后循环脑梗死患者出血性转化的危险因素和预后相关性分析*

吴锦英，李欣明，龙健中，吕秋蓉，冯 兵，杨培全

(广西壮族自治区桂平市人民医院神经内科，广西 桂平 537200)

出血性转化(Hemorrhagic transformation，HT)是指起病时头部CT检查未发现脑出血，溶栓后在发病14d内经 CT或MRI证实梗死区内出血［1］。HT是溶栓治疗的严重并发症之一，尽早预测HT，对指导临床选择治疗方案及预后判断具有重要意义。

1 对象与方法

1.1 对象:本研究选择自2009年1月至2014年4月神经内科就诊的符合静脉溶栓条件的、发病4.5h内的超早期急性后循环脑梗死患者共150例，用尿激酶进行静脉溶栓治疗;根据是否有出血性转化分成出血性转化组(HT)和非出血性转化组(NHT)两组。

1.2 纳入及排除标准:①符合第四届全国脑血管病会议制定的脑梗死诊断标准［2］。②头颅CT或MRI排除脑出血，美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS)＜25分。③早期合并意识障碍的，溶栓的时间窗可放宽至12h。④排除有静脉溶栓禁忌症的病例。

1.3 研究方法:记录患者年龄、性别、高血压、糖尿病史、既往脑卒中病史、冠心病病史等危险因素，并于溶栓后24h、48h内、72h内复查头部CT证实是否合并HT，有病情变化者随时复查头颅CT。观察D-二聚体及FDP、血小板、血糖、血脂等的变化;溶栓开始后6h、12h、24h、48h开始后观察FDP及D-二聚体的变化。治疗前、治疗后2d、治疗后第7d、90d分别采用NIHSS评分、MRS指数评分评价患者神经功能缺损情况，观察后循环溶栓治疗的远期效果。

1.4 统计学处理:采用SPSS19.0统计软件进行数据分析。计量资料比较用t检验;计数资料用百分数表示，采用χ2检验。HT与各危险因素间的相关性检验采用Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况:HT组36例，男28例，女8例。年龄45～78岁，平均年龄 62.36±9.137岁。NHT 组 114 例，男90例，女24例。年龄29～87岁，平均年龄63.97±11.808岁。两组年龄、性别比构成比无统计学意义。150例急性后循环脑梗死患者中36例发生出血性转化，发生率为 24.0%。

2.2 两组脑梗死病例入院NIHSS评分、MRS评分及实验室检查结果比较:由表1可知，HT组NIHSS评分、纤维蛋白原降解物、D-二聚体高于NHT组，LDLC、胆固醇低于NHT组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 两组后循环梗死病人入院NIHSS评分BI评分实验室检查结果比较(?±s，n/%)

表1 两组后循环梗死病人入院NIHSS评分BI评分实验室检查结果比较(?±s，n/%)

HT组(n=36)NHT组(n=114) P值NIHSS 评分(溶栓前) 18.25±1.03 14.10±0.411 0.001 MRS 评分(溶栓前) 4.89±0.53 4.66±0.55 0.002 FDP 4.064±0.30 3.47±0.14 0.049 D-二聚体 2.90±0.22 2.31±0.22 0.049 TC 4.65±0.11 5.38±0.26 0.004 LDL-c 3.09±0.10 3.62±0.24 0.015 HDL-c 1.45±0.08 1.25±0.26 0.12血糖 11.03±0.55 10.41±0.55 0.548血小板 226.14±9.54 218.94±7.18 0.604

2.3 发生HT相关危险因素条件Logistic回归分析，见表2。根据脑梗死的影响因素，拟选取了NIHSS评分、血糖、TC、HDL-C、LDL-C、FDP、D-二聚体、血小板等指标作为影响因素。以是否出血转化(0NHT，1HT)为因变量，入选的影响因素为自变量，进入水准α=0.05，剔除水准β=0.10进行逐步回归分析。结果NIHSS评分、FDP、D-二聚体、TC、LDL-C等 5个影响因素进入回归方程，这5个因素对后循环梗死出血性转化具有预测作用。

表2 后循环梗死患者急性期发生HT相关危险因素条件Logistic回归分析

2.4 尿激酶溶栓前后纤维蛋白原降解产物及D-二聚体动态变化。见图1、图2。

图1 D二聚体水平动态变化

图2 FDP水平动态变化

由图1可见，与治疗前比较，尿激酶输注后两组患者血浆D-二聚体均有不同程度升高，6h达峰，HT组升高最显著，峰值为(5.45士 0.27)mg/l。24h后 HT组D-二聚体再次缓慢升高，且高于NHT组。其高水平或低值后再次出现升高，均预示出血风险。而尿激酶输注后12h两组患者FDP水平均下降，而HT组降低最显著，也预示出血风险。

2.5 预后分析，见表3。HT组及NHT组两者NIHSS评分及MRS评分在90d时有明显差异，有统计学意义，说明即使发生出血性转化，也不影响患者的远期预后。

表3 两组患者NIHSS评分与MRS评分比较?±s，n/%)

表3 两组患者NIHSS评分与MRS评分比较?±s，n/%)

