高频震荡通气联合肺表面活性物质治疗新生儿呼吸窘迫综合征的临床研究*

陈 均，彭锡兰，吴雄基，侯春阳，梁西岚，谢彦奇

(广东省茂名市妇幼保健院新生儿科，广东 茂名 525000)

新生儿呼吸窘迫综合征是新生儿重症监护室(NICU)常见的危重症之一，可引起新生儿呼吸衰竭，病情危重者进展迅速，病死率高。随着呼吸机和肺表面活性物质的推广应用，该病的抢救成功率明显提高，但常频通气带来的各种并发症也逐渐引起人们的重视。我院新生儿科近年来开展高频震荡通气联合PS治疗NRDS，取得一定疗效，本研究旨在探讨该疗法的临床价值，指导该病的治疗。

1 资料与方法

1.1 纳入标准: ①按照NＲDS 的诊断标准，并结合病史、临床表现、胸片报告诊断为NＲDS( Ⅲ～Ⅳ级) ; ②出生后12h 内出现进行性呼吸困难; ③需要机械通气，吸氧浓度＞0．4，或者平均气道压＞0．78kP; ④无合并严重先天性畸形; ⑤入院日龄在24h 内。

1.2 一般资料:2014年1月至2014年11月期间在新生儿科治疗的NRDS患儿70例，其中治疗组37例(HFOV+PS)，包括足月儿2例，早产儿35例;对照组33例(CMV+PS)，包括足月儿1例，早产儿32例。

1.3 治疗方法:①治疗组(HFOV+PS):使用 STEPHAN的Sophie高频震荡呼吸机，初调参数为:频率

12～15Hz，振幅 25～35cmH2O，平均气道压 12～18cmH2O，吸气时间百分比 33%，吸氧浓度 0.4～0.6。②对照组(CMV+PS):使用纽邦e360呼吸机，初调参数为:吸氧浓度0.5～0.8，吸气峰压20～25cmH2O，呼气末压 4～6cmH2O，吸呼比 1:1.0～1.5，呼吸频率 40～60次/分。两组患儿上呼吸机前都给予肺表面活性物质经气管插管内注入，并给予保暖、维持水电解质平衡、提供足够热量、维持重要器官的良好灌注、应用抗生素防治感染。

1.4 监测指标:两组都监测呼吸、心率、血压、经皮血氧饱和度，上机后及时复查血气分析指导呼吸机参数的调节。记录并比较1h、12h和24h的血气分析。氧合指数 OI=FiO2×MAP×100/PaO2。

1.5 疗效观察:经治病情好转者生命体征平稳，SaO2＞90%，PH7.35～7.45，PaO2＞60mmHg，PaCO2＜55mmHg，复查胸片见肺进行性充气，支气管充气征消失，逐渐下调参数达FiO225%～30%，高频Pmean10～12cmH2O或常频PIP14～16cmH2O。以上参数维持一定时间，吸痰无发绀，自主呼吸强，改为nCPAP或直接撤机。

1.6 统计学处理:采用SPSS软件进行统计分析，行t检验和卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

①两组的孕周、出生体重、入院时龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。②治疗组(HFOV)和对照组(CMV)的存活率分别为89.2%和87.9%，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。③治疗组的并发症较对照组少。④治疗后两组的血气分析、氧合指数和吸氧浓度比较，治疗组较优。见表1、表2、表3、表4。

表1 两组存活率上机时间和并发症的比较

表2 两组上机1h后血气分析氧合指数和吸氧浓度的比较±s)

表2 两组上机1h后血气分析氧合指数和吸氧浓度的比较±s)

项目 PH值 PO2(mmHg) PCO2(mmHg) OI FiO2治疗组 7.29±0.05 86±15 39±4 14±2 0.69±0.06对照组 7.21±0.04 59±6 52±6 29±3 0.79±0.04 t 8.24 10.42 15.70 23.27 9.06 p＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 两组上机12h后血气分析氧合指数和吸氧浓度的比较(±s)

表3 两组上机12h后血气分析氧合指数和吸氧浓度的比较(±s)

项目 PH值 PO2(mmHg) PCO2(mmHg) OI FiO2治疗组 7.35±0.03 86±17 38±4 13±1 0.59±0.03对照组 7.27±0.04 65±6 50±4 25±3 0.79±0.03 t 9.27 7.45 13.10 20.37 24.55 p＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表4 两组上机24h后血气分析氧合指数和吸氧浓度的比较±s)

表4 两组上机24h后血气分析氧合指数和吸氧浓度的比较±s)

项目 PH值 PO2(mmHg) PCO2(mmHg) OI FiO2治疗组 7.39±0.03 89±11 39±4 10±1 0.5±0.04对照组 7.30±0.03 78±16 48±5 20±3 0.69±0.04 t 11.07 3.43 8.43 19.49 17.86 p＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

