肿瘤患者外周静脉置入中心静脉导管术后短期内非计划拔管现状及原因分析

尹琦静, 邓牡红, 王　艳, 邓　芬

(解放军总医院 肿瘤内二科, 北京, 100853)

肿瘤患者外周静脉置入中心静脉导管术后短期内非计划拔管现状及原因分析

尹琦静, 邓牡红, 王艳, 邓芬

(解放军总医院 肿瘤内二科, 北京, 100853)

摘要:目的分析肿瘤患者行外周静脉置入中心静脉导管术后发生短期内非计划拔管的现状和相关影响因素。方法收集2458例恶性肿瘤并接受PICC置管患者，筛选短期内发生非计划拔管的患者，分析患者一般资料、置管情况以及非计划拔管原因。结果成功随访2431例(98.90%，2431/2458)，短期内非计划拔管患者103例(4.24%, 103/2431), 其中首次插管患者、65岁以上患者以及肘正中静脉插管患者占比例分别为96.12%(99/103)、59.22%(61/103)、46.60%(48/103)。非计划拔管的发生率与年龄、置管血管以及是否首次行PICC置管相关(P<0.05或P<0.01)。患者主观意愿(61.17%, 63/103)为短期内非计划拔管主要原因，客观原因为导管脱出(10.67%, 11/103)、局部血栓(7.77%, 8/103)、穿刺点渗液/静脉炎(6.80%, 7/103)、及导管相关性感染(5.83%, 6/103)等。结论充分的医患沟通，积极的患者教育，加强院外PICC维护培训并建立良好的回访体系，对PICC进行全程有效维护，降低短期内非计划拔管发生率。

关键词:肿瘤; 外周静脉置入中心静脉导管; 非计划拔管; 患者教育

化疗在多种恶性肿瘤治疗中起到重要作用，但多数化疗药物反复应用易造成静脉损伤，导致后续的治疗困难[1]。经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)由于创伤小、便于维护，能够提供长期的静脉通路支持，已广泛应用于晚期肿瘤患者[2-3]。对于晚期肿瘤患者而言，常发生短期内发生非计划拔管事件，而目前对于该现状的原因缺乏报道。短期内非计划拔管指在短期内患者预定治疗尚未结束时，由于各种原因(包括意外过失)导致的导管不能再继续使用，必须提前将其拔除。本文回顾性分析了本院肿瘤中心行PICC置入晚期肿瘤患者短期内发生非计划拔管的原因，并提出相应处理措施。

1资料与方法

1.1　一般资料

通过中国人民解放军总医院随访登记数据库，收集2458例2013年1月—2014年12月在本院肿瘤中心确诊为恶性肿瘤并接受PICC置管患者资料，年龄、性别、置管次数等不限。筛选入组标准: ① 经病理学确诊为恶性肿瘤，肿瘤类型不限; ② 成功接受PICC置管并经胸部正位片证实; ③ 至少接受2周期化疗，并成功随访的患者; ④ 在PICC置管后0～6周发生非计划拔管。排除标准为: ① PICC置管后失访; ② 因病情需要或者患者要求拒绝进一步静脉药物治疗。所有患者均签署知情同意书。

1.2　方法

根据病例回访系统，计算短期内非计划拔管发生率，进行非计划拔管危险因素分析，并进行拔管原因、置管情况及脱管情况分析。置管情况包括置管血管、穿刺次数、置管肢体、是否惯用手；脱管情况包括拔管/脱管时间、原因等。非计划拔管发生率=非计划拔管人数/随访人数×100%。

1.3　统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0软件进行数据分析，率的比较采取卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1　非计划拔管的发生率及危险因素分析

本研究成功随访2431例(98.90%), 发生短期内非计划拔管患者共103例(4.24%)。其中首次插管患者、65岁以上患者以及肘正中静脉插管患者的非计划拔管所占比例分别为96.12%(99/103)、59.22%(61/103)、46.60%(48/103)。

非计划拔管的发生率与年龄、置管血管以及是否首次行PICC置管相关(P<0.05或P<0.01)，与性别、肿瘤类型、是否惯用手置管等因素无关。见表1。

表1　患者的一般特征及非计划拔管发生率[n(%)]