评分 HT组(n=36例)NHT组(n=114例) P值NIHSS评分入院时 18.25±1.03 14.10±0.41 0.061 48h 17.05±0.59 10.10±0.16 0.08 7d 17.14±0.481 8.38±0.13 0.016 90d 4.36±0.11 2.00±0.82 0.003 MRS评分入院时 4.89±0.53 4.66±0.55 0.051 48h 3.73±0.609 3.66±0.561 0.990 7d 4.36±0.399 3.10±0.780 0.005 90d 2±0.183 1.04±0.376 0.006

3 讨 论

随着缺血半暗带理论的提出、超早期静脉溶栓治疗，缺血性脑卒中的疗效得到了很大的提高，但患者发生出血性转化的风险也增加。研究发现，本组150例后循环梗死患者，发生出血性转化的几率为24.0%，国内黄银辉等［3］入选171例急性脑梗死患者，HT发生率为 19.3%，Choi KH［4］等认为 HT 占急性卒中早期神经功能恶化(END)病因的 10%，一般 HT的发生率为3% ～43%。从本研究来看，溶栓前NIHSS评分越高，病情越重，HT的风险越大。FDP、D-二聚体水平HT组与NHT组相比明显升高，两组间有显著性差异，P＜0.05。LDL-C、胆固醇水平 HT组均低于 NHT组，以LDL-C改变显著。李晓岚［5］研究了160例出血性转化患者也证实了胆固醇水平可能是脑梗死后出血性转化的主要危险因素。国外研究也发现低LDL-C、胆固醇水平降低与HT有关［6］。血脂异常导致HT发生的机制可能在LDL-C水平降低使得颅内血管的中层平滑肌细胞膜的结构和功能改变，细胞膜通透性增加［7］。

D-二聚体是血浆交联纤维蛋白原被纤维蛋白溶酶降解的特异性标记物，现已公认是反映纤维蛋白溶解程度最重要的指标［8］。D-二聚体含量增高说明继发性纤溶亢进，反映体内存在高凝状态及纤溶亢进，在正常情况下体内凝血和纤溶系统保持动态平衡，在病理状态下，凝血与纤溶的动态平衡遭到破坏，代偿性纤溶亢进，从而纤维蛋白降解产物(FDP)增加，导致D-二聚体含量增加。急性缺血性脑血管病时，体内血液呈高凝状态，同时内源性纤溶系统也自发活化，甚至亢进，D-二聚体水平也相应升高，其水平增高反映了继发性纤溶活性的增强，出血风险增大。而本研究中看出，HT组FDP及D二聚体水平均较NHT组升高，P＜0.05，是HT患者的危险因素。监测溶栓后D二聚体水平变化，可以预测出血性转化的风险，D-二聚体处于高水平或溶栓后24h下降后的D二聚体又重新升高时，临床更要警惕，预示着出血风险。尿激酶应用后两组患者FDP水平均下降，约12h后降至最低点，但低值远低于NHT组，并维持在一个较低水平，过低的FDP导致凝血功能障碍，加之此时可能出现的缺血-再灌注损伤，增加出血风险。孟然、贾建平［9］等研究45例急性脑梗死患者发现患者血浆D-二聚体在HT组升高最显著，且出血高峰在溶栓后12h内。因此，尿激酶给药后的12～24h，要加倍注意出血倾向。

以往较多报道认为HT预后极差，但从本研究表3可以看出，HT组及NHT组两者NIHSS评分及MRS评分在90d时有明显差异(P＜0.05)，有统计学意义，说明即使发生出血性转化，也不影响患者的远期预后。其机制可能在于继发出血表明侧枝循环已建立，并发生再灌注，对缺血半暗带侧枝循环的改善起到明显的作用。Rha［10］等也发现，脑梗死后血管再通表示预后好转，可以减少死亡率。

［1］ 杨志勇，刘雪霏.缺血性脑卒中急性期发生出血性转化的相关危险因素分析［J］.中国现代医生，2009，47(1):26～28.

［2］ 中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29(6).379～380.

［3］ 黄银辉，李明媚，李振杰，等.急性缺血性脑卒中静脉溶栓后出血性转化危险因素分析［J］.中国神经精神疾病杂志，2013，39(10):581～586.

［4］ Choi KH，Park MS，Kim JT，et al.The serum ferritin level is an important predictor of hemorrhagic transformation in acute ischemic stroke［J］.Eur Neurol，2011，19(4):570～577.

［5］ 李晓岚.脑梗死后出血性转化的临床特征及危险因素分析［J］.临床和实验医学杂志，2014，13(1):45～48.

［6］ D’Amelio M，Terruso V，Famoso G，et al.Cholesterol levels and risk of hemorrhagic transformation after acute ischemic stroke［J］.Cerebrovasc Dis，2011，32(3):234～238.

［7］ Paciaroni M，Agnelli G，Corea F，et al.Early hemorrhagic transformation of brain infarction:rate，predictive factors and influence on clinical outcome:results of a prospective multicenter study［J］.Stroke，2008，39(8):2249～2256.

［8］ Lowe GD.How to search for the role and prevalence of defective fibrinolytic states as triggers of myocardial infarction［J］.Ital heart，2001，2(9):656～657.

［9］ 孟然，贾建平，周晋，等.急性脑梗死患者尿激酶静脉溶栓过程中血浆凝血酶原片断1十2和D-二聚体的动态变化及其临床意义［J］.中国脑血管病杂志，2006，3(2):52～56.

［10］ Rha JH，Saver JL.The impact of recanalization on ischemic stroke outcome:a meta analysis［J］.Stroke，2007，38(3):967.