CT脑灌注成像在颅脑损伤救治中的应用研究

张玉斌，王 菲，杨文武，谷守维，李新星，雒静文，康庆鑫，于 鑫

(中国人民解放军第266医院神经外科，河北 承德 067000)

在我国目前基层医院神经外科中，颅脑损伤仍是常见病、多发病，虽然目前治疗手段已有了长足进步，但其致残、致死率仍较高，给社会及家庭造成沉重负担。在以往的治疗过程中，对颅脑损伤的患者的病情判断、手术以及治疗方案的调整，主要依靠头颅CT检查，较为简单、粗放，往往失去治疗的最佳时机，直接对患者预后造成严重影响［1］。我院自引进头颅CT灌注技术后，自2012年6月至2013年6月，对颅脑损伤患者，GSC评分在10分以下、单纯颅脑损伤、无其他复合伤的患者，除常规进行头颅CT检查外，还适时行头颅CT灌注检查，综合分析检查结果，及时进行干预治疗，取得良好的治疗效果，现将阶段性体会报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:本组共30例，其中男性19例，女性11例;年龄20～68岁，平均44岁。头颅CT显示为脑挫裂伤和(或)不合并硬膜外、硬膜下、脑内血肿，入院GCS均≤10分，无复合伤，其中行去骨瓣减压、清除血肿等手术治疗10例。其余给予内科保守治疗，根据检查结果给予改善循环、缓解血管痉挛等药物治疗，效果良好。自动出院2例，无死亡病例。

表1 内科保守治疗患者及时给予药物治疗后CT灌注参数前后对比±s)

表1 内科保守治疗患者及时给予药物治疗后CT灌注参数前后对比±s)

项目 CBF(mL/100mL/min)CBV(mL/min)MTT(s)治疗前 25.04±6.04 22.24±.262 14.71±1.14治疗后 47.28±1.95 32.26±.362 10.71±1.23 P 值 0.001 0.023 0.000

1.2 研究方法:所有患者入院时均行头颅CT平扫，尽早行CT灌注扫描。在获得的CTP图像后通过三维后处理工作站计算出感兴趣区域的平均通过时间(MTT)、局部脑血流量(rCBF)、局部脑血容量(rCBV)等参数，对病情变化者或头颅CT所见与患者病情不相符合的患者进行动态检查。

表2 行手术治疗去除病因后CT灌注参数前后对比(±s)

表2 行手术治疗去除病因后CT灌注参数前后对比(±s)

项目 CBF(mL/100mL/min)CBV(mL/min)MTT(s)手术前 22.84±6.48 21.13±2.23 13.60±2.92手术后 50.85±4.51 34.40±4.63 10.06±2.32 P 值 0.245 0.689 0.000

2 结果

2.1 头颅CT扫描出现脑实质低密度灶25例，其中行去骨瓣减压术8例，和(或)行血肿清除等其他手术6例。

2.2 头颅CT扫描出现脑实质低密度灶的25例病例中有20例CT灌注表现为脑灌注降低，5例为脑灌注增加，说明脑组织的低密度改变可以有脑组织灌注不足或升高。5例CT扫描正常密度者有4例脑低灌注表现。1例未见脑灌注异常，患者预后良好。