NRDS是由于各种原因导致的原发性或继发性肺表面活性物质缺乏，肺泡壁透明膜形成，产生肺不张、进行性呼吸困难和呼吸衰竭，该病多见于早产儿。近年来随着肺表面活性物质(PS)和呼吸机的应用，该病的抢救成功率明显提高。PS经气管导管注入能使肺泡表面张力降低，改善肺组织顺应性，改善肺氧合从而降低吸氧浓度;使肺泡在低肺容量下维持稳定性，并具有润滑、抗萎陷作用，可保持肺泡的张力［1］。然而PS必须早期使用，避免缺氧产生严重的酸中毒，从而影响其疗效［2］。

使用常频机械通气(CMV)治疗NRDS，若用较低的压力和吸氧浓度，就达不到理想的氧合和通气效果;如果使用高压力、高通气、高吸氧浓度，则容易导致氧中毒和肺损伤，由此造成的气胸、早产儿慢性肺病和视网膜病变等并发症将明显延长患儿住院时间，增加医疗费用，增加家庭和社会的负担，并可能影响患儿的远期生活质量。国外也有报道CMV治疗NRDS存在矛盾，低通气压难以改善肺氧合，而高压通气又易损伤肺组织［3］。

高频震荡通气(HFOV)作为一种较新的通气模式，近年来在各大儿科医疗中心得到广泛的应用，它的特点是高通气频率和低潮气量、低通气压力，其高速气体能增加对流和弥散，使肺泡得到直接通气和均匀膨胀，肺组织的气体得到迅速有效的交换，流经肺组织的血氧得到充分氧合，有利于纠正低血氧和二氧化碳潴留;低压、低容量、低氧通气可以有效避免肺容量伤、气压伤，并且由于能更好地改善氧合从而较快地降低吸氧浓度，能减少机体的高氧损伤。另国外有报道，HFOV的有效通气能减少对内源性PS合成的抑制［4］。本研究的结果显示，上机后1h、12h和24h两组的血气分析值进行比较，HFOV组数值较优，氧合指数和吸氧浓度下降更快，有利于对肺组织的保护，并可避免高吸氧浓度和高血氧分压带来的氧中毒。

有报道显示HFOV治疗NRDS可提高治愈率、减少死亡率［5］，然而本组资料统计发现高频和常频通气的存活率无明显差异，究其原因可能是近年来NICU的监护抢救技术日臻成熟，同时PS的早期应用和肺保护性通气策略在临床得到重视。

对于HFOV的使用时机，目前国内外仍无统一的观点，有人主张在常频通气无效时使用，而越来越多的观点主张早期使用，并已证实是有效的［6］。本组资料显示治疗组(HFOV)的上机时间更短，差异有统计学意义，提示直接使用HFOV治疗NRDS可缩短气管插管时间，减少机械通气带来的损伤。

本研究结果显示治疗组(HFOV)无发生气胸，而对照组则有3例，差异有统计学意义，表明HFOV治疗NRDS气胸发生率较低，其机制可能是HFOV拥有较低的气道压和潮气量，并且肺复张后能保持恒定的容量，减少了肺组织的气压伤、容量伤和剪切伤，从而减少气漏的发生。同时对于已发生的气胸，HFOV可通过高频振动排出胸膜腔内的气体，促进气胸修复。

引人注意的一个统计结果是两组的肺出血、慢性肺病、颅内出血的比较，差异无统计学意义，提示两种机械通气方式都存在以上风险。其原因可能是使用机械通气和PS后肺顺应性好转，肺通气和换气得到改善，肺血管随之扩张，肺血管床压力下降，大量血液迅速进入肺组织使其充血水肿引起出血。胎龄和体重越低，肺血管发育越不成熟，肺出血的风险越大。肺出血损伤可增加慢性肺病的发生率。而肺血管床的大量开放使流经大脑的血液迅速减少，其引起的血压波动可导致颅内出血。尽管肺出血、慢性肺病、颅内出血的发生与新生儿尤其早产儿各器官发育不成熟、出生窒息等因素有关，但在机械通气时积极预防这些并发症仍然是非常必要的，措施包括使用PS后及时降低呼吸机参数、复查血气分析、早期适当限制液体的输入、减少头部的搬动等。

［1］ 陈超.肺表面物质在新生儿肺部疾病中的应用进展［J］.中国实用儿科杂志，2003，18(11):652.

［2］ Plavka R，Kopecky P，Sebron V，et al.Early versus delayed surfactant administration in extremely premature neonates with respiratory distress syndrome ventilated by high-frequency oscillatory ventilation［J］.Intensive Care Med，2002，28(10):1438～1490.

［3］ Tsuno K，Prato P，Kolobow T.Acute lung injury from mechanical ventilation of moderately high airway pressure［J］.ApplPhysiol，1990，69(26):956～957.

［4］ Pillow JJ，Slypd，Hantos Z.Monitoring of lung volume recruitment and derecruitment using oscillatory mechanics during high frequency oscillatory ventilation in the preterm lamb［J］.Pedia Crit Care Med，2004，5:172～180.

［5］ 肖志峰，孙斌，詹晓斌.高频振荡通气治疗新生儿肺透明膜病疗效观察［J］.实用儿科临床杂志，2001，16(5):178～180.

［6］ 周伟.高频振荡通气在新生儿的应用［J］.中华围产医学杂志，2006，9(2):135～137.