2.2　短期内非计划拔管原因分析

短期内非计划拔管者中位留管时间为3周。患者主观意愿为短期内非计划拔管主要原因，包括局部不适、维护过于繁琐以及影响日常活动和/或影响外观等。客观原因主要为导管脱出，易发生于老年人群(8例)和/或未规范护理的患者(9例)，其次为局部血栓、穿刺点渗液/静脉炎、及导管相关性感染等。见表2。

表2　短期内非计划拔管原因分析[n(%)]

3讨论

由于PICC具有置入方便、无需麻醉及可术中置入、并发症少等优点，可有效保护血管功能，已广泛应用于肿瘤患者化疗支持措施。PICC的维护及并发症是其临床应用的重要影响因素，短期内非预期拔管会导致PICC置管失败，不仅给患者带来损伤，也影响肿瘤治疗[4]。若不能按期维护，会导致多种并发症发生。本研究是第一个对行PICC置管肿瘤患者的大样本量回顾性研究，对短期内非计划的拔管事件进行分析，研究显示高龄(年龄大于65岁)、肘正中静脉以及首次置管是导致短期内非预期拔管的重要原因，而性别、肿瘤类型、是否惯用手置管等因素对短期内非预期拔管并无显著影响。

年龄是影响PICC应用的重要因素，本研究发现老年患者短期内非预期拔管率达到5.41%, 且发生在65岁以上非预期拔管所占比例达59.22%, 而且老年患者多数合并有多种疾病，机体治疗耐受较差，需要长期接受输液治疗，同时由于血管情况差、脆性大、穿刺困难，易发生液体渗漏、静脉炎，导致临床外周静脉输液较为困难。本研究随访发现，部分老年患者对于PICC的了解及依从性不足，置管后不了解相关注意事项，而且多数不能够按期进行PICC维护，同时由于不慎导致导管脱出的意外情况也较为多见(8例)，这与李萍研究结论相符[5-6]。由此可见，对于老年患者, PICC置管前教育十分重要，而且有必要对老年患者家属制定专门的护理培训，以协助患者进行PICC维护，从而降低短期内非预期拔管的发生率。

肘正中静脉是发生短期内非计划拔管的另一个重要因素。由于肘正中静脉入路PICC会影响到患者置管侧肢体的弯曲活动，患者活动时容易发生局部渗液和机械性静脉炎[7-8]，同时由于输液接头位置较低，影响外观，也是患者非计划拔管的原因。本院经肘正中静脉插管主要集中在2013年11月之前，之后本院多采取超声引导下的贵要静脉入路进行PICC置管。本研究发现，超生引导下的贵要静脉入路穿刺点渗液、机械性静脉炎以及导管滑脱发生率显著低于肘正中静脉通路，与丁东坤[9]研究一致。

首次行PICC置管的患者非计划拔管主要原因是对PICC缺乏了解。多次行PICC置管的患者由于配合较好、定期维护，相关置管的并发症发生率显著降低，提示临床置管前的患者教育十分重要。

本研究发现最主要的非计划拔管原因是主动意愿，占61.17%, 这与郑小冬等[10]的研究结论一致。多数肿瘤患者是初次治疗，而对后续长期、持续的治疗过程缺乏心理准备，置管后PICC导管维护的时间及经济成本较高，导致因主观意愿拔管的发生率较高。对于该类患者应进行教育，充分说明PICC的利弊，可避免该原因拔管发生，影响治疗。最主要的非计划拔管客观因素是导管脱出，主要发生于老年人及未能规范维护的患者身上，其次是血栓形成、导管相关性感染以及置管后机械性静脉炎等[11-12]。血栓形成一方面是因为为肿瘤本身是高危因素，另一方面PICC长期存在血管易产生血栓[13]。在本院PICC置管后给予常规抗凝，可降低局部血栓形成发生率，已发生血栓的患者经积极抗凝治疗后血栓减退。因此PICC置管后的血栓形成可合理预防和治疗。导管相关性感染是由于肿瘤患者长期接受抗肿瘤等治疗导致免疫功能受损，容易导致感染，这可在出院指导中进行详细的患者教育及维护说明，有效降低导管相关性感染发生率[14-15]。

综上所述，充分的医患沟通，积极的患者教育，加强院外PICC维护培训并建立良好的回访体系，才能有效地对PICC进行全程维护，降低短期内非计划拔管发生率。

参考文献

[2]Kabsy Y, Baudin G, Vinti H, et al. Peripherally inserted central catheters (PICC) in onco-hematology. PICC line in onco-hematology[J]. Bull Cancer, 2010, 97(9): 1067.

