胸腔镜单向式与解剖性肺叶切除在肺癌手术中的应用比较

孟凡东 周乾华 周德存 施益民

胸腔镜单向式与解剖性肺叶切除在肺癌手术中的应用比较

孟凡东 周乾华 周德存 施益民

目的 比较全胸腔镜单向式肺叶切除术与解剖性肺叶切除术在周围型非小细胞肺癌治疗中的临床应用。方法回顾分析86例胸腔镜肺癌根治术患者的临床资料，其中42例行全胸腔镜单向式肺叶切除术(单向式组)，44例行全胸腔镜解剖性肺叶切除术(解剖性组)。比较分析两组肺叶切除时间、术中出血量、术中意外损伤率、中转开胸率、术后引流管放置时间、淋巴结清扫目数、术后并发症发生率及治疗费用等。结果两组均无围手术期死亡病例。两组患者在淋巴结清扫数目、术后胸腔引流管放置时间及术后并发症发生率等方面差异无统计学意义(P>0.05)；单向式组在手术时间、术中出血量、术中意外损伤发生率、中转开胸率和治疗费用等均优于解剖性组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论全胸腔镜单向式肺叶切除术治疗周围型非小细胞肺癌与解剖性肺叶切除术相比，具有同样根治效果，且更安全、更微创、费用低。

胸腔镜；肺叶切除；非小细胞肺癌

自1992年Mckenna等完成首例胸腔镜肺叶切除术后，随着微创器械的改进和微创技术的发展，电视胸腔镜肺叶切除术+系统淋巴结清扫已成为周围型非小细胞肺癌根治的标准术式之一[1,2]。目前胸腔镜微创治疗肺癌有较多术式，其中全胸腔镜解剖性肺叶切除术的应用最为成熟及广泛，我国华西医院胸外科的刘伦旭教授于2008年首次提出全胸腔镜单向式肺叶切除术的概念并在国内许多医院得到推广。我院2013年开始开展该项技术，积累了一定经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年1月至2014年12月我院收治的自行胸腔镜肺癌根治手术86例患者， 42例行全胸腔镜单向式肺叶切除术(单向式组)，44例行全胸腔镜解剖性肺叶切除术(解剖性组)。所有患者术前均给予胸部CT平扫+增强扫描、肺功能检测、ECT、支气管镜、腹部及肾上腺超声检查、头颅MRI检查等，均无放、化疗记录，排除IIIb期以上患者。单向式组42例，男性34例，女性8例，平均年龄64.8岁，平均住院天数为11.4 d。解剖性组44例，男性32例，女性12例，平均年龄62.4岁，平均住院天数为12.3 d。单向式组完成：左肺上叶9例，左肺下叶7例，右肺上叶14例，右肺中叶2例，右肺下叶10例；肿瘤直径1.5～5.5 cm,平均3.2 cm；术后病理：腺癌35例，鳞癌5例，其他2例；术后病理分期：Ia期4例，Ib期7期例，IIa期12例，IIb期11例，IIIa期8例。解剖性组完成：左肺上叶11例，左肺下叶5例，右肺上叶14例，右肺中叶3例，右肺下叶11例；术后病理：腺癌32例，鳞癌8例，其他4例；术后病理分期：Ia期4例，Ib期8例，IIa期13例，IIb期14例，IIIa期5例。两组在病例选取，性别，年龄，肺叶切除部位，及术后病理及分期上均无显著性差异。单向式组出现4例术中损伤(2例血管损伤，1例支气管损伤，1例肺损伤)；解剖性组出现9例术中损伤(4例血管损伤，4例肺损伤，1例支气管损伤)；单向式组有4例术后并发症

