经造影导管注入血管内应用尼莫地平治疗脑血管痉挛临床研究*

谭 适，陆弘盈，陆伟水，覃重桥

(广西壮族自治区贵港市人民医院神经外一科，广西 贵港 537100)

近年来，随着医疗设备的日益发展以及医疗技术的不断进步，全脑数字减影血管造影(DSA)检查以及脑血管疾病介入栓塞治疗逐渐成为颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内外血管狭窄等脑血管疾病诊断与处理的金标准与常规方法［1］，但DSA或是介入栓塞治疗毕竟属于有创性医疗行为，所以极易引起诸多并发症，例如脑血管痉挛作为其中较为严重的并发症之一，一旦处理不及时常致脑缺血发作，甚至造成患者死亡［2］，笔者本次经造影导管注入血管内应有尼莫地平以干预脑血管痉挛，其效果满意。

1 资料与方法

1.1 临床资料:于2013年1月至2014年11月在本院随机选取60例行全脑数字减影血管造影(DSA)检查或是脑血管疾病介入栓塞治疗(规范化操作下)时出现脑血管痉挛(CVS)的蛛网膜下腔出血(SAH)者，60例患者男42例、女18例，年龄48～59岁，Hunt-Hess分级［3］:Ⅰ级11例、Ⅱ级20例、Ⅲ级29例，临床表现:头痛60例、恶心60例、视盘水肿20例、脑膜刺激征60例;同时在患者家属签署本次研究知情同意书后，遵循门诊自然就诊顺序，将本次纳入的所有研究对象，根据1:1比例，随机分为对照组、治疗组，每组研究对象均为30例，对两组患者年龄、性别、Hunt-Hess分级以及临床表现等相关资料对比比较后，数据结果提示两组患者具有可比性，即 P＞0.05，数据对比，见表1。

表1 两组患者一般资料比较(n)

1.2 排除标准:①无法顺利配合本次研究;②合并严重并发症;③血液疾病、恶性肿瘤;④难以耐受尼莫地平等本次治疗所需药物;⑤血压＜90/60mmHg;⑥依从性差。

1.3 治疗方法:发生脑血管痉挛时，两组患者采取相同的基础治疗方法，例如给予甘油果糖或是125mL20%甘露醇静脉滴注以控制颅内压(30min内滴注完毕)，根据病情需要可酌情给予300～600mg止血芳酸静脉点滴以控制出血、1次/d，连续7d以及给予5mg地塞米松以预防蛛网膜粘连，另外对于发热者物理降温、头痛者给予心理疏导(必要时给予止痛药)。对照组加用传统的3H疗法，即扩充血容量、稀释血液以及升高血压。治疗组在上述基础上，即刻退出导丝撤除机械刺激后，经造影导管注入尼莫地平注射液2～3mL;7d后，两组患者均改为尼莫地平片口服，60mg/4h，连续 7d。

1.4 观察指标:术前、术后跟踪复查经颅多普勒(TCD)了解治疗前后脑血流灌注的恢复、改善情况，本次以大脑中动脉的脑血流速度为检测对象，取样深度为大脑中动脉的50～60mm。TCD检查显示大脑中动脉血流速度超过120cm/s时，提示存在脑血管痉挛。

1.5 治疗效果评价标准［4］:显效:根据 DSA、TCD 及脑CT等检查显示无新发病灶，临床症状及体征消失或是显著改善，Hunt-Hess分级在Ⅱ级以上;有效:根据DSA、TCD及脑CT等检查显示无新发病灶，临床症状及体征有一定改善，Hunt-Hess分级也有所改善;无效:检查发现出现新的病灶，临床症状及体征无变化，且Hunt-Hess分级下降。评价生活质量，根据患者的主观生活满意状况、与患者客观生活质量相结合，包括四个纬度(即患者心理状况、躯体功能、社会价值、物质情况)以及一个总体生活质量相关因子，评分结果与生活质量呈正相关性［5］。

1.6 统计学方法:本次结果根据统计学软件SPSS16.0分析所得，即计数资料对比给予卡方检验;计量资料的组间对比，给予成组t检验且以(均数±标准差)显示;本次检验标准是 α=0.05，即 P＜0.05时说明数据具有统计学差异，否则反之。

2 结果

2.1 两组研究对象治疗效果比较:治疗组平均住院时间(15.00±3.00)d，对照组(32.00±2.00)d，二者相比，P＜0.05;且治疗组治疗效果显效 20 例(66.67%)、有效10例(33.33%)、无效 0例、死亡 0例，总有效 30例(100.00%)，对照组显效 13 例(43.33%)、有效 12 例(40.00%)、无效 4 例(13.33%)、死亡 1 例(3.33%)，总有效 25 例(83.33%)，总有效率相比 P＜0.05。

2.2 两组研究对象术前、术后大脑中动脉血流速度跟踪对比:经过对两组研究对象TCD检测后，显示前3d，对照组研究对象大脑中动脉血流速度明显快于对照组，而第4d时，两组无明显差异，见表2。