[3]许水莲. PICC在肿瘤化疗患者中的应用及护理[J]. 中国实用护理杂志, 2011, 27(23): 43.

[4]朴立新. PICC在肿瘤护理中的临床应用分析[J]. 中国医药指南, 2014; 12(26): 343.

[5]李萍. 老年患者PICC非正常拔管原因分析及护理对策[J]. 中国实用医药, 2014, 9(30): 233.

[6]李钰, 刘小明, 王利英, 等. 高龄患者PICC术后非计划拔管原因分析[J]. 西南国防医药, 2014, 24(12): 1372.

[7]Roberto P, Madeira F, Oliveira E, et al. Central venous line placement is not compromised by the choice between different insertion sites. Study performed in cardiovascular surgery patients[J]. Rev Port Cir Cardiotorac Vasc, 2013, 20(1): 13.

[8]李阳, 乙苏北, 王岩, 等. PICC导管异位相关因素及处理的研究进展[J]. 北京医学, 2012, 34(11): 1005.

[9]丁东坤. 三种PICC置管途径并发症的比较分析[J]. 护理学杂志, 2011, 26(6): 44.

[10]郑小冬, 柳琼, 于轶群. 肿瘤化疗病人PICC导管非计划性拔管原因与护理对策[J]. 温州医学院学报, 2010, 40(1): 89.

[11]李琳, 刘晓丹, 任静, 等. 经外周静脉置入中心静脉导管异位相关因素的Meta分析[J].中国实用护理杂志, 2014, 30(30): 14.

[12]Chopra V, Anand S, Krein S L, et al. Bloodstream infection, venous thrombosis, and peripherally inserted central catheters: reappraising the evidence[J]. Am J Med, 2012, 125(8): 733.

[13]Zochios V, Umar I, Simpson N, et al. Peripherally inserted central catheter (PICC)-related thrombosis in critically ill patients[J]. J Vasc Access, 2014, 15(5): 329.

[14]刘远玲, 张秋蓉. 持续改进护理在预防恶性肿瘤患者化疗期间外周置入中心静脉导管感染的效果观察[J]. 中华实验和临床感染病杂志, 2014, 8(4): 74.

[15]谭蕾, 张秋娥, 曹文辉, 等. 健康教育对降低PICC置管后并发症的临床研究[J]. 国际医药卫生导报, 2014. 20(19): 3013.

Present situation and reasons of short-term unplanned extubation after peripherally inserted central venous catheters surgery in cancer patients

YIN Qijing, DENG Muhong, WANG Yan, DENG Fen

(SecondDepartmentofOncology,GeneralHospitalofPeople'sLiberationArmy,Beijing, 100853)

ABSTRACT:ObjectiveTo analyze the present situation and reasons of short-term unplanned extubation after peripherally inserted central venous catheters (PICC) surgery in cancer patients. MethodsA total of 2 458 cancer patients underwent PICC surgery were collected, and patients experienced short-term unplanned extubation were screened out to analyze the general information, catheter situation and reasons of unplanned extubation. ResultsTotally 2 431 cases (98.90%, 2431/2458) were successfully followed-up and 103 patients (4.24%, 103/2431) experienced short-term unplanned extubation. Among them, the proportion of patients received primary PICC, patients over 65 years old and patients with catheter located in median cubital vein were 96.12% (99/103), 59.22% (61/103) and 46.60% (48/103) respectively. The incidence of unplanned extubation were related to age, vascular choose and whether the primary PICC. Subjective will (61.17%, 63/103) of patients was the main reason for short-term unplanned extubation and the objective reasons were catheter prolapse (10.67%, 11/103), local thrombosis (7.77%, 8/103) and puncture site exudation/phlebitis(6.80%, 7/103), catheter-related infections (5.83%, 6/103) and so on. ConclusionEffective maintenance during the entire process after PICC such as adequate doctor-patient communication, positive patient education, strengthening outside hospital PICC maintenance training as well as establishment of good follow up system can reduce the incidence rate of short-term unplanned extubation.

KEYWORDS:cancer; peripherally inserted central venous catheters; unplanned extubation; patient education

基金项目:中国高校医学期刊临床专项资金(11521428)

收稿日期:2015-01-13

中图分类号:R 473.73

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)14-039-04

DOI:10.7619/jcmp.201514013