1.2 方法

1.2.1 手术方法 两组在切口选择上基本一致。置镜孔在术侧腋中线附近第7或8肋间1.5 cm左右，主操作孔在腋前线偏向锁骨中线第4或5肋间4 cm左右，副操作孔在腋后线偏后第8肋间；置镜后先观察胸腔内情况，肺叶切除方法上：单向式采取刘伦旭等总结的方法，上、中肺叶切除采取从前向后单方向推进；下叶切除采取从下向上单方向推进；对肺门遵循肺静脉、支气管、肺动脉、肺裂的游离及离断顺序。解剖性肺叶切除术遵循首先处理肺门，上肺叶按肺静脉、尖前支动脉、余支肺动脉、支气管、叶间裂顺序处理；其他肺叶通常按肺静脉、支气管、各支肺动脉、叶间裂的处理顺序；但是对于肺裂发育不完全者，可以先处理肺裂再处理各支肺动脉，最后处理支气管的顺序。淋巴结清扫方式基本相同。器械使用上均采取腔镜器械、常规器械、一次性切割缝合器、超声刀、切口保护套等。

1.2.2 观察项目 统计两组患者肺叶切除手术时间，术中平均出血量，术中意外损伤率，中转开胸率，术后疼痛程度，术后胸管平均引流量，术后胸管留置时间，术后并发症发生率和分级，淋巴结清扫数目等情况。其中疼痛程度以视觉模拟评分法为参考标准[3]，术后并发症分级采用TM&M分级标准[4]。

2 结果

两组患者淋巴结清扫数目、术后胸腔引流时间及术后并发症发生率进行比较，差异无统计学差异(P>0.05)。病例组的手术时间、术中出血量、术中意外损伤发生率、中转开胸率及治疗费用等均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

3 讨论

2006年美国国立综合癌症网络的肺癌治疗指南中就将全胸腔镜肺叶切除术+系统淋巴结清扫术列为非小细胞肺癌根治的标准术式之一。无论全胸腔镜单向式肺叶切除术还是解剖性肺叶切除术，都达到非小细胞肺癌根治的效果和要求。两者具有共同的特点，微创、安全、根治效果确切及恢复快等[5]。

表1 两组患者治疗结果比较

肺叶切除是肺癌手术中的核心步骤。解剖性肺叶切除在显露肺裂内各支动脉时往往耗时较多，特别是肺裂发育不完全时，手术出血往往较多，血管显露更加困难，甚至有时是中转开胸的指征[6]；单向式肺叶切除术是沿一个方向推进，即“由表及里，依次游离”的原则，不刻意绕过某一结构去处理其深部结构，有效地避免了肺叶在术中的牵拉和翻动，不需要对操作视野做频繁的调整，避开了对肺裂的解剖损伤，明显缩短了手术时间，减少术中出血，减少了术中损伤和中转开胸[7,8]。另外，肺内动脉旁往往有肿大淋巴结，尤其为转移性时，往往增加手术难度，延长手术时间，更易造成血管损伤和出血。而单向式肺叶切除利用肺门与纵隔间、肺叶与肺叶间的潜在“间隙”，不切开肺组织，最后处理发育不全的叶间裂的方法，缩短了手术时间，减少了意外损伤及中转开胸的发生率[9,10]。本文结果证实了单向式肺叶切除在上述方面的优势。

两组患者均有不同程度的肺不张、心律失常、肺部感染等术后并发症的发生。依据夏琰等[4]研究对并发症进行TM&M分级,两组患者术后并发症为I～IIIb期，无IV期以上，无二次开胸及死亡病例。所有的并发症通过药物治疗、护理干预、内镜干预、适当功能锻炼均得以痊愈。

本研究中单向式组有4例术中损伤：1例因电钩操作不当误伤肺静脉，2例因肿大淋巴结的游离伤及血管和支气管，1例因置镜孔操作伤及肺组织。上述损伤均通过采取镜下压迫，滑线修补等方法而获成功，无中转开胸。解剖性组有9例术中损伤：3例因肿大淋巴结的游离伤及血管，1例伤及支气管，3例因肺裂解剖致肺组织损伤，1例血管损伤，1例因置镜孔操作误伤肺组织。上述7例损伤通过采取镜下压迫、滑线修补等方法而获成功，2例因出血量较大通过中转开胸获成功。上述损伤发生的原因有两点：一是技术因素，我院开展全胸腔镜肺叶切除手术例数较少，积累的经验有限，需加强该方面的练习；二是肺门及肺裂肿大淋巴结的解剖容易损伤支气管、肺血管。单向式肺叶切除术采取单一推进的原则，降低了术中损伤的发生[10]。此外，单向式肺叶切除避免了腔镜操作孔对移动限制的劣势，单向推进的原则，更便于初学者的学习和掌握。

单向式组在治疗费用上优于解剖性组。根据我们的统计，两组的费用差别在于手术时一次性切割缝合器钉仓的使用数目上。单向式组3～6个，平均为3.8个；解剖性组6～10个，平均为6.5个。多出的缝合器钉仓数目主要是用于各支血管和叶间裂的处理上。

[1] 刘伦旭,车国卫,蒲强,等.全单向式胸腔镜肺叶切除术[J].中华胸心血管外科杂志,2008,24(3):156-158.