2.3 两组研究对象血压对比:经过对两组研究对象血压监测后，结果显示对照组血压变化明显、治疗组无明显变化，见表3。

2.4 两组研究对象随访半年生活质量对比:经过对两组研究对象生活质量随访半年后，结果显示治疗组研究对象心理状况、躯体功能、社会价值、物质情况及总体生活质量相关因子评分较对照组明显下降，P＜0.05，见表4。

表2 两组研究对象术前、术后大脑中动脉血流速度跟踪对比(cm/s)

表3 两组研究对象血压对比(mmHg)

表4 两组研究对象随访半年生活质量对比(分)

3 讨论

研究显示脑血管痉挛的发生是由于脑动脉在一段时间内出现异常收缩致脑的血氧供应出现问题所致，痉挛部位主要集中于大脑基底动脉环上下，可累及颅底血管［6］;其发生原因多种多样，例如①生物化学因素:血管破裂，血液进入蛛网膜下腔后作用于内皮细胞而引起内皮素、血管紧张素Ⅱ以及血栓素等收缩因子的产生，从而造成平滑肌的收缩;②物理因素:例如导丝等机械刺激、血管腔狭窄等;③炎性因素:白介素-1、白介素-6以及血小板活化因子、肿瘤坏死因子等［7］。在上述因素作用后，最终引起血管平滑肌细胞钙离子内流以及细胞内钙离子的释放，进而造成胞浆内的游离钙离子超载，一旦到达收缩临界值时，便造成平滑肌的收缩，引起血管痉挛发生。

目前临床对于脑血管痉挛的处理，常给予尼莫地平口服或是静脉给药，且此种方法被广泛应用且疗效颇佳。因为尼莫地平为二代双氢吡啶类钙离子拮抗剂，脂溶性最高，该药通过一系列作用产生对钙离子-ATP酶活性的刺激，诱发胞浆内钙的流出，并且具有对血管平滑肌细胞膜上的L型电压门控性钙离子通道产生阻断的作用，从而达到干扰和抑制钙离子内流的目的;另外研究还显示，尼莫地平通过提高线粒体、内质网对钙的摄取以及储存作用，可保持细胞内钙离子浓度与平衡;与此同时，尼莫地平能够抑制血小板和白细胞的聚集性，从而对调控红细胞刚性和血液粘稠度具有一定意义，进而，使得花生四烯酸等血管活性物质水平得以降低，预防了血管痉挛，综合上述原因及机理，可认为尼莫地平是防治脑血管痉挛的有效药物及特效药物。但目前静脉或鞘内应用尼莫地平防治蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的临床研究在国内外均有研究报道，然而蛛网膜下腔出血患者在DSA造影过程中经造影导管注入血管内应用尼莫地平治疗脑血管痉挛的临床研究少见，且本市内未见类似临床应用研究报告。

鉴于此种情况，笔者本次将尼莫地平直接经造影导管注入血管内以治疗脑血管痉挛，以期探索一种有效的治疗方法防治全脑数字减影血管造影(DSA)检查或脑血管疾病介入栓塞治疗所致的脑血管痉挛。从表2结果可知，本次经造影导管注入血管内应用尼莫地平能显著改善脑血管痉挛、恢复脑血流灌注，总有效率达100.00%，且优于传统的3H疗法;同时表3中数据显示传统的3H疗法在第4d时才起效，而经造影导管注入血管内应用尼莫地平后，患者脑血流速度无明显变化且未再发生脑血管痉挛，由此，说明经造影导管注入血管内应用尼莫地平具有作用直接、起效快等优点;究其原因，笔者认为该方法使得尼莫地平可直接作用于痉挛的脑血管部位，且在局部形成高浓度，由此能有效扩张血管管径、缓解血管痉挛。另外结合表4血压监测来看，经造影导管注入血管内应用尼莫地平者血压无明显波动，提示该方法副作用较小，相对安全;且此类患者日后生活质量较为满意(表5)，因此，也从侧面印证了经造影导管注入血管内应用尼莫地平法在处理脑血管痉挛方面的有效性及可行性。

［1］ 杨萍，许倩，张晓军.尼莫地平应用于DSA全脑血管造影术前对术中及术后并发症的影响观察［J］.临床合理用药，2014，7(7B):62～63.

［2］ 斯良楠，孙晓川，郭宗铎.血管内治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的研究进展［J］.中国脑血管病杂志，2013，10(7):388～389.

［3］ 陈林.尼莫地平与硫酸镁治疗蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛随机对照研究［J］.中国实用神经疾病杂志，2014，17(16):22～23.

［4］ 贾建平.神经病学［M］.第6版.北京:人民卫生出版社，2008.192.

［5］ Eypasch E，Williams JI，Wood-Dauphinee S，et a1.Gastrointestinal quality of life index:development validation and application of a new instrument［J］.Br Surg，2005，82:216 ～222.

［6］ 叶宇，贾军，石小峰，等.经动脉局部灌注尼莫地平防治动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛临床研究［J］.中国实用神经疾病杂志，2012，15(8):11～13.

［7］ Ishiguro M，Murakami K，Link T，et al.Acute and chronic effects of oxyhemoglobin on voltage-dependention channels in cerebral arteries［J］.Acta Neurochir Suppl，2008，104(3):99～102.