巧红，李秀雄,等.个案管理模式护理对脑卒中后抑郁患者生活质量的影响[J].中国医药导报，2014，11(17)：113-116.

[6] 古东冬.社区个案管理在脑卒中病人社区康复中的应用[J].2013,11(7):1 818-1 819.

[7] 周学才.社区糖尿病个案管理干预效果观察[J].中国社区医师,2015,31(5):130-131.

[8] 郑俊清.以奥马哈系统为框架的个案管理护理模式在慢性阻塞性肺疾病患者中的应用研究[J].护理实践与研究，2015,12(1)：139-140.

[责任编辑段金卯]

The effect of case management on the compliance of patients both with stroke and diabetes

GUAN Rui, LV Xue mei, LU Hong xia, CHEN Wen wu*

(DepartementofNeurology,ThefisrstAffiliatedHospitalofHenanUniversity,HenanKaifeng475001,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the effectiveness of case management on the compliance of patients both with Stroke and Diabetes.Methodsto assess the difference of patients’ drug therapy compliance before and after the application case management use for the management of patients both with Stroke and Diabetes.ResultsThe patients’ drug therapy compliance including antithrombotic drugs, anti-diabetic, lipid-lowering drugs is almost the same or higher than the inpatient period, and the awareness rate about the diseases increases, but the HbA1 level decreases to the standard values.Conclusion case management is benefit to the patients both with Stoke and Diabetes, because it can increase their drug therapy compliance and the diseases’ awareness, but help to decrease the HbA1level.

Key words:case management； patients both with stroke and diabetes； compliance

*通讯作者：陈文武(1964-)，男，河南焦作市人，教授，硕士生导师，从事神经系统疾病临床诊治及科研工作。

作者简介：关锐(1984-)，女，河南社旗县人，医学硕士，主管护师，从事老年健康保健与护理及护理管理工作。

基金项目：河南省科技攻关项目(112102310138)。

收稿日期：2015-06-12

文章编号：1672-7606(2015)03-0160-03

中图分类号：R473.5

文献标识码：A