[2] 王俊,姜冠潮. 全胸腔镜肺叶切除治疗早期肺癌:胸外科医师的又一次重要机遇[J].中华胸心血管外科杂志,2008,24(3):514-515.

[3] Karmakar MK,Ho AM.Postthoracotomy pain syndrome[J].Thorac Surg Clin,2004,14(3):345-352.

[4] 夏琰,倪铮铮,杨洁,等.胸腔镜肺癌根治术术后并发症及其严重程度的危险因素分析[J].中华胸心血管外科杂志,2013,29(8):487-490.

[5] 刘伦旭,刘成武,杨俊杰.胸腔镜肺叶切除:技术优化与应用拓展[J].四川大学学报(医学版),2013,44(1):104-108.

[6] 李运,杨帆,刘彦国,等.全胸腔镜肺叶切除术中转开胸手术指征的探讨[J].中华胸心血管外科杂志,2010,17(1):32-35.

[7] 朱云柯,蒲强,车国卫,等.单向式肺叶切除的手术时间[J].四川大学学报(医学版),2013,44(1):119-121 .

[8] 蒲强,马林,车国卫,等.单向式胸腔镜肺叶切除安全性及技术可行性研究-附1040例报告[J].四川大学学报(医学版),2013,44(1):109-113.

[9] 蔡开灿,熊刚,刘素娥.胸腔镜手术的局部解剖学教学[J].局解手术学杂志,2014,23(4):435-436.

[10]蔡庆勇,梁贵友,曾宽,等.电视胸腔镜肺叶切除术中并发症的分析与对策[J].中国肿瘤与临床,2014,41(10):643-646.

(2015-01-19 收稿 2015-03-31修回)

Comparison of two kinds of operation mode in lung cancer therapy: thoracoscopic lobectomy with one-way and thoracoscopic anatomic lobectomy

MengFandong,ZhouQianhua,ZhouDecun,etal

DepartmentofCardiothoracicSurgery,AnhuiProvinceNo.2People'sHospital,Hefei230000,China

Objective To compare complete thoracoscopic propelled lobectomy by means of one-way with that by means of anatomy-way in the treatment of peripheral non-small-cell lung cancer.MethodsThe clinical data of 86 cases of peripheral non-small-cell lung cancer patients in this hospital were analyzed retrospectively, and the patients were divided into the group of thoracoscopic propelled lobectomy (42 cases) and the group of thoracoscopic anatomical lobectomy (44 cases), then the difference between the two groups was compared in terms of the duration of lobectomy, the volume of bleeding during operation, intraoperative incidental injury rate, the rate of conversion thoracotomy, the retention time of drainage tube after operation, the amount of removed lymph node, the incidence of postoperative complications, and the cost of treatment.ResultsBoth groups had no death cases in the perioperative period. The two groups had no difference in the retention time of drainage tube after operation, the amount of removed lymph node, and the incidence of postoperative complications(P>0.05).The duration of lobectomy, the volume of bleeding during operation, the intraoperative incidental injury rate, the rate of conversion thoracotomy and the cost of treatment of the group of thoracoscopic propelled lobectomy was lower than those of the group of thoracoscopic anatomical lobectomy(P<0.05).ConclusionIn the treatment of peripheral non-small-cell lung cancer, thoracoscopic propelled lobectomy and thoracoscopic anatomical lobectomy have the same radical effect; furthermore, thoracoscopic propelled lobectomy has the advantages of being safer, more minimally invasive, lower cost, and easier to learn.

Thoracoscopy;Pulmonary lobectomy;Non-small-cell lung cancer

230000 合肥 安徽省第二人民医院心胸外科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.06.014