2.3 脑实质损伤后均伴有不同程度的脑缺血，但头颅CT扫描并不能及时、完全体现患者病情。

2.4 颅脑损伤后脑灌注低的患者预后较差，虽无死亡病例，但2例自动出院的患者均表现为脑低灌注。

2.5 行去骨瓣减压患者术后复查CT灌注检查显示各项参数均较术前明显改善，证实手术等去除病因治疗是改善脑组织低灌注的最有效手段。

3 讨论

颅脑损伤患者基本病理改变是脑组织损伤后血-脑脊液屏障破坏，进而新生毛细血管增生，最终导致脑灌注下降，引起脑组织缺血缺氧，它与脑梗死及脑出血等卒中性疾病虽然发病机理有很大差异，但最终的病理过程基本一致，与脑缺血的“缺血半暗带”理念一致［2］，这也是我们对颅脑损伤患者进行CT灌注扫描的理论依据。而脑灌注压下降是脑组织缺血缺氧的始动因素，脑灌注压受颅内压、血压等多方面因素影响，并且脑组织对缺血缺氧极为敏感，缺血缺氧2min即可对脑组织造成不可逆损伤，如何早期甚至超早期判断脑缺血缺氧范围和程度，并及时对相关环节进行干预，CT灌注检查可以早期发现脑缺血灶及缺血范围，能够早于头颅CT平扫发现相应病灶，所以对颅脑损伤患者的救治有着极其重要的意义。

头颅CT灌注检查在脑缺血性卒中的应用较多，并且在应用中我们对rCBF关注较多，但我们通过研究注意到，因患者个体差异及血管调节能力不同，患者损伤区域rCBF变化幅度较大，而rCBV则相对较小，若rCBV持续下降，则提示患者脑灌注严重不足，病情随之逐渐恶化，所以将rCBV做为判断脑灌注的指标较 rCBF 更为适合［3］。

我们对本组患者行头颅CT灌注检查均能清楚地显示病灶区rCBV下降和损伤区周围的rCBV下降，以病灶中心区血流减低尤为显著，所以能尽早发现颅脑损伤后脑灌注降低区域，还能显示病灶范围、缺血程度，所以我们对出现脑缺血灶的患者及时给予干预治疗，效果良好，干预的前提是脑血管自动调节功能正常，我们研究发现，若rCBF或rCBV降低、rMTT延长，提示脑血管自动调节功能尚正常，若rCBF与rCBV均降低，并伴有rMTT延长，说明脑血管自动调节功能严重受损，此类患者治疗效果差，给予干预治疗后症状改善不明显，预后不良［4］。而脑灌注降低范围的大小以及脑灌注降低区域的多少直接与患者预后相关，我们通过各种手段及时干预能减少脑灌注减低的范围，减少脑灌注降低的数量，从而改善患者预后。

本组病例中，脑组织高灌注患者预后较低灌注者良好，但最终结论仍需我们在今后的病例中进一步证实。另外，本组中头颅CT扫描未见低密度改变的病例，头颅CT灌注检查仍发现低灌注区，患者临床症状较重，头颅CT扫描显示脑损伤较轻，症状与检查结果不相符合，但通过CT灌注检查可明确责任病灶，提示我们对此类患者绝不能掉以轻心，及时给予改善循环以及稳定血管内皮等药物治疗，患者症状明显改善。

对有手术指征的患者，采取积极手术治疗能明显改善患者脑低灌注状态，而且术前头颅CT灌注检查可以对脑组织状况做初步判断，手术中除对脑内血肿等给予处理外，对术前判断脑血管自动调节功能严重受损的病灶可以手术切除，可以达到不影响手术效果，且能进一步减压的目的［5］。

［1］ 刘科，方波，程凯敏，等.创伤性颅脑损伤CT灌注成像的临床应用［J］.创伤外科杂志，2010，12(6):500～503.

［2］ 任丽.CT灌注成像在缺血性脑血管病中的应用进展［J］.国际神经病学神经外科学杂志，2011，38(1):69～73.

［3］ 宋同均，魏建功，罗帝林，等.CT灌注成像对颅脑损伤术后脑微循环障碍的早期诊断价值［J］.临床和实验医学杂志，2008，11(7):13～14.

［4］ 刘科，唐文渊，等.创伤性脑损伤后动态CT灌注像的实验研究［J］.第三军医大学学报，2008，13(30):1299～1302.

［5］ 宋同均，魏建功，罗帝林，等.脑灌注CT成像技术诊断轻型颅脑损伤缺血性损害［J］.创伤外科杂志，2010，12(3):